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    多發(fā)顱骨骨膜竇外傷后并發(fā)急性硬膜下血腫1例

    2022-11-28 08:52:14郭庭文李亞東張建軍賀喜武線春明
    臨床神經(jīng)外科雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:骨膜硬膜顱骨

    郭庭文 李亞東 張建軍 賀喜武 線春明

    1 病例資料

    39 歲男性,因高處墜落致傷頭部伴頭痛4 h 入院。入院體格檢查:GCS 評分15 分,左側(cè)顳頂枕部頭皮腫脹,質(zhì)硬,無搏動,無透光性,體位改變時腫脹頭皮無明顯變化。頭顱CT顯示:右側(cè)額葉、左側(cè)顳頂葉多發(fā)腦挫裂傷,以左側(cè)顳頂葉損傷嚴重;右側(cè)額部、左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫;蛛網(wǎng)膜下腔出血;左側(cè)頂部顱骨變?。ü钦塾写懦?,部分區(qū)域顱骨呈蟲蝕樣改變(圖1A~D)。因左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫量較大、左側(cè)顳頂葉多發(fā)腦挫裂傷較重,中線偏移明顯,故急診行左額顳開顱+硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中切開皮膚,暴露病變部位,帽狀腱膜下方見顱骨表面凹凸不平,部分區(qū)域呈青色,與骨膜粘連較緊密,可見粘連部分通過顱骨表面凹陷處有靜脈血管與骨板下交通,剝離骨膜后見凹陷處出血明顯,顱骨上涂抹骨蠟止血。正常顱骨處電鉆鉆孔,銑刀銑開部分顱骨,硬腦膜與顱骨粘連緊密,仔細分離粘連后取下骨瓣,見部分硬腦膜不規(guī)則球狀凸出并嵌入顱骨內(nèi)板及板障,局部顱骨幾乎被完全侵蝕,呈球狀凸出部分硬腦膜處滲血明顯(圖1E、1F),予以明膠海綿壓迫止血;正常完整的硬腦膜處切開硬腦膜,見兩層硬腦膜間隙較寬,且呈網(wǎng)狀血竇樣改變,出血較多,予以電凝止血,清除硬膜下血腫。因急診入院,病情危重,術(shù)前未能進一步完善CTA/MRA/MRV 及DSA等檢查;術(shù)中也有切除畸形病灶,未留取標本進行病理檢查。術(shù)后復查CT 未見明顯新發(fā)出血,出院時遺留右側(cè)肢體偏癱。

    2 討論

    顱骨骨膜竇由Stromeyer 等于1850 年首次詳細描述,并定義顱骨骨膜竇,指出此病為靜脈畸形,其本質(zhì)是骨膜下血性囊腫。也有研究認為該血管團通過與顱骨板障靜脈、導血管與顱內(nèi)外靜脈溝通。因其特殊的病理特點,常表現(xiàn)為由體位發(fā)生改變而形成的頭皮腫塊,任何增加顱內(nèi)壓的因素均能使腫物增大。頭顱CT 通常顯示病變呈略高密度影,局部顱骨有不同程度的破壞和缺損。顱骨骨膜竇較為少見,多發(fā)顱骨骨膜竇更罕見。本文病例為多發(fā)顱骨骨膜竇合并急性硬膜下血腫。

    顱骨骨膜竇病因尚不清楚,可能與頭部外傷后相關(guān)病理改變有關(guān)。也有學者認為與早期觸發(fā)事件有關(guān)(在胚胎發(fā)育晚期短暫性的靜脈高壓引起)。此疾病有三種類型:骨膜下血性囊腫,通過顱骨板障靜脈與顱內(nèi)靜脈竇構(gòu)成一個密閉系統(tǒng);顱內(nèi)外靜脈系統(tǒng)有交通靜脈相溝通;顱外異常的靜脈引流至顱內(nèi)血管。顱骨骨膜竇的診斷較為容易,其特征性表現(xiàn)為:局部骨膜膨起成囊狀或球形,是發(fā)生在顱骨膜上或顱骨膜下的無肌層靜脈血管團,血管團借粗細不等的板障靜脈、導血管與顱內(nèi)大靜脈竇溝通。其常見于30歲以下青少年,最常見為額顳部,借引流靜脈與上矢狀竇相交通;少見于枕部,可與橫竇溝通。顱骨骨膜竇常常單發(fā),極少數(shù)為多發(fā)。大部分無任何癥狀或偶有頭昏或輕微頭痛。常因“頭部皮下包塊就診”。本文病例為多發(fā)顱骨骨膜竇,無任何癥狀,頭皮無明顯異常,因頭部外傷行頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)局部顱骨有不同程度的蟲蝕樣破壞、蜂窩樣缺損,結(jié)合術(shù)中情況考慮顱骨骨膜竇。

    圖1多發(fā)顱骨骨膜竇外傷后并發(fā)急性硬膜下血腫術(shù)前影像學表現(xiàn)及術(shù)中表現(xiàn)

    顱骨骨膜竇首先應該做彩色多普勒超聲檢查,確認有血管病變后,進行MRV、MRI、及DSA檢查,還需要CT掃描潛在的骨缺損。根據(jù)DSA檢查結(jié)果,以骨膜竇引流的靜脈血量大小為準,顱骨骨膜竇分類如下:大部分顱內(nèi)靜脈血通過骨膜竇進入顱外靜脈系統(tǒng),歸類為優(yōu)勢顱骨骨膜竇;只有小部分顱內(nèi)靜脈血通過骨膜竇進入顱外靜脈系統(tǒng),歸類為非優(yōu)勢顱骨骨膜竇。DSA 還能夠評估與其相關(guān)的顱內(nèi)異常血管和大腦靜脈出口的相關(guān)程度,對顱骨骨膜竇的分類及相關(guān)血管進行評估,指導治療。

    由于此疾病少見,對其發(fā)病原因及管理仍存在爭論,以及指導原則或治療選擇的依據(jù)仍然比較缺乏。有研究表明部分顱骨骨膜竇能夠自行縮小,個別病人甚至能夠自愈;大部分病人仍需要手術(shù)治療。目前,手術(shù)方式主要有:切除畸形血管、封閉骨膜竇;血管介入治療,血管硬化劑栓塞。神經(jīng)影像學檢查對診斷起至關(guān)重要的作用,對兒童非優(yōu)勢顱骨骨膜竇可以接受治療,但是對優(yōu)勢顱骨骨膜竇則必須保留。血管內(nèi)栓塞術(shù)是安全有效、積極的治療選擇。本文病例為多發(fā)顱骨骨膜竇合并外傷,術(shù)中對于顱外靜脈血管電凝切斷;對硬腦膜不規(guī)則球狀凸出并嵌入骨膜竇的畸形病變,因其沒有明顯活動性出血,予以明膠海綿壓迫止血。本文病例頭部外傷范圍剛好將多發(fā)顱骨骨膜竇包括在內(nèi),或許是因為正是存在多發(fā)骨膜竇的顱骨缺損,才導致此次損傷程度相對正常顱骨發(fā)生的損傷而言相對較重。術(shù)中將多發(fā)骨膜竇的顱骨完全去除。

    總之,多發(fā)顱骨骨膜竇合并外傷較為罕見,具體治療方法及手術(shù)操作有待進一步研究。

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