鄭立艷,謝建軍,李 琳
(1. 河北省三河燕郊福合第一醫(yī)院內(nèi)科,河北 三河 065201 ;2. 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科,北京 100086)
糖尿病性胃輕癱(diabetic gastroparesis,DGP)是糖尿病自主神經(jīng)病變之一,臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、餐后飽腹感、腹脹、上腹部不適及疼痛等。流行病學(xué)顯示,27%~58%的1 型糖尿?。═1DM)患者和20%~40%的2 型糖尿病(T2DM)患者會(huì)發(fā)生胃輕癱,T1DM 患者病程10 年后胃輕癱的發(fā)生率可增加5 倍(5.2% vs 1.0%)[1]。T1DM 患者胃輕癱的發(fā)生與糖化血紅蛋白(GHb)水平升高及糖尿病微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變)增多有關(guān),而T2DM 合并胃輕癱的發(fā)生則與患者超重及肥胖有關(guān)[2]。目前,DGP 臨床癥狀的嚴(yán)重程度與糖尿病分型及病程發(fā)展之間有無(wú)關(guān)系尚不清楚。本研究旨在分析T1DM 和T2DM 合并DGP 的臨床特征及嚴(yán)重程度,為不同分型糖尿病合并DGP 的臨床治療提供參考依據(jù)。
本研究是一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究,對(duì)2008 年1月至2019 年7 月期間到本醫(yī)學(xué)中心治療的糖尿病患者的連續(xù)數(shù)據(jù)庫(kù)資料進(jìn)行分析。糖尿病的診斷基于1999 年世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。共納入T1DM 患者11 例和T2DM 患者34 例,均合并有DGP。胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)時(shí)間在12 周及以上出現(xiàn)胃輕癱的相關(guān)癥狀,超聲掃描顯示胃內(nèi)容物2 h 內(nèi)滯留>60%,4 h內(nèi)滯留>10%?;颊咴谌虢M前的一年內(nèi)經(jīng)檢查無(wú)器質(zhì)性胃腸疾病,并排除胃腸潰瘍、惡性腫瘤、機(jī)械性腸梗阻、活動(dòng)性炎癥性腸病、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、其他代謝性疾病或有胃腸手術(shù)史的患者。
1.2.1 臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室測(cè)量 收集參與者的基線(xiàn)人口學(xué)和體格檢查參數(shù),包括年齡、性別、身高、體重、糖尿病病程、吸煙史?;A(chǔ)疾病包括高血壓、心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目包括空腹血糖、GHb、血漿膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、尿白蛋白等,計(jì)算尿白蛋白-肌酐比值(ACR)。通過(guò)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。
1.2.2 胃輕癱的嚴(yán)重程度判斷 由2 名指定的研究人員評(píng)定患者胃輕癱的嚴(yán)重程度。以胃輕癱基本癥狀指數(shù)(Gastroparesis Cardinal Symptom Index,GCSI)評(píng)分評(píng)估患者胃輕癱的嚴(yán)重程度[4]。GCSI 由三個(gè)分量表組成:餐后飽腹感/ 早期飽腹感量表、惡心/ 嘔吐量表、腹脹量表。臨床醫(yī)生評(píng)估的癥狀嚴(yán)重程度與GCSI 總分之間存在顯著相關(guān)性,臨床醫(yī)生評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度越高的患者,GCSI 報(bào)告的胃輕癱嚴(yán)重程度越高。胃輕癱根據(jù)胃內(nèi)容物滯留的嚴(yán)重程度分為輕度(11% ~20%)、中度(21%~35%)和重度(>35%)胃排空延遲。
比較T1DM、T2DM 合并DGP 患者的臨床特點(diǎn)、癥狀表現(xiàn)及病情的嚴(yán)重程度。
使用SPSS 20.0(IBM)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性,符合正態(tài)分布者以±s表示,兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,兩組間均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(U 檢驗(yàn))。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
在45 例DGP 患者中,有T1DM 合并DGP 患者11 例,T2DM 合并DGP 患者34 例。與T1DM 合并DGP 患者相比,T2DM 合并DGP 患者的年齡更大,糖尿病病程更長(zhǎng),體質(zhì)指數(shù)和低密度脂蛋白膽固醇水平均更高,GHb 水平更低,其中合并心血管疾病患者的占比更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1DM、T2DM 合并DGP 患者的性別、吸煙史、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖水平、ACR、eGFR 及其中合并高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者的占比比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。
表1 T1DM、T2DM 合并DGP 患者臨床特征的比較
T1DM、T2DM 合并DGP 患者最多見(jiàn)的癥狀為惡心、嘔吐和餐后早飽,其中T2DM 合并DGP 患者腹脹的發(fā)生率為88.2%,明顯高于T1DM 合并DGP 患者的26.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。T1DM、T2DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空均明顯延遲,且T1DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空延遲更為明顯。與T2DM 合并DGP 患者相比,T1DM合并DGP 患者中重度胃輕癱患者的占比更高(45.45%vs 23.53%),輕度胃輕癱患者的占比更低(27.27%vs 47.06%)。T1DM 組 合 并DGP 患 者 的GCSI 評(píng) 分 為(1.56±0.31)分,T2DM 合并DGP 患者的GCSI 評(píng)分為(1.39±0.32),二者相比無(wú)明顯差異(P=0.130)。
胃輕癱是指胃或十二指腸在無(wú)明顯結(jié)構(gòu)異常的情況下,攝入食物排空延遲的狀態(tài)。糖尿病是引起胃輕癱的常見(jiàn)原因。近年來(lái)胃輕癱的患病率隨著糖尿病患病人數(shù)的增加而增高。DGP 屬于糖尿病自主神經(jīng)病變,糖尿病患者發(fā)生胃輕癱時(shí)其死亡的風(fēng)險(xiǎn)可增大,且通常與心血管事件密切相關(guān)[5]。DGP 的臨床特征與糖尿病不同分型有關(guān),在臨床工作中受到廣泛關(guān)注。本研究中,與T1DM 合并DGP 患者相比,T2DM 合并DGP 患者的年齡更大,糖尿病病程更長(zhǎng),體質(zhì)指數(shù)和低密度脂蛋白膽固醇水平均更高,GHb 水平更低,其中合并心血管疾病患者的占比更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與T1DM 和T2DM 常見(jiàn)的臨床特征相符合。在胃輕癱的癥狀方面,T1DM、T2DM 合并DGP 患者的大部分臨床癥狀相似,均表現(xiàn)為惡心、嘔吐、飽腹癥、腹脹、上腹部不適及疼痛等。但不同類(lèi)型糖尿病也有各自的特點(diǎn),例如,T2DM 合并DGP 患者餐后出現(xiàn)腹脹更明顯,其超重或肥胖的比例較T1DM 合并DGP 患者更高,而T1DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃內(nèi)容物排空延遲更為明顯,且其多為重度胃輕癱患者。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者長(zhǎng)期存在糖代謝異??蓪?duì)胃壁細(xì)胞產(chǎn)生不可逆性損害。在全胃活檢的超微結(jié)構(gòu)研究中,發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在小腸神經(jīng)元丟失、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞耗竭、肌間質(zhì)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)等情況,但T1DM 患者與T2DM 患者無(wú)明顯差異[6]。T1DM 患者胃排空功能異常與胃底平滑肌調(diào)節(jié)不良、對(duì)胃擴(kuò)張的敏感性升高、胃平滑肌舒縮節(jié)律紊亂和幽門(mén)括約肌功能障礙等因素有關(guān)[7]。研究顯示,長(zhǎng)期血糖控制不良并不影響DGP患者的胃腸道癥狀。但糖尿病患者尤其是T1DM 患者強(qiáng)化血糖控制對(duì)于改善微血管病變非常重要。不能忽視胃腸外的其他致病因素可能影響胃輕癱癥狀的嚴(yán)重程度。強(qiáng)化胰島素治療的研究將進(jìn)一步明確改善血糖是否對(duì)胃輕癱有額外的臨床獲益。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)赥1DM 患者中多于T2DM 患者,但神經(jīng)病變與GCSI評(píng)分之間無(wú)顯著的相關(guān)性,提示糖尿病周?chē)窠?jīng)病變與內(nèi)臟自主神經(jīng)病變可能無(wú)相似的病理生理?yè)p傷[8]。
總之,T1DM 患者胃輕癱的常見(jiàn)癥狀與T2DM 患者相似,但T1DM 患者胃排空延遲更明顯,重度胃輕癱患者更多。這些特征對(duì)于指導(dǎo)治療具有一定的臨床意義。但不同糖尿病分型相應(yīng)的病理生理學(xué)特征與胃輕癱的關(guān)系需通過(guò)進(jìn)一步的研究來(lái)明確。