Q開關(guān)Nd:YAG 1 064 nm激光聯(lián)合美塑療法治療黃褐斑療效觀察

毛愛迪，廖 軍，尹 銳

（1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院江北分院皮膚科 重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 重慶 400038）

黃褐斑是一種常見的獲得性色素增加性疾病，多見于育齡期婦女，主要表現(xiàn)為對稱性黃褐色色素沉著斑，呈蝶形分布于面頰部[1]。其發(fā)病率可高達50%～70%，尤以亞洲人和西班牙人為多[2]。目前，常用的臨床治療包括外用藥物、光電治療及中醫(yī)中藥等。為驗證大光斑、低能量Q開關(guān)Nd:YAG 1 064 nm激光聯(lián)合美塑療法治療黃褐斑的有效性和安全性，筆者科室于2020年5月-2021年5月對70例黃褐斑患者使用了該方法進行治療，并對另外70例患者使用了Q開關(guān)Nd:YAG 1 064 nm激光治療，并分析了這140例患者的臨床療效及其他相關(guān)指標，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院確診為黃褐斑的140例患者作為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組70例。對照組單獨使用Q開關(guān)Nd:YAG 1 064 nm激光治療，治療組則采用Q開關(guān)Nd:YAG 1 064 nm激光聯(lián)合美塑治療。所有患者均為女性，年齡25～52歲，平均為（37.43±6.52）歲，病程6個月～16年，平均（5.28±3.7）年。其中對照組70例，年齡26～52歲，平均為（36.58±6.34）歲，病程8個月～16年，平均（4.98±3.62）年；治療組70例，年齡25～52歲，平均為（37.24±6.38）歲，病程6個月～16年，平均（5.28±3.58）年，兩組患者在年齡、病程方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組擬定的中國黃褐斑診療專家共識（2021版）[3]；②近6個月內(nèi)未接受其他黃褐斑治療；③自愿參加，并簽署知情同意書；④所有病例均完成治療，并有至少3個月以上的完整隨訪記錄。

1.3 排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②自身免疫性疾病、腫瘤、嚴重心血管疾病及高血壓患者；③期望值過高，術(shù)后不能做到避光的患者；④瘢痕疙瘩患者；⑤其他疾病誘發(fā)面部色素沉著者；⑥既往有腦血栓及出凝血功能障礙者；⑦正在接受激光治療、口服藥物或外用藥物治療者；⑧除黃褐斑以外，面部還有其他皮膚病者。

1.4 方法：激光治療：采用Q開關(guān)Nd:YAG 1 064 nm激光治療儀（Medlite C6，美國康奧公司）并根據(jù)患者的Fitzpatrick[4]皮膚類型以及黃褐斑顏色，選擇合適的激光治療參數(shù)。一般選擇光斑直徑6～8 mm，能量密度1.5～1.8 J/cm2，頻率10 Hz。治療時激光治療頭垂直于面部皮膚，與皮膚間距4～5 cm，平行于面部皮膚做勻速掃描，自前額部開始自上而下依次治療，反復(fù)掃描2～3次。以激光照射后患者皮膚出現(xiàn)輕微潮紅，皮損處顏色輕微加深，毳毛微白為治療終點。治療中注意遮蓋患者眼睛及眉毛部位，每次治療間隔14 d，共治療10次。

對照組僅采用激光治療。治療組激光治療后冷敷20 min左右，待皮膚不再發(fā)紅后，用復(fù)方利多卡因軟膏外涂，厚度3～5 mm，用保鮮膜封包60 min后，徹底清除面部藥膏，用新潔爾滅消毒后，用1.0 cm滾輪微針在面部來回滾動，一邊滾一邊滴注液體敷料（內(nèi)含傳明酸、熊果苷等，5毫升/瓶，上海優(yōu)斐斯生物科技有限公司），并按摩皮膚（順序為雙側(cè)面頰-雙側(cè)太陽穴-下頜緣-額頭-眼周-鼻翼、鼻頭），必要時雙側(cè)面頰可以重復(fù)1遍。治療結(jié)束后，外敷醫(yī)用面膜20～30 min以達到鎮(zhèn)靜止痛的效果。15 d內(nèi)禁止使用化妝品，避免高溫桑拿，禁食辛辣刺激性食物，1個月后復(fù)查，每個月1次。

所有患者在治療期間均要注意防曬。療程結(jié)束時及術(shù)后3個月進行隨訪。

1.5 觀察指標

1.5.1 黃褐斑面積及嚴重程度評分：分別由兩位資深皮膚科醫(yī)生于治療前、第6次治療前、治療結(jié)束、治療結(jié)束后3個月對黃褐斑患者患處照片進行黃褐斑面積及嚴重程度評分（Melasma area and severity index，MASI）[4]（見表1），評分者不了解被評分者的分組情況。

表1 黃褐斑面積及嚴重程度指數(shù)評分表

1.5.2 臨床療效評價：治療結(jié)束后，將治療效果分為4個等級。基本治愈為肉眼視色斑面積消退＞90%，顏色基本消失；顯效為肉眼視色斑面積消退60%～90%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)為肉眼視色斑面積消退30%～59%，顏色變淡；無效為肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.3 皮膚生理指標檢測：采用皮膚無創(chuàng)檢測儀（丹麥Cortex公司）依次檢測140例黃褐斑患者面頰部皮損的水分、皮脂含量、經(jīng)表皮水分流失，血紅素及黑色素值。測定條件：不通風(fēng)，無陽光直射，室溫為25℃～26℃，相對濕度為50%～60%。測量前測量對象用溫水洗凈面部后不涂抹任何護膚品，在室內(nèi)靜坐2 h，使皮膚處于自然狀態(tài)。

1.5.4 患者主觀評價：治療結(jié)束后由患者自行評價治療滿意度，包括皮損面積改善度、皮膚光澤度、毛孔粗大程度等，同時記錄患者的滿意度：①效果顯著，非常滿意，記4分；②與治療前比較明顯好轉(zhuǎn)，滿意，記3分；③與治療前比較有所好轉(zhuǎn)，較滿意，記2分；④無變化，一般，記1分；⑤皮損加重，不滿意，記0分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MASI分值比較：140例患者均完成了整個療程的治療和隨訪。治療前兩組MASI評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相較于治療前，兩組治療后MASI評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組MASI評分降低更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外，治療結(jié)束后3個月隨訪，對照組比治療結(jié)束時MASI評分略有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組MASI評分無明顯升高，跟治療結(jié)束時相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。治療組典型病例見圖1。

圖1 典型病例治療前后

表2 兩組治療前后MASI分值比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后MASI分值比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 第6次治療前 治療結(jié)束 治療結(jié)束后3個月 P值對照組 70 13.58±5.45 9.73±4.32 7.88±3.58 9.68±3.26 0.008治療組 70 13.76±5.36 8.28±3.89 6.23±3.16 7.08±2.79 0.006 t值 2.243 5.124 5.351 5.258 P值 0.869 0.032 0.031 0.038

2.2 兩組臨床療效比較：治療結(jié)束后，治療組有效率為81.43%，顯著高于對照組有效率（65.71%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.568，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 （例，%）

2.3 皮膚生理指標檢測結(jié)果：與對照組相比，治療組面頰部皮損角質(zhì)層含水量升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），經(jīng)表皮水分丟失、血色素、黑色素水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），皮脂含量同對照組相比沒有顯著性差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組皮膚生理檢測結(jié)果比較 （±s，分）

表4 兩組皮膚生理檢測結(jié)果比較 （±s，分）

組別 皮脂含量 水分 經(jīng)皮水分丟失 血色素 黑色素對照組 23.34±6.45 38.79±9.45 17.62±5.67 41.75±5.67 34.35±5.10治療組 23.53±7.87 47.76±6.85 12.56±6.01 35.45±6.01 28.76±5.20 t值 1.073 12.667 5.879 6.765 6.786 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 患者主觀評價：兩組治療結(jié)束后對皮損改善情況及皮膚質(zhì)地進行滿意度自我評價，治療組患者的滿意度較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組主觀滿意度比較 （例，%）

2.5 不良反應(yīng)：治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。對照組有5例患者激光治療時有輕微刺痛感，可耐受；全部患者治療術(shù)后出現(xiàn)輕微紅斑，予冰袋冰敷或醫(yī)用膠原貼面膜冷敷后消退。治療組激光治療時有上述類似不良反應(yīng)外，有2例外敷麻藥時出現(xiàn)紅腫刺痛的過敏反應(yīng)，洗去麻藥后癥狀在4 h內(nèi)消退。有10例患者滾針使用后出現(xiàn)1～2處點狀出血點，用棉簽輕度壓迫半分鐘后止血，沒有明顯大出血或流血不止的情況。

3 討論

黃褐斑是臨床上常見的獲得性色素增加性皮膚病，易診難治，嚴重影響患者的社交及心理健康[5]。目前認為，其發(fā)病與遺傳易感性、日光照射、性激素水平等因素相關(guān)[6]。病理學(xué)上發(fā)現(xiàn)皮損處有黑色素合成增加、真皮毛細血管管徑和數(shù)量均有增生、基底膜帶膠原斷裂等表現(xiàn)[7]。

臨床實踐表明，大光斑、低能量的Q開關(guān)Nd:YAG 1 064 nm激光可以通過亞細胞選擇性光熱作用治療黃褐斑，在破壞黑素小體和黑素顆粒的同時，保持細胞核和細胞膜的完整性，從而避免黑素細胞損傷[8]。但是單一、反復(fù)光電治療易導(dǎo)致色素沉著、色素減退/脫失以及復(fù)發(fā)等，使其長期應(yīng)用及療效受到限制[9]。針對黃褐斑不同發(fā)病環(huán)節(jié)聯(lián)合多種手段治療具有起效快，安全可靠，療效維持時間較長，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，已成為臨床治療趨勢。

本研究中治療組采用的液體敷料主要含有傳明酸（氨甲環(huán)酸）、α熊果苷、甘草酸二鉀，仿天然保濕因子的復(fù)合氨基酸、乙酰殼糖胺、D-泛醇等成分。其中傳明酸，是一種賴氨酸合成衍生物可通過和酪氨酸競爭，干擾酪氨酸酶對酪氨酸代謝的催化作用，最終抑制黑素合成[10-12]。同時，其可減少皮損處的新生血管和肥大細胞的數(shù)量，減輕炎癥后紅斑反應(yīng)[13]；通過上調(diào)受損皮膚閉合蛋白表達，改善角質(zhì)形成細胞緊密連接功能，抑制角質(zhì)層絲氨酸蛋白酶活性及抗菌肽LL-37的表達等途徑來修復(fù)受損的皮膚屏障功能[14]。熊果苷主要通過阻斷多巴及多巴醌的合成，抑制黑色素的生長[15]。甘草酸二鉀可以抑制皮膚炎癥，而仿天然保濕因子的復(fù)合氨基酸、乙酰殼糖胺，D-泛醇則具有保濕、抗氧化、修復(fù)皮膚屏障功能的作用。

本研究治療組采用的美塑療法，是通過微針刺破表皮，造成皮膚機械損傷，能啟動皮膚的創(chuàng)傷后修復(fù)機制，促進表皮重生，改善表皮的光澤度、含水量，質(zhì)地和光澤，并能修復(fù)表皮的皮膚屏障功能。通過無創(chuàng)生理指標檢測，筆者也發(fā)現(xiàn)治療組皮膚的水分、皮脂含量、經(jīng)表皮水分流失，血紅素及黑色素值與對照組相比均有明顯改善；且隨著治療次數(shù)的增加，治療組患者的滿意度也隨之增加，其療效與治療時間成正相關(guān)。此外，所有患者在治療中安全性良好，未見明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，采用Q開關(guān)Nd:YAG 1 064 nm激光聯(lián)合含有美白劑的美塑治療可有效改善黃褐斑臨床癥狀，提升治療有效率，增加患者滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。