嬰幼兒腦血管病介入術(shù)中的安全防護(hù)

王 麗 楊 銘 華 沙 秦 杰 趙曰圓 安學(xué)鋒 莫雪紅 向偉楚

嬰幼兒腦血管疾病的治療，除傳統(tǒng)開顱手術(shù)外，介入治療是近年來開展的一種具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢的微創(chuàng)治療方法。但介入治療需要在X 線血管造影機(jī)上完成，免不了有放射線損傷及應(yīng)用含碘造影劑的影響。既要達(dá)到診治目的，又要把接受射線與應(yīng)用造影劑對嬰幼兒的損傷降低到最小程度，這是嬰幼兒介入術(shù)診治遇到的新課題[1～7]，又是往往被忽略的問題，尤其是對射線的防護(hù)，未采取相應(yīng)的措施。我院神經(jīng)外科從1978年開展神經(jīng)介入放射技術(shù)以來，除重視醫(yī)護(hù)技人員的防護(hù)外，對病人，尤其對嬰幼兒、兒童、育齡男女青年、孕婦，更加重視放射線的防護(hù)與造影劑的使用?，F(xiàn)將我院2011至2022年對15例嬰幼兒腦血管病介入診療中采用的放射線防護(hù)措施及減少造影劑用量的方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15例中，男11例，女4例；年齡11個(gè)月至6 歲8 個(gè)月；Galens 靜脈瘤4 例，腦動(dòng)靜脈畸形4例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺3例，動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)靜脈瘺1例，額葉出血1例，腦動(dòng)脈瘤2例。

1.2 術(shù)后防護(hù)方法 全麻后，取仰臥位，臀下墊軟棉墊，將髖關(guān)節(jié)外展外旋45°，充分暴露腹股溝，選擇腹股溝韌帶下方1～1.5 cm、搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)。由于股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)三者解剖位置距離較近，嬰幼兒血管很細(xì)，因此需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行穿刺，避免因操作不慎誤入靜脈或者傷及神經(jīng)等，從而反復(fù)穿刺導(dǎo)致意外損傷。同時(shí)，避免意外墜床。嬰幼兒應(yīng)選擇合適的血管鞘避免損傷動(dòng)脈，我們選用4F血管鞘組。

1.2.1 放射線對嬰幼兒的影響及防護(hù)

1.2.1.1 放射線和相應(yīng)的生物效應(yīng)呈線性關(guān)系 劑量越大生物效應(yīng)越明顯，任何小劑量均可能導(dǎo)致某種生物效應(yīng)的發(fā)生，特別是嬰幼兒，屬于高危人群。由于嬰幼兒正處于生長發(fā)育加速期，對放射線敏感性是成年人10多倍，如性腺、甲狀腺、晶狀體、脊髓等，輻射容易誘發(fā)癌癥的可能性大。

1.2.1.2 患兒放射線的安全防護(hù) 按照可合理達(dá)到的盡量低的水平（as low as reasonably achievable，AL?RAR）原則實(shí)施，這是放射線防護(hù)的基本原則。符合這項(xiàng)原則需要滿足三個(gè)要求：時(shí)間、屏蔽和距離。

①我們?yōu)閶胗變憾ㄖ菩g(shù)中防護(hù)用具，包括幼兒款圍脖（57 cm×10 cm；圖1A）、嬰兒款圍脖（27 cm×10 cm；圖1B）、女款會(huì)陰部護(hù)具（47 cm×19 cm；圖1C）、男款會(huì)陰部護(hù)具（47 cm×25 cm；圖1D）?；純捍┐坛晒?，戴上鉛圍脖、會(huì)陰部放置用無菌治療巾包裹的自制式鉛皮保護(hù)甲狀腺及性腺，同時(shí)使用移動(dòng)式大型鉛屏遮擋非治療部位，減少患兒吸收更多射線。

圖1 嬰幼兒定制的介入術(shù)中防護(hù)用具

②術(shù)中醫(yī)生和巡回護(hù)士的操作規(guī)范：手術(shù)醫(yī)師和主管醫(yī)師根據(jù)患兒的病情制定最佳介入檢查方案。確診病因后行介入治療時(shí)，選擇最佳的投照條件和角度，以減少患兒的受照時(shí)間。治療過程中，根據(jù)3D路途的引導(dǎo)，能更快、更精確地到達(dá)病變部位，避免術(shù)中為了采集數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)造影及減影，從而縮短手術(shù)時(shí)間和提高成功率，減少患兒受照劑量。在不影響手術(shù)視野的前提下，選用厚濾過、小射野的透照條件，減少非治療部位的接受照射劑量。巡回護(hù)士要熟悉所有介入耗材的性能，備好術(shù)中所需耗材，并擺放在固定的位置，術(shù)中使用時(shí)可以準(zhǔn)確拿取，以縮短手術(shù)時(shí)間及減少患兒接受照射。

1.2.2 造影劑不良、毒性反應(yīng)及護(hù)理 目前，臨床上常用的造影劑以非離子等滲或低滲性為主，不良反應(yīng)較以往高滲性和離子造影劑要低，但是其毒性反應(yīng)還是存在的，特別是嬰幼兒更要引起注意。

1.2.2.1 過敏反應(yīng) 是臨床上最常見不良反應(yīng)，瘙癢、皮疹、斑丘疹這些癥狀，可在注射后或呈遲發(fā)性出現(xiàn)，部分嬰幼兒會(huì)出現(xiàn)喉頭水腫致呼吸困難，甚至窒息死亡。①術(shù)前詢問患兒家屬，患兒既往有無碘劑過敏史，術(shù)前務(wù)必進(jìn)行造影劑皮試；同時(shí)詢問近期有無其他藥品或者食品過敏史，觀察皮膚有無皮疹、斑丘疹等，避免影響其結(jié)果的判斷；備好搶救藥品，嚴(yán)密觀察生命體征，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。②患兒出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)，立即停止使用造影劑，給予抗組織胺類藥物，同時(shí)給予吸氧，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、氧飽和度等；如患兒出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、脈搏微弱等癥狀時(shí)，立刻配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生進(jìn)行搶救，開放氣道，保證靜脈通道通暢，給予腎上腺素等藥品，保持氣道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征。

1.2.2.2 造影劑相關(guān)性腎病 是醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的主要原因之一，其發(fā)生與造影劑的劑量和濃度有直接相關(guān)性[8]，因此介入術(shù)中需要嚴(yán)格控制造影劑使用總量。①在介入術(shù)前、后測定患兒血肌酐、尿β 2-微球蛋白及白蛋白水平等這些反映造影劑腎毒性早期的敏感指標(biāo)[9]；術(shù)前還需要檢查患兒心肺功能、有無高血壓、糖尿病等，排除有可能引起造影劑相關(guān)性腎病因素。②術(shù)中及術(shù)后需要補(bǔ)充足夠的水分進(jìn)行水化，給予1/5 張含鈉維持液和5%葡萄糖溶液以20 ml/kg 靜脈補(bǔ)液，麻醉復(fù)蘇患兒可以直接飲水，避免喝濃湯和碳酸飲料，以促進(jìn)造影劑的排泄，減輕造影劑對腎臟的毒性作用及損害；充分水化的時(shí)候，應(yīng)觀察電解質(zhì)和血液動(dòng)力學(xué)，1歲以內(nèi)的嬰兒，特別是新生兒，容易引起電解質(zhì)紊亂和血液動(dòng)力學(xué)失調(diào)；術(shù)中隨時(shí)觀察患兒液體的出入量，防止出入量不平衡導(dǎo)致肺水腫。③為了減輕造影劑對患兒的腎損傷，需要減少術(shù)中造影劑的使用量，我們術(shù)中使用造影劑劑量為：頸內(nèi)動(dòng)脈2D-DSA（5 ml/s，總量7 ml，壓力150 psi）；頸內(nèi)動(dòng)脈3D-DSA（2.5 ml/s，總量15 ml，壓力150 psi）；椎動(dòng)脈2D-DSA（4 ml/s，總量6 ml，壓力150 psi）；椎動(dòng)脈3D-DSA（2 ml/s，總量12 ml，壓力150 psi）。

1.2.2.3 造影劑腦病 這是一種使用造影劑后非常少見的并發(fā)癥。臨床癥狀：短暫性皮質(zhì)盲、精神障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者引起癱瘓。皮質(zhì)盲或意識障礙的造影劑腦病較為常見[10]。靜脈補(bǔ)液水化是最主要的治療和預(yù)防手段。術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒生命體征，保持靜脈通路通暢。術(shù)后隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)造影劑腦病主要采取對癥處理。必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素抗變態(tài)反應(yīng)治療；癲癇發(fā)作的病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗驚厥治療；危重癥可考慮持續(xù)血液凈化或者透析療法。

2 結(jié)果

4 例Galens 靜脈瘤中，1 例行介入手術(shù)6 次，1 例行介入手術(shù)5次，2例行介入手術(shù)2次；4例動(dòng)靜脈畸形中，1例行介入手術(shù)3次，1例行介入手術(shù)2次，2例行介入手術(shù)1次；3例動(dòng)靜脈瘺均行介入手術(shù)1次；1例動(dòng)靜脈瘺合并動(dòng)靜脈畸形行介入手術(shù)1次；1例額葉出血行介入手術(shù)1 次，2 例動(dòng)脈瘤均行介入手術(shù)1次。15 例均未出現(xiàn)因術(shù)中安全護(hù)理不當(dāng)引起的不良反應(yīng)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)介入診療技術(shù)水平的不斷提高，開展的項(xiàng)目越發(fā)廣泛，隨之而來的安全防護(hù)問題越來越受到重視。一般來說，嬰幼兒首選影響最小的檢查方式，如MRI 和頸部多普勒超聲等。但是MRI 的影響因素很多，易形成偽影；同時(shí)MRI診斷血管為平面圖像，不能全面地了解血管三維情況。頸部多普勒超聲是臨床上最經(jīng)濟(jì)的檢查方式，但受限于操作者技術(shù)、操作手法、經(jīng)驗(yàn)的影響，易導(dǎo)致診斷結(jié)果有所誤差。因此，MRI 和頸部多普勒超聲可作為臨床輔助診斷依據(jù)。確診腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)仍是DSA，也是實(shí)施腦血管內(nèi)治療的必不可少的手段。雖然放射線和造影劑對嬰幼兒身體有一定的危害，但其在腦血管疾病的診斷和治療過程中有不可替代的作用。術(shù)中嚴(yán)格控制投照劑量和造影劑的使用量，做好屏蔽防護(hù)，術(shù)中、術(shù)后充分水化，嚴(yán)密觀察病情，時(shí)刻以患兒安全為中心，做到最有效、最全面的防護(hù)措施，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低，保證患兒手順利度過介入手術(shù)期。本文15 例腦血管病嬰幼兒，在介入術(shù)觀察中，采取了有效防護(hù)與治療措施，隨訪未發(fā)現(xiàn)與放射線及造影劑損害有關(guān)的并發(fā)癥和后遺癥。