PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低維持性血液透析患者非計劃再入院發(fā)生率中的作用

王雯瑾，陳文慧，馮敬芳

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 襄陽 441100）

慢 性 腎 臟 病（chronic kidney disease，CKD） 是全球性的公共衛(wèi)生問題及負(fù)擔(dān)。CKD 若持續(xù)進(jìn)展，可發(fā)生終末期腎臟疾病（the end-stage renal disease，ESRD），導(dǎo)致患者需要接受維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）。血液透析的成本較高，各國用于MHD 的費用逐年增加，給國家及患者均造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非計劃再入院是指患者在出院后的一段時間內(nèi)（如30 d、60 d、90 d 等）發(fā)生的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)計劃之外的再入院。非計劃再入院會給患者及其家屬帶來巨大的負(fù)擔(dān)，同時也會使世界各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生大量的醫(yī)療費用[1-2]，造成醫(yī)療資源的浪費。PDCA 循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954 年提出的一科學(xué)化的管理方法，分為計劃（Plan，P）、執(zhí)行或?qū)嵤―o，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）4 個階段，形成一個持續(xù)向上、永不停止的循環(huán)過程，在不斷循環(huán)往復(fù)中使工作質(zhì)量得到提高。目前，PDCA 循環(huán)已被廣泛用于醫(yī)院的質(zhì)量管理工作中。本研究旨在采用PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，針對MHD 患者非計劃再入院的危險因素進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)，使其非計劃再入院發(fā)生率得到有效控制，從而節(jié)約國家醫(yī)保資源及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至7 月在我院住院行MHD（時間超過6 個月）的ESRD 患者182 例，其中有男102 例，女80 例；透析齡為6 ～144 個月，平均（20.3±4.8）個月；年齡為24 ～85 歲，平均（68.3±11.4）歲；原發(fā)?。郝阅I炎42 例，糖尿病腎病61 例，高血壓腎損害54 例，梗阻性腎病9 例，狼瘡性腎炎8 例，多囊腎6 例，痛風(fēng)性腎病2 例。另選取2019 年5 月至7 月在我院住院行MHD（時間超過6 個月）的ESRD 患者182 例，其中有男100 例，女82 例；透析齡為7 ～140 個月，平均（20.8±4.3）個月；年齡為27 ～82 歲，平均（67.7±10.9）歲；原發(fā)?。郝阅I炎40 例，糖尿病腎病60 例，高血壓腎損害55 例，梗阻性腎病10 例，狼瘡性腎炎9 例，多囊腎5 例，痛風(fēng)性腎病3 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院患者在其出院后的30 d 內(nèi)改變了透析模式（例如從血液透析轉(zhuǎn)為腹膜透析）；接受腎臟移植術(shù)或不再行MHD ；原發(fā)病為骨髓瘤或合并惡性腫瘤；部分計劃再入院者。

1.2 方法

橫斷面調(diào)查了解2018 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率及危險因素，采用自身對照的方法，觀察經(jīng)PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，2019 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率。PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法：將患者分組管理，由血透中心醫(yī)生、主管護(hù)士以及營養(yǎng)師組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，按照計劃（P）、執(zhí)行或?qū)嵤―）、檢查（C）、處理（A）4 個階段，分別為患者提供個體化的診療措施。首先，針對2018 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內(nèi)非計劃再入院危險因素進(jìn)行分析，明確改進(jìn)空間，之后運用PDCA 方法，針對患者非計劃再入院的高危因素進(jìn)行監(jiān)測及預(yù)防，在實踐中不斷調(diào)整干預(yù)方案，具體為：1）P（計劃）：以降低MHD 患者30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率為目標(biāo)，分析導(dǎo)致MHD 患者30 d 內(nèi)非計劃再入院的危險因素，制定出針對性的預(yù)防計劃、具體實施步驟、人員安排及職責(zé)分工。2）D（執(zhí)行或?qū)嵤杭訌?qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，針對導(dǎo)致MHD 患者30 d 內(nèi)非計劃再入院的危險因素如心力衰竭、感染、營養(yǎng)不良、帶管生存狀態(tài)等制定個體化的干預(yù)措施及診療方案。加強(qiáng)醫(yī)患溝通及醫(yī)護(hù)溝通，同時對患者家屬進(jìn)行健康宣教，使其協(xié)助管理患者的日常生活飲食，糾正患者不良的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣。尤其是針對依從性差的患者，需要反復(fù)多次進(jìn)行健康教育。針對長期帶管生存的患者，應(yīng)加強(qiáng)對其進(jìn)行衛(wèi)生宣教，定期維護(hù)管路，并及早對其進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)，以動靜脈內(nèi)瘺替代置管透析。針對營養(yǎng)不良的患者，由營養(yǎng)師制定合理的飲食方案，鼓勵患者加強(qiáng)營養(yǎng)。定期對患者的相關(guān)臨床生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，對不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行及時干預(yù)。C（檢查）：在進(jìn)行上述質(zhì)量改進(jìn)后，每3 個月對該季度30 d 內(nèi)非計劃再入院患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解是否達(dá)到目標(biāo)范圍，并進(jìn)一步改進(jìn)方案。D（處理）：血透中心全體醫(yī)護(hù)人員對MHD 患者30 d 內(nèi)非計劃再入院的發(fā)生情況足夠重視，定期進(jìn)行總結(jié)，不斷改進(jìn)處理措施，制定新的目標(biāo)，并進(jìn)入下一周期的PDCA 循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以% 表示，采用χ2 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

橫斷面調(diào)查了解我院2018 年5 月至7 月期間MHD患者30 d 內(nèi)非計劃再入院的發(fā)生率及危險因素，結(jié)果顯示，我院MHD 患者30 d 內(nèi)非計劃再入院的發(fā)生率為17.03%（31/182），導(dǎo)致MHD 患者非計劃再入院的前三位因素分別為感染性疾?。ㄕ急?8.71%）、消化系統(tǒng)疾?。ㄕ急?9.03%）和急性心血管疾?。ㄕ急?2.58%）。經(jīng)PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，我院MHD 患者的30 d內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率較改進(jìn)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后MHD 患者30 d 內(nèi)非計劃再入院率的比較

3 討論

ESRD 是一種與多種合并癥有關(guān)的復(fù)雜疾病，為各種慢性腎臟疾病的終末階段。ESRD 患者有重大的疾病負(fù)擔(dān)以及高死亡率及再入院率，國內(nèi)外醫(yī)療保險體系均為之承擔(dān)了巨額費用。據(jù)統(tǒng)計，在美國接受血液透析的40 多萬例ESRD 患者其住院治療頻繁，其醫(yī)療保險住院治療支出占所有醫(yī)療保險透析支出的40%[3]。2016 年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心為ESRD 患者花費了280 億美元，其中約1/3 的支出用于ESRD 患者的住院治療[4]。與普通醫(yī)療保險人群相比，美國血液透析患者的住院率和30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率過高。據(jù)統(tǒng)計，美國2012 年血液透析患者的30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率高達(dá)35%，幾乎是非透析醫(yī)療保險受益人的兩倍[5]。有研究顯示，ESRD 是30 d 內(nèi)非計劃再入院的相關(guān)預(yù)測因素（危險比：1.42，95% 置信區(qū)間：1.41 ～1.43）[6]。非計劃再入院不僅給患者及其家屬帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和情感負(fù)擔(dān)，更是造成衛(wèi)生資源浪費的重要原因。目前，包括丹麥、英國、德國和美國在內(nèi)的多個國家均已部署了減少非計劃再入院的醫(yī)療保健政策[7]。我國于2011 年出臺的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中共包括7 類指標(biāo)，其中重返類指標(biāo)被列為其中的一類[8]。國外的研究者應(yīng)用各種數(shù)據(jù)源，已經(jīng)確定了血液透析人群的一系列再入院危險因素，其中與患者相關(guān)的因素包括合并癥（如心力衰竭、心肌梗死和抑郁癥）、生化指標(biāo)（如貧血和低白蛋白血癥）及與透析相關(guān)的因素（如帶有導(dǎo)管的血管通路）等，這些因素均與患者的再入院率增高有關(guān)[9-12]。Plantinga 等[13]研究顯示，近一半（44%）美國透析患者的再入院與肺水腫有關(guān)，提示透析中充血性心力衰竭和液體超載的關(guān)系不容忽視。Flythe等[14]進(jìn)行的一項前瞻性研究顯示，社會支持差和抑郁癥狀與透析患者住院的風(fēng)險較高有關(guān)。國內(nèi)亦有多項針對MHD 患者再入院危險因素的研究。宋瓊等[15]研究顯示，MHD 患者的6 個月內(nèi)再入院率高達(dá)50.6%，再入院主要原因包括心血管并發(fā)癥及感染；再入院的危險因素包括血管通路、氨基末端腦鈉肽、超敏C 反應(yīng)蛋白和出院時血紅蛋白水平，影響因素較多。徐文峰等[16]研究顯示，在MHD 患者再入院原因中居前3 位的分別為各類感染、心血管并發(fā)癥、血壓控制差，而高齡、低Kt/v（指一定透析時間內(nèi)透析器對尿素的清除量與體積的比值）、貧血、低蛋白血癥是MHD 患者再入院的危險因素。陳璐等[17]研究顯示，膿毒血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、抑郁癥、住院時長≥21 d、急門診入院以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險均是影響MHD 患者非計劃再入院率的風(fēng)險因素。已有的研究表明，大多數(shù)非計劃再入院是可以通過醫(yī)療干預(yù)得以緩和甚至避免的[18-19]，最常見的干預(yù)方法是病人教育、出入院計劃、電話隨訪、以患者為中心的出院指導(dǎo)等。PDCA 循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954 年提出的一科學(xué)化的管理方法，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的質(zhì)量管理工作中。

本研究在基于以上研究背景的前提下，以本單位透析中心的MHD 患者為研究對象，針對導(dǎo)致本單位透析中心MHD 患者30 d 內(nèi)非計劃再入院的危險因素進(jìn)行客觀及個體化分析，并采用PDCA 循環(huán)方式對患者進(jìn)行全方位的宣教及診治，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，有效降低了MHD 患者的30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。