不同分型糖尿病合并DGP的臨床特征分析

鄭立艷，謝建軍，李 琳

（1. 河北省三河燕郊福合第一醫(yī)院內(nèi)科，河北 三河 065201 ；2. 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100086）

糖尿病性胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病自主神經(jīng)病變之一，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、餐后飽腹感、腹脹、上腹部不適及疼痛等。流行病學(xué)顯示，27%～58%的1 型糖尿?。═1DM）患者和20%～40%的2 型糖尿病（T2DM）患者會發(fā)生胃輕癱，T1DM 患者病程10 年后胃輕癱的發(fā)生率可增加5 倍（5.2% vs 1.0%）[1]。T1DM 患者胃輕癱的發(fā)生與糖化血紅蛋白（GHb）水平升高及糖尿病微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變）增多有關(guān)，而T2DM 合并胃輕癱的發(fā)生則與患者超重及肥胖有關(guān)[2]。目前，DGP 臨床癥狀的嚴(yán)重程度與糖尿病分型及病程發(fā)展之間有無關(guān)系尚不清楚。本研究旨在分析T1DM 和T2DM 合并DGP 的臨床特征及嚴(yán)重程度，為不同分型糖尿病合并DGP 的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究是一項(xiàng)回顧性病例對照研究，對2008 年1月至2019 年7 月期間到本醫(yī)學(xué)中心治療的糖尿病患者的連續(xù)數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行分析。糖尿病的診斷基于1999 年世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。共納入T1DM 患者11 例和T2DM 患者34 例，均合并有DGP。胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)時間在12 周及以上出現(xiàn)胃輕癱的相關(guān)癥狀，超聲掃描顯示胃內(nèi)容物2 h 內(nèi)滯留＞60%，4 h內(nèi)滯留＞10%。患者在入組前的一年內(nèi)經(jīng)檢查無器質(zhì)性胃腸疾病，并排除胃腸潰瘍、惡性腫瘤、機(jī)械性腸梗阻、活動性炎癥性腸病、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、其他代謝性疾病或有胃腸手術(shù)史的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室測量 收集參與者的基線人口學(xué)和體格檢查參數(shù)，包括年齡、性別、身高、體重、糖尿病病程、吸煙史?；A(chǔ)疾病包括高血壓、心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目包括空腹血糖、GHb、血漿膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、尿白蛋白等，計算尿白蛋白-肌酐比值（ACR）。通過內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）計算估計腎小球?yàn)V過率（eGFR）。

1.2.2 胃輕癱的嚴(yán)重程度判斷 由2 名指定的研究人員評定患者胃輕癱的嚴(yán)重程度。以胃輕癱基本癥狀指數(shù)（Gastroparesis Cardinal Symptom Index，GCSI）評分評估患者胃輕癱的嚴(yán)重程度[4]。GCSI 由三個分量表組成：餐后飽腹感/ 早期飽腹感量表、惡心/ 嘔吐量表、腹脹量表。臨床醫(yī)生評估的癥狀嚴(yán)重程度與GCSI 總分之間存在顯著相關(guān)性，臨床醫(yī)生評估癥狀嚴(yán)重程度越高的患者，GCSI 報告的胃輕癱嚴(yán)重程度越高。胃輕癱根據(jù)胃內(nèi)容物滯留的嚴(yán)重程度分為輕度（11% ～20%）、中度（21%～35%）和重度（＞35%）胃排空延遲。

1.3 觀察指標(biāo)

比較T1DM、T2DM 合并DGP 患者的臨床特點(diǎn)、癥狀表現(xiàn)及病情的嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0（IBM）統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布者以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（U 檢驗(yàn)）。計數(shù)資料以率表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T1DM、T2DM 合并DGP 患者臨床特征的比較

在45 例DGP 患者中，有T1DM 合并DGP 患者11 例，T2DM 合并DGP 患者34 例。與T1DM 合并DGP 患者相比，T2DM 合并DGP 患者的年齡更大，糖尿病病程更長，體質(zhì)指數(shù)和低密度脂蛋白膽固醇水平均更高，GHb 水平更低，其中合并心血管疾病患者的占比更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T1DM、T2DM 合并DGP 患者的性別、吸煙史、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖水平、ACR、eGFR 及其中合并高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 T1DM、T2DM 合并DGP 患者臨床特征的比較

2.2 T1DM、T2DM 合并DGP 患者的癥狀表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度的比較

T1DM、T2DM 合并DGP 患者最多見的癥狀為惡心、嘔吐和餐后早飽，其中T2DM 合并DGP 患者腹脹的發(fā)生率為88.2%，明顯高于T1DM 合并DGP 患者的26.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。T1DM、T2DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空均明顯延遲，且T1DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空延遲更為明顯。與T2DM 合并DGP 患者相比，T1DM合并DGP 患者中重度胃輕癱患者的占比更高（45.45%vs 23.53%），輕度胃輕癱患者的占比更低（27.27%vs 47.06%）。T1DM 組 合 并DGP 患 者 的GCSI 評 分 為（1.56±0.31）分，T2DM 合并DGP 患者的GCSI 評分為（1.39±0.32），二者相比無明顯差異（P=0.130）。

3 討論

胃輕癱是指胃或十二指腸在無明顯結(jié)構(gòu)異常的情況下，攝入食物排空延遲的狀態(tài)。糖尿病是引起胃輕癱的常見原因。近年來胃輕癱的患病率隨著糖尿病患病人數(shù)的增加而增高。DGP 屬于糖尿病自主神經(jīng)病變，糖尿病患者發(fā)生胃輕癱時其死亡的風(fēng)險可增大，且通常與心血管事件密切相關(guān)[5]。DGP 的臨床特征與糖尿病不同分型有關(guān)，在臨床工作中受到廣泛關(guān)注。本研究中，與T1DM 合并DGP 患者相比，T2DM 合并DGP 患者的年齡更大，糖尿病病程更長，體質(zhì)指數(shù)和低密度脂蛋白膽固醇水平均更高，GHb 水平更低，其中合并心血管疾病患者的占比更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與T1DM 和T2DM 常見的臨床特征相符合。在胃輕癱的癥狀方面，T1DM、T2DM 合并DGP 患者的大部分臨床癥狀相似，均表現(xiàn)為惡心、嘔吐、飽腹癥、腹脹、上腹部不適及疼痛等。但不同類型糖尿病也有各自的特點(diǎn)，例如，T2DM 合并DGP 患者餐后出現(xiàn)腹脹更明顯，其超重或肥胖的比例較T1DM 合并DGP 患者更高，而T1DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空延遲更為明顯，且其多為重度胃輕癱患者。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者長期存在糖代謝異常可對胃壁細(xì)胞產(chǎn)生不可逆性損害。在全胃活檢的超微結(jié)構(gòu)研究中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在小腸神經(jīng)元丟失、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞耗竭、肌間質(zhì)免疫細(xì)胞浸潤等情況，但T1DM 患者與T2DM 患者無明顯差異[6]。T1DM 患者胃排空功能異常與胃底平滑肌調(diào)節(jié)不良、對胃擴(kuò)張的敏感性升高、胃平滑肌舒縮節(jié)律紊亂和幽門括約肌功能障礙等因素有關(guān)[7]。研究顯示，長期血糖控制不良并不影響DGP患者的胃腸道癥狀。但糖尿病患者尤其是T1DM 患者強(qiáng)化血糖控制對于改善微血管病變非常重要。不能忽視胃腸外的其他致病因素可能影響胃輕癱癥狀的嚴(yán)重程度。強(qiáng)化胰島素治療的研究將進(jìn)一步明確改善血糖是否對胃輕癱有額外的臨床獲益。糖尿病周圍神經(jīng)病變在T1DM 患者中多于T2DM 患者，但神經(jīng)病變與GCSI評分之間無顯著的相關(guān)性，提示糖尿病周圍神經(jīng)病變與內(nèi)臟自主神經(jīng)病變可能無相似的病理生理損傷[8]。

總之，T1DM 患者胃輕癱的常見癥狀與T2DM 患者相似，但T1DM 患者胃排空延遲更明顯，重度胃輕癱患者更多。這些特征對于指導(dǎo)治療具有一定的臨床意義。但不同糖尿病分型相應(yīng)的病理生理學(xué)特征與胃輕癱的關(guān)系需通過進(jìn)一步的研究來明確。