流式細(xì)胞術(shù)分析血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤合并B細(xì)胞淋巴瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉珊嬌，李國(guó)紅，許風(fēng)霞，李 鋒，王彥麗，劉平毅

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

混合淋巴瘤(Composite lymphoma，CL)是指發(fā)生在同一器官或組織部位的2個(gè)或2個(gè)以上形態(tài)和免疫表型上截然不同的淋巴瘤或淋巴樣腫瘤[1]。隨著病理免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)、分子遺傳學(xué)等各項(xiàng)輔助檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的CL被發(fā)現(xiàn)。本文獻(xiàn)報(bào)道流式細(xì)胞術(shù)分析血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤合并B細(xì)胞淋巴瘤一例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，74歲，因“發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)耳后、頸部及腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大6月余”于2021年11月1日就診于本院。2021年5月患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，并發(fā)左側(cè)耳后、頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大。入院后完善相關(guān)檢查，正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像儀(PET/CT)示：雙側(cè)耳后、雙側(cè)頸部、左側(cè)鎖骨區(qū)、縱膈內(nèi)、雙側(cè)肺門區(qū)、雙側(cè)內(nèi)乳區(qū)、雙側(cè)腋窩、腹膜后、盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝值不同程度增高，SUVmax13.1；鼻咽后壁軟組織增厚，F(xiàn)DG代謝異常增高，SUVmax13.1；雙側(cè)扁桃體形態(tài)飽滿，F(xiàn)DG代謝呈對(duì)稱性增高，SUVmax8，右肺上葉多發(fā)斑片狀密度增高影伴FDG代謝增高，SUVmax2.7。診斷：淋巴瘤浸潤(rùn)，請(qǐng)結(jié)合臨床。EB病毒(EBV)陽性(3.2×104拷貝/mL)，巨細(xì)胞病毒陽性(1.3×103拷貝/mL)。外周血淋巴細(xì)胞亞群：CD3+T淋巴細(xì)胞33.21%；CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞16.93%；CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞15.45%；CD3-CD16+56+NK淋巴細(xì)胞50.80%；CD3-CD19+B淋巴細(xì)胞10.09%；另外可見5.30%的CD3-CD4+的異常T淋巴細(xì)胞(見封二圖1)。頸部淋巴結(jié)活檢：符合B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：腫瘤細(xì)胞CD20(3+)、CD3(-)、CD5(+)、CD21(FDC網(wǎng)擴(kuò)大)、CD10(+)、CD43(2+)、CyclinD1(-)、Bcl-2(+)、Bcl-6(+)、Ki67(50%)、CD2(-)、CD19(+)、CD4(+)、CD7(+)、CD8(-)、CD79a(2+)、PAX-5(3+)、PD-1(+)。首先考慮高級(jí)別濾泡性淋巴瘤可能性大，血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤不能除外。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：部分淋巴細(xì)胞形態(tài)異常，建議流式分析。骨髓流式細(xì)胞學(xué)示：1.51%的細(xì)胞(占有核細(xì)胞)表達(dá)CD7、CD5、CD2、CD4，部分表達(dá)cCD3、CD10，不表達(dá)CD8、CD3、CD57、CD30、CD16、CD25、CD99、CD34、CD1a、cTdT、TCRab、TCRrd，考慮為異常表型CD4+T淋巴細(xì)胞，表型似血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤(見封二圖1-3)；5.11%的細(xì)胞(占有核細(xì)胞)表達(dá)CD19、CD20、CD22、FMC-7、cKappa、Kappa，不表達(dá)CD5、CD10、CD103、CD38、CD23、cLambda、Lambd。考慮為惡性單克隆成熟小B淋巴細(xì)胞。考慮為惡性成熟小B細(xì)胞淋巴瘤(見封二圖4-6)。骨髓活檢檢查未見明顯異常。目前患者已行2個(gè)療程GDP方案化療(吉西他濱1.2 mg d1，順鉑40 mg d1，20 mg d2-3，甲潑尼龍60 mg d1-5，20 mg d6-8)。

2 討論

CL是一種少見的疾病，文獻(xiàn)報(bào)道的CL組合包括：混合B細(xì)胞淋巴瘤；B細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)；或復(fù)雜的混合B細(xì)胞淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤和HL病例。在已報(bào)道的病例中，T細(xì)胞淋巴瘤多為外周T細(xì)胞淋巴瘤—非特指型(PTCL-NOS)和血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITL)；而B細(xì)胞淋巴瘤是多種多樣的，大部分常為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，其次是淋巴結(jié)或結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)、HL等[2]。AITL占外周T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)的15%～20%，患者常表現(xiàn)出與免疫失調(diào)和細(xì)胞因子產(chǎn)生有關(guān)的全身癥狀，包括自身免疫性溶血性貧血、血小板減少、多克隆高球蛋白血癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹、體腔積液和關(guān)節(jié)腫脹等[3]，預(yù)后較差。對(duì)AITL病例的基因表達(dá)分析研究證明了該淋巴瘤是起源于濾泡輔助性T細(xì)胞[4]。因此，通過免疫組化和流式細(xì)胞儀分析，AITL已被證明表達(dá)濾泡輔助性T細(xì)胞相關(guān)抗原，包括CD10、Bcl-6、B淋巴細(xì)胞趨化因子CXCL13、可誘導(dǎo)共刺激分子ICOS和程序性死亡受體PD-1[5]。特別是通過流式細(xì)胞術(shù)分析，CD10的表達(dá)是區(qū)分AITL和其他類型的PTCL一個(gè)高度敏感但特異性不高的標(biāo)志物。而Loghavi等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，CD10在外周血及骨髓標(biāo)本中較少表達(dá)，而在淋巴結(jié)標(biāo)本中表達(dá)更常見。另外，AITL常表現(xiàn)為異常CD3dim/-CD4+T淋巴細(xì)胞表型，Singh等[7]的研究表明，異常CD3dim/-CD4+T淋巴細(xì)胞幾乎存在于所有AITL患者的外周血中，而具有這種異常免疫表型的細(xì)胞僅在2.5%的其他類型的PTCL患者中觀察到。本研究中，通過流式細(xì)胞儀分析，患者外周血及骨髓中均發(fā)現(xiàn)了CD3-CD4+T淋巴細(xì)胞，與此研究結(jié)果一致。且患者骨髓中CD3-CD4+的異常T淋巴細(xì)胞少量表達(dá)CD10，符合AITL的免疫表型改變。

目前，AITL合并B細(xì)胞淋巴瘤的確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，97%的AITL都存在EB病毒陽性B淋巴細(xì)胞，這種B細(xì)胞隨后可能進(jìn)展為EBV陽性或少數(shù)EBV陰性的B細(xì)胞淋巴瘤[8]。還有報(bào)道提出，T細(xì)胞和B細(xì)胞來源的CL是經(jīng)由多能造血干細(xì)胞形成，有可能分化為T細(xì)胞和B細(xì)胞淋巴瘤，B細(xì)胞和T細(xì)胞同時(shí)進(jìn)化形成了CL。

CL的治療需要針對(duì)兩種不同的淋巴瘤給予合適的治療方案，包括化療、放療、免疫調(diào)節(jié)治療、靶向治療及造血干細(xì)胞移植等，選擇主要依據(jù)侵襲性較高組織學(xué)類型[9]。因此，本例患者采用了治療侵襲性較高的AITL的GDP方案進(jìn)行治療。目前，CHOP方案是首選的一線治療方案，但其早期復(fù)發(fā)率仍較高，總體療效有限。因此，對(duì)處于緩解狀態(tài)的患者可接受自體造血干細(xì)胞移植鞏固治療，可明顯改善其總生存期[10]。此外，應(yīng)盡早建議化療不敏感的患者進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。有報(bào)道應(yīng)用單倍體異基因造血干細(xì)胞移植治療1例AITL合并DLBCL的患者，患者得到了較好的臨床緩解，且患者在完全緩解一年隨訪中仍表現(xiàn)良好[11]。CL患者的預(yù)后尚不清楚。

總之，CL必須仔細(xì)診斷，這涉及到治療方案的選擇及預(yù)后。隨著FCM的發(fā)展，多色流式、更多抗體、復(fù)雜設(shè)門技術(shù)的應(yīng)用，其在CL的診斷中將起到重要作用，成為病理診斷的重要輔助工具。