不同分型糖尿病合并DGP的臨床特征分析

鄭立艷，謝建軍，李 琳

（1. 河北省三河燕郊福合第一醫(yī)院內(nèi)科，河北 三河 065201 ；2. 火箭軍特色醫(yī)學中心內(nèi)分泌科，北京 100086）

糖尿病性胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病自主神經(jīng)病變之一，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、餐后飽腹感、腹脹、上腹部不適及疼痛等。流行病學顯示，27%～58%的1 型糖尿?。═1DM）患者和20%～40%的2 型糖尿病（T2DM）患者會發(fā)生胃輕癱，T1DM 患者病程10 年后胃輕癱的發(fā)生率可增加5 倍（5.2% vs 1.0%）[1]。T1DM 患者胃輕癱的發(fā)生與糖化血紅蛋白（GHb）水平升高及糖尿病微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變）增多有關(guān)，而T2DM 合并胃輕癱的發(fā)生則與患者超重及肥胖有關(guān)[2]。目前，DGP 臨床癥狀的嚴重程度與糖尿病分型及病程發(fā)展之間有無關(guān)系尚不清楚。本研究旨在分析T1DM 和T2DM 合并DGP 的臨床特征及嚴重程度，為不同分型糖尿病合并DGP 的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究是一項回顧性病例對照研究，對2008 年1月至2019 年7 月期間到本醫(yī)學中心治療的糖尿病患者的連續(xù)數(shù)據(jù)庫資料進行分析。糖尿病的診斷基于1999 年世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于糖尿病的診斷標準[3]。共納入T1DM 患者11 例和T2DM 患者34 例，均合并有DGP。胃輕癱診斷標準：持續(xù)時間在12 周及以上出現(xiàn)胃輕癱的相關(guān)癥狀，超聲掃描顯示胃內(nèi)容物2 h 內(nèi)滯留＞60%，4 h內(nèi)滯留＞10%?；颊咴谌虢M前的一年內(nèi)經(jīng)檢查無器質(zhì)性胃腸疾病，并排除胃腸潰瘍、惡性腫瘤、機械性腸梗阻、活動性炎癥性腸病、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、其他代謝性疾病或有胃腸手術(shù)史的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)和實驗室測量 收集參與者的基線人口學和體格檢查參數(shù)，包括年齡、性別、身高、體重、糖尿病病程、吸煙史?；A(chǔ)疾病包括高血壓、心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。實驗室檢測項目包括空腹血糖、GHb、血漿膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、尿白蛋白等，計算尿白蛋白-肌酐比值（ACR）。通過內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）計算估計腎小球濾過率（eGFR）。

1.2.2 胃輕癱的嚴重程度判斷 由2 名指定的研究人員評定患者胃輕癱的嚴重程度。以胃輕癱基本癥狀指數(shù)（Gastroparesis Cardinal Symptom Index，GCSI）評分評估患者胃輕癱的嚴重程度[4]。GCSI 由三個分量表組成：餐后飽腹感/ 早期飽腹感量表、惡心/ 嘔吐量表、腹脹量表。臨床醫(yī)生評估的癥狀嚴重程度與GCSI 總分之間存在顯著相關(guān)性，臨床醫(yī)生評估癥狀嚴重程度越高的患者，GCSI 報告的胃輕癱嚴重程度越高。胃輕癱根據(jù)胃內(nèi)容物滯留的嚴重程度分為輕度（11% ～20%）、中度（21%～35%）和重度（＞35%）胃排空延遲。

1.3 觀察指標

比較T1DM、T2DM 合并DGP 患者的臨床特點、癥狀表現(xiàn)及病情的嚴重程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0（IBM）統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布者以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗（U 檢驗）。計數(shù)資料以率表示，采用卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 T1DM、T2DM 合并DGP 患者臨床特征的比較

在45 例DGP 患者中，有T1DM 合并DGP 患者11 例，T2DM 合并DGP 患者34 例。與T1DM 合并DGP 患者相比，T2DM 合并DGP 患者的年齡更大，糖尿病病程更長，體質(zhì)指數(shù)和低密度脂蛋白膽固醇水平均更高，GHb 水平更低，其中合并心血管疾病患者的占比更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T1DM、T2DM 合并DGP 患者的性別、吸煙史、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖水平、ACR、eGFR 及其中合并高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 T1DM、T2DM 合并DGP 患者臨床特征的比較

2.2 T1DM、T2DM 合并DGP 患者的癥狀表現(xiàn)及病情嚴重程度的比較

T1DM、T2DM 合并DGP 患者最多見的癥狀為惡心、嘔吐和餐后早飽，其中T2DM 合并DGP 患者腹脹的發(fā)生率為88.2%，明顯高于T1DM 合并DGP 患者的26.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。T1DM、T2DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空均明顯延遲，且T1DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空延遲更為明顯。與T2DM 合并DGP 患者相比，T1DM合并DGP 患者中重度胃輕癱患者的占比更高（45.45%vs 23.53%），輕度胃輕癱患者的占比更低（27.27%vs 47.06%）。T1DM 組 合 并DGP 患 者 的GCSI 評 分 為（1.56±0.31）分，T2DM 合并DGP 患者的GCSI 評分為（1.39±0.32），二者相比無明顯差異（P=0.130）。

3 討論

胃輕癱是指胃或十二指腸在無明顯結(jié)構(gòu)異常的情況下，攝入食物排空延遲的狀態(tài)。糖尿病是引起胃輕癱的常見原因。近年來胃輕癱的患病率隨著糖尿病患病人數(shù)的增加而增高。DGP 屬于糖尿病自主神經(jīng)病變，糖尿病患者發(fā)生胃輕癱時其死亡的風險可增大，且通常與心血管事件密切相關(guān)[5]。DGP 的臨床特征與糖尿病不同分型有關(guān)，在臨床工作中受到廣泛關(guān)注。本研究中，與T1DM 合并DGP 患者相比，T2DM 合并DGP 患者的年齡更大，糖尿病病程更長，體質(zhì)指數(shù)和低密度脂蛋白膽固醇水平均更高，GHb 水平更低，其中合并心血管疾病患者的占比更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與T1DM 和T2DM 常見的臨床特征相符合。在胃輕癱的癥狀方面，T1DM、T2DM 合并DGP 患者的大部分臨床癥狀相似，均表現(xiàn)為惡心、嘔吐、飽腹癥、腹脹、上腹部不適及疼痛等。但不同類型糖尿病也有各自的特點，例如，T2DM 合并DGP 患者餐后出現(xiàn)腹脹更明顯，其超重或肥胖的比例較T1DM 合并DGP 患者更高，而T1DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空延遲更為明顯，且其多為重度胃輕癱患者。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者長期存在糖代謝異?？蓪ξ副诩毎a(chǎn)生不可逆性損害。在全胃活檢的超微結(jié)構(gòu)研究中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在小腸神經(jīng)元丟失、Cajal 間質(zhì)細胞耗竭、肌間質(zhì)免疫細胞浸潤等情況，但T1DM 患者與T2DM 患者無明顯差異[6]。T1DM 患者胃排空功能異常與胃底平滑肌調(diào)節(jié)不良、對胃擴張的敏感性升高、胃平滑肌舒縮節(jié)律紊亂和幽門括約肌功能障礙等因素有關(guān)[7]。研究顯示，長期血糖控制不良并不影響DGP患者的胃腸道癥狀。但糖尿病患者尤其是T1DM 患者強化血糖控制對于改善微血管病變非常重要。不能忽視胃腸外的其他致病因素可能影響胃輕癱癥狀的嚴重程度。強化胰島素治療的研究將進一步明確改善血糖是否對胃輕癱有額外的臨床獲益。糖尿病周圍神經(jīng)病變在T1DM 患者中多于T2DM 患者，但神經(jīng)病變與GCSI評分之間無顯著的相關(guān)性，提示糖尿病周圍神經(jīng)病變與內(nèi)臟自主神經(jīng)病變可能無相似的病理生理損傷[8]。

總之，T1DM 患者胃輕癱的常見癥狀與T2DM 患者相似，但T1DM 患者胃排空延遲更明顯，重度胃輕癱患者更多。這些特征對于指導治療具有一定的臨床意義。但不同糖尿病分型相應的病理生理學特征與胃輕癱的關(guān)系需通過進一步的研究來明確。