護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)對(duì)畢業(yè)生臨床實(shí)踐影響的質(zhì)性研究

陳藝彤

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 310000）

我國(guó)醫(yī)學(xué)分科近年來逐漸細(xì)化，診療技術(shù)也逐漸復(fù)雜，這對(duì)護(hù)理工作人員的專業(yè)能力水平和職業(yè)素養(yǎng)提出更高要求。國(guó)家學(xué)位委員會(huì)在2010 年公布了19 種碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置的方案，標(biāo)志著護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位（Master of Nursing Specialist，MNS）正式設(shè)立，并提出該學(xué)位類型以培養(yǎng)高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o(hù)理人才為目標(biāo)[1]。經(jīng)過十余年的發(fā)展，我國(guó)的MNS 教育積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，關(guān)于MNS 研究生培養(yǎng)的文獻(xiàn)也陸續(xù)增多，但聚焦在院校培養(yǎng)對(duì)畢業(yè)生臨床實(shí)踐影響方面的研究較少[2]。護(hù)理人才培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期且持續(xù)的工作，其培養(yǎng)效果不僅需要依靠傳統(tǒng)的院?？己耍谂R床實(shí)踐中檢驗(yàn)。因此，本研究通過對(duì)上海市4 所高校的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位畢業(yè)生進(jìn)行訪談，了解畢業(yè)生在臨床實(shí)踐中感受到培養(yǎng)所帶來的影響，檢驗(yàn)并思考MNS 教育的效果，以期為今后的相關(guān)工作提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，于2021 年2 月—4 月選取上海市4 所高校的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位畢業(yè)生作為研究對(duì)象。根據(jù)《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》要求，該地4 所護(hù)理院校對(duì)MNS 研究生的培養(yǎng)模式基本一致，均包括課程學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐、學(xué)術(shù)活動(dòng)與學(xué)位論文4 個(gè)部分。學(xué)制共3 年，集中進(jìn)行理論學(xué)習(xí)后，進(jìn)入實(shí)習(xí)基地開始18～24 個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)又分為基礎(chǔ)階段和?？齐A段。在培養(yǎng)期間，鼓勵(lì)MNS 學(xué)生參加學(xué)校和醫(yī)院的學(xué)術(shù)活動(dòng)講座、會(huì)議交流等，并同時(shí)開展畢業(yè)課題的研究，這與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)護(hù)理院校的做法類似[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全日制MNS 研究生；（2）畢業(yè)時(shí)間≥3 年；（3）目前仍在臨床工作；（4）知情同意，自愿參與。最終共選取15 名MNS 畢業(yè)生，根據(jù)訪談順序用A1至A15 表示，其中14 名女性，1 名男性。年齡：27～41 歲，平均年齡（31±3.7）歲；畢業(yè)后臨床工作年限：3～8 年，平均（4.5±1.7）年；崗位：普通護(hù)士10 名，專科護(hù)士2 名，護(hù)士長(zhǎng)3 名；職稱：護(hù)師7名，主管護(hù)師8 名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。研究者事先在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)研究目的與課題組成員充分討論后初擬訪談提綱，并通過對(duì)2 名受訪對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談（獲得的訪談資料不納入研究分析），根據(jù)預(yù)訪談情況，適當(dāng)修改訪談提綱，最終形成正式的訪談內(nèi)容，包括：（1）您就讀專碩期間的培養(yǎng)方式是怎么樣的？（2）您覺得專碩培養(yǎng)方式存在有哪些優(yōu)勢(shì)與不足？為什么？（3）您覺得專碩培養(yǎng)對(duì)您產(chǎn)生了哪些影響？請(qǐng)結(jié)合臨床實(shí)踐具體談一談。（4）您對(duì)專碩培養(yǎng)有什么期望或建議嗎？在獲取研究對(duì)象知情同意后，以受訪者方便為原則約定訪談時(shí)間與場(chǎng)所，一般選擇受訪者下班后的休息室或者科室里的會(huì)議室。研究者根據(jù)訪談提綱對(duì)受訪者進(jìn)行個(gè)人深度訪談。訪談開始前向研究對(duì)象介紹自己并詳細(xì)說明研究目的和訪談的主要內(nèi)容，征得受訪者同意后，請(qǐng)其簽署知情同意書。在訪談的整個(gè)過程中進(jìn)行錄音并記錄筆記，結(jié)合情景及研究需要深入挖掘部分問題，訪談時(shí)間為30～60 min。訪談結(jié)束后的24 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字稿并發(fā)送給訪談對(duì)象進(jìn)行確認(rèn)，保證內(nèi)容的準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)語言誤解。當(dāng)訪談內(nèi)容不再出現(xiàn)新信息，訪談對(duì)象的資料也出現(xiàn)重復(fù)時(shí)，即資料達(dá)到飽和時(shí)則可停止訪談[4]。

1.2.2 資料分析 每次訪談結(jié)束后撰寫反思報(bào)告，回想自己訪談過程中存在的不足并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為更好地進(jìn)行下一次訪談做準(zhǔn)備。訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄完成后，運(yùn)用Claizzi 七步分析法[5]對(duì)文本資料進(jìn)行分析，先仔細(xì)并反復(fù)閱讀文字稿和訪談筆記，提取出有意義的陳述，對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的且與研究目的相關(guān)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，再匯集所有觀點(diǎn)，識(shí)別出相似的觀點(diǎn)歸納提煉出主題，最后返回訪談對(duì)象處核實(shí)確認(rèn)。

2 結(jié)果

從護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位畢業(yè)生對(duì)實(shí)踐受到培養(yǎng)影響的表達(dá)中提煉出快速著手護(hù)理實(shí)踐、形成系統(tǒng)性臨床思維、應(yīng)用科研方法解決臨床問題、注重循證護(hù)理實(shí)踐、臨床實(shí)踐內(nèi)容繁重5個(gè)主題。

2.1 主題1：快速著手護(hù)理實(shí)踐

實(shí)踐學(xué)習(xí)是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中必不可少的教學(xué)環(huán)節(jié)，它不僅關(guān)系著專業(yè)學(xué)位研究生教育的質(zhì)量，而且也是促進(jìn)學(xué)位與職業(yè)順利銜接的關(guān)鍵。本研究中所有的受訪者在MNS研究生培養(yǎng)階段均接受了18～24 個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)。受訪者表示，通過課程知識(shí)的學(xué)習(xí)再進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)，自己的實(shí)踐能力得以提升。在畢業(yè)后的臨床工作中，相比學(xué)術(shù)學(xué)位研究生，能夠快速適應(yīng)臨床環(huán)境，著手護(hù)理實(shí)踐。如“通過輪轉(zhuǎn)，我對(duì)每個(gè)科室的疾病種類有了一定的了解，對(duì)實(shí)踐中比較注重的、重點(diǎn)的東西也是比較了解的，所以工作后我可以很快上手臨床實(shí)踐”（A5）?！拔椰F(xiàn)在是在淋巴水腫門診，大部分都是乳腺癌患者，但是有些婦科疾病也會(huì)導(dǎo)致下肢水腫。因?yàn)槲抑叭ミ^化療科、婦科實(shí)習(xí)，所以我很清楚應(yīng)該怎么辦”（A3）。

2.2 主題2：形成系統(tǒng)性臨床思維

該主題主要產(chǎn)生于攻讀MNS 研究生培養(yǎng)前有工作經(jīng)驗(yàn)的畢業(yè)生。受訪者認(rèn)為，通過MNS 的培養(yǎng)不僅使他們掌握了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)、接觸了護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的趨勢(shì)，而且經(jīng)過臨床實(shí)踐與考核也促進(jìn)了他們臨床思維的形成，改變了他們對(duì)于護(hù)理實(shí)踐的認(rèn)知。這使他們?cè)谂R床工作中會(huì)進(jìn)行深入且獨(dú)立的思考并注重評(píng)估與判斷，而不再是“墨守成規(guī)”?！敖?jīng)過臨床實(shí)習(xí)，現(xiàn)在我在工作中會(huì)比以前想得更多，比如患者用了什么藥、為什么用這個(gè)藥、用藥的注意事項(xiàng)”（A5）。“醫(yī)院會(huì)組織出科考核，考核內(nèi)容不僅有理論、操作，還有結(jié)合病例的一些?？浦R(shí)提問。通過這樣的考核提問，讓我在臨床中養(yǎng)成了對(duì)病例進(jìn)行思考的習(xí)慣，而不是機(jī)械性地完成一個(gè)常規(guī)護(hù)理工作”（A4）。MNS研究生把自己更深層次的思考帶入工作中，通過評(píng)估患者并運(yùn)用分析等思維方式預(yù)判患者可能存在的護(hù)理問題?！斑@種臨床思維能力的鍛煉，不是打針、發(fā)藥這些基本的操作，而是說有一個(gè)患者的話，我能夠去分析他有哪些護(hù)理問題，我要采取哪些護(hù)理措施，就是預(yù)判他會(huì)有什么樣的問題、怎么處理，不像以前很機(jī)械地完成這些工作”（A10）。對(duì)于沒有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生，與本科階段相比，臨床思維層次也得到了一個(gè)很大提升?！拔椰F(xiàn)在會(huì)更加關(guān)注到臨床實(shí)踐中的很多細(xì)節(jié)。比如患者從入院到出院以及術(shù)前、術(shù)后的一個(gè)護(hù)理重點(diǎn)，疾病的發(fā)展過程等一些東西，也會(huì)反思自己對(duì)這個(gè)疾病知識(shí)是不是了解、護(hù)理問題是不是知道、護(hù)理診斷是不是準(zhǔn)確”（A7）。

2.3 主題3：應(yīng)用科研方法解決臨床問題

MNS 研究生培養(yǎng)課程包含了護(hù)理科研的基礎(chǔ)知識(shí)和研究方法，使MNS 研究生關(guān)注到了護(hù)理科研在臨床工作中的意義，而且通過系統(tǒng)的科研理論知識(shí)學(xué)習(xí)與應(yīng)用也提升了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的科研能力。所以當(dāng)他們面對(duì)臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的問題時(shí)，更善于運(yùn)用科研方法去解決。如“在臨床中出現(xiàn)一些問題時(shí)，我可以利用科學(xué)的方法，比如查閱文獻(xiàn)尋找解決辦法，或者把這個(gè)臨床問題轉(zhuǎn)化成可研究的問題，去探究原因，想一些解決措施”（A10）。“在科研方面，不論是方法學(xué)，還是文獻(xiàn)檢索、標(biāo)書及文章的撰寫，甚至是自我學(xué)習(xí)的能力都有相應(yīng)提高，這對(duì)于我們?cè)谂R床工作中解決一些問題也是很有幫助的”（A4）。有受訪者舉例解釋了他們?cè)谂R床中如何運(yùn)用科研方法去探究并解決臨床問題。如一位在骨科工作的受訪者說，他在工作中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后鍛煉的配合度不一致，就提出可能是患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的期望不同導(dǎo)致他們活動(dòng)依從性有所不同這樣的假設(shè)，所以就去調(diào)查了患者的結(jié)果期望，希望能夠?yàn)樘岣呋颊叩幕顒?dòng)依從性提供依據(jù)（A12）。

2.4 主題4：注重循證護(hù)理實(shí)踐

護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生通過課程學(xué)習(xí)體會(huì)到了循證護(hù)理在實(shí)踐中的重要性并掌握了循證護(hù)理方法，在工作中也積極實(shí)施循證護(hù)理去指導(dǎo)臨床實(shí)踐。一位攻讀專碩前有2 年工作經(jīng)驗(yàn)的畢業(yè)生說：“以前在臨床工作中都沒有接觸過循證護(hù)理，讀專碩后才明白循證護(hù)理是怎么一回事，而且現(xiàn)在循證的理念越來越受到護(hù)理領(lǐng)域的重視，你隨便一查，就會(huì)有很多的證據(jù)總結(jié)，這對(duì)臨床工作有很好的指導(dǎo)作用”（A8）。“當(dāng)我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)一個(gè)矛盾點(diǎn)的時(shí)候，我們可以通過循證的方法，就是收集證據(jù)來看哪一種實(shí)踐更科學(xué)、更好”（A10）。一位受訪者以血液透析患者置管為例說明了在工作中開展的循證護(hù)理，“在引進(jìn)新技術(shù)、新手段時(shí)，如果我們之前沒有運(yùn)用過，比如說血透患者要做一些置管護(hù)理時(shí)，是不是要使用一些肝素鈉、多少劑量，我們就會(huì)在文獻(xiàn)當(dāng)中尋找依據(jù)，明確治療，這讓我們的護(hù)理實(shí)踐有據(jù)可循”（A9）。

2.5 主題5：臨床實(shí)踐內(nèi)容繁重

多位受訪者表示，目前臨床上尚未針對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)位畢業(yè)生設(shè)置相應(yīng)的工作崗位、明確相應(yīng)的實(shí)踐范疇，而MNS 研究生經(jīng)過碩士教育具備了研究、教育、臨床等各種能力，相應(yīng)地他們?cè)谂R床中就需要負(fù)責(zé)更多的事務(wù)，但是醫(yī)院方面又沒有為他們安排足夠的時(shí)間，這使他們的實(shí)踐內(nèi)容繁重。如“我們?cè)谂R床上不僅要做著與本科生、?？粕粯拥呐R床護(hù)理工作，而且要負(fù)責(zé)科室內(nèi)課題的申報(bào)、開展與結(jié)題，同時(shí)還要參與其他一些瑣碎的工作”（A14）?！拔矣X得有時(shí)候MNS 培養(yǎng)好像會(huì)帶給我一些負(fù)擔(dān)。就像領(lǐng)導(dǎo)會(huì)說，你們科室里有研究生，這個(gè)事情就交給你們做吧”（A6）。

3 討論

3.1 促進(jìn)了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)踐中臨床思維的形成

臨床思維能力在護(hù)士的臨床實(shí)踐中至關(guān)重要，它是指運(yùn)用分析、推理等思考方式評(píng)估患者資料以做出正確判斷和決策的能力[6]。有學(xué)者提出，MNS 研究生畢業(yè)后要想成為一名合格的臨床護(hù)理專家，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是前提，科學(xué)思維是基礎(chǔ)[7]。我國(guó)護(hù)理專業(yè)學(xué)位指導(dǎo)委員會(huì)也明確指出MNS 研究生在具備扎實(shí)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該具有較強(qiáng)的臨床思維能力[8]。本研究訪談顯示，MNS 培養(yǎng)不僅提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，讓其畢業(yè)后能夠快速適應(yīng)工作環(huán)境，著手護(hù)理實(shí)踐。更重要的是，通過臨床實(shí)習(xí)與考核，養(yǎng)成了學(xué)生獨(dú)立思考的習(xí)慣，改變了臨床思維方式，不再是單純的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是用自己所學(xué)知識(shí)對(duì)疾病進(jìn)行綜合評(píng)判，并且能夠預(yù)見疾病轉(zhuǎn)歸，為患者提供更高水平的護(hù)理?？梢?，這與MNS 教育的培養(yǎng)實(shí)踐型人才的目標(biāo)較為吻合。同時(shí)也提示實(shí)踐學(xué)習(xí)是臨床型護(hù)理碩士研究生成長(zhǎng)過程中尤為重要的一部分，護(hù)理院校應(yīng)該制訂合理有效的臨床實(shí)踐方案，以提高學(xué)生的臨床能力。

3.2 促進(jìn)了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)踐中科研方法的運(yùn)用

專業(yè)學(xué)位研究生教育具有應(yīng)用性與研究性兩大屬性，這就要求在教育實(shí)踐的過程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行某一特定職業(yè)領(lǐng)域?qū)嵺`能力和研究能力的培養(yǎng)[9]。MNS 培養(yǎng)作為專業(yè)學(xué)位研究生教育的一部分，亦是如此。另外，國(guó)內(nèi)外也均有研究[10-12]指出，證據(jù)應(yīng)用、開展研究等能力是MNS 培養(yǎng)與考核的重要指標(biāo)。目前，我國(guó)對(duì)MNS 研究生的培養(yǎng)內(nèi)容不僅包含了護(hù)理科研理論與知識(shí)、循證護(hù)理等課程，還要求其在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，能夠發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題。訪談結(jié)果顯示，MNS 培養(yǎng)提高了學(xué)生的臨床科研能力，幫助畢業(yè)生在實(shí)踐中應(yīng)用學(xué)習(xí)到的科學(xué)方法解決臨床實(shí)際問題；在提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，注重循證護(hù)理的實(shí)施，有能力通過查詢相關(guān)的證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐的開展。這都說明MNS 研究生培養(yǎng)在一定程度上較能滿足臨床實(shí)踐的需求。

3.3 崗位職責(zé)不明確使學(xué)生在實(shí)踐中受到培養(yǎng)帶來的負(fù)性影響

國(guó)外MNS 教育定位于培養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，并根據(jù)臨床崗位需求制訂培養(yǎng)方案，學(xué)生畢業(yè)后可從事相應(yīng)的專科領(lǐng)域工作，形成培養(yǎng)與使用緊密結(jié)合的良性發(fā)展[13]。在我國(guó)MNS 培養(yǎng)目標(biāo)雖然設(shè)定為培養(yǎng)專科型護(hù)理人才，但是由于專科護(hù)士管理制度尚未成熟，醫(yī)院對(duì)于MNS 學(xué)生的使用也未達(dá)成共識(shí)[14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過MNS 培養(yǎng)后，多數(shù)醫(yī)院本著“能者多勞”的原則，讓畢業(yè)生在完成和普通護(hù)士無差別的常規(guī)護(hù)理工作的同時(shí)，還承擔(dān)著科研、教學(xué)等各項(xiàng)任務(wù)，但是又未給予他們足夠的時(shí)間，極大地增加了他們的工作壓力，使MNS 教育給堅(jiān)守在臨床一線學(xué)生的實(shí)踐帶來積極影響的同時(shí)，也造成了一定的負(fù)面影響，與唐項(xiàng)濤等[15]的研究結(jié)果一致。這容易降低其工作積極性，造成人才的流失以及護(hù)理教育資源的浪費(fèi)[16]。另外，缺乏對(duì)MNS 研究生使用的明確規(guī)定，使院校在人才培養(yǎng)的過程中，對(duì)MNS 學(xué)生應(yīng)學(xué)、應(yīng)知、應(yīng)會(huì)的培養(yǎng)內(nèi)容無法準(zhǔn)確把握，導(dǎo)致院校培養(yǎng)與實(shí)際需求相脫節(jié)。因此，有必要明確護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的崗位職責(zé)，一方面可以促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理人力資源的合理使用；另一方面也為MNS 教育的發(fā)展走向提供向?qū)?。?guó)家層面應(yīng)該制定權(quán)威的政策，規(guī)定MNS 研究生的角色崗位、實(shí)踐范疇和工作內(nèi)容；醫(yī)院層面應(yīng)為相關(guān)政策的制定提供一些科學(xué)可行的建議，并且要積極推進(jìn)政策方案的實(shí)施，從而使學(xué)校教育能夠鎖定培養(yǎng)目標(biāo)，明確專業(yè)發(fā)展方向，不斷優(yōu)化改進(jìn)培養(yǎng)模式，以促進(jìn)MNS 研究生的合理培養(yǎng)與使用。

3.4 部分培養(yǎng)成效需在護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后長(zhǎng)期實(shí)踐中體現(xiàn)

MNS 研究生作為應(yīng)用型高層次人才，在實(shí)踐中不僅需要提供直接的臨床護(hù)理服務(wù)，也要求其能夠結(jié)合自己所學(xué)承擔(dān)起對(duì)合作團(tuán)隊(duì)、患者及其家屬進(jìn)行專業(yè)建議和咨詢等工作。但是在本研究中，受訪者僅提及培養(yǎng)對(duì)他們護(hù)理實(shí)踐中所需的分析并解決問題、循證護(hù)理、臨床思維等能力的影響，較少提及指導(dǎo)咨詢等能力，可能是因?yàn)镸NS 人才培養(yǎng)的真實(shí)水平要在長(zhǎng)期實(shí)踐中才能表現(xiàn)出來。如臨床實(shí)踐中的指導(dǎo)與咨詢工作，需要畢業(yè)生能夠靈活運(yùn)用相關(guān)的專業(yè)知識(shí)為不同患者制訂個(gè)體化的護(hù)理方案并監(jiān)督實(shí)施，或幫助醫(yī)療同行及其他組織人員解決臨床問題，這對(duì)個(gè)人的能力有較高的要求，需要有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)積淀[12]。目前臨床工作中主要是臨床護(hù)理專家或資深的護(hù)士承擔(dān)這部分實(shí)踐內(nèi)容。而我國(guó)的MNS 研究生畢業(yè)后工作的時(shí)間較短，缺乏一定的實(shí)踐積累，所以承擔(dān)的指導(dǎo)培訓(xùn)和咨詢等工作較少，導(dǎo)致培養(yǎng)的部分效果暫未充分體現(xiàn)出來。

4 結(jié)語

本研究采用深入訪談的方法，探索了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)對(duì)畢業(yè)生臨床護(hù)理實(shí)踐的影響。研究結(jié)果顯示，MNS研究生培養(yǎng)提升了畢業(yè)生的臨床實(shí)踐能力并且促進(jìn)了臨床思維的形成、科研方法的運(yùn)用、循證護(hù)理的實(shí)施，在畢業(yè)生的臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生了積極的影響，但同時(shí)也因崗位職責(zé)的不明確導(dǎo)致畢業(yè)生的實(shí)踐內(nèi)容繁重。隨著MNS 教育的發(fā)展，各院校也在積極更新、優(yōu)化MNS 研究生培養(yǎng)模式，今后可通過擴(kuò)大研究人群，深入探究院校培養(yǎng)方式的變更給學(xué)生臨床實(shí)踐帶來的影響，為進(jìn)一步優(yōu)化MNS 培養(yǎng)方案提供參考。