抗血小板藥物對(duì)造影陰性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人顱內(nèi)出血的影響

李成林 吳炎宇 鄧漢順

造影陰性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又稱為非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，NaSAH），占SAH的10%～20%，呈增高趨勢(shì)[1～3]。NaSAH 可進(jìn)一步細(xì)分為中腦周圍型（PMNaSAH）和非中腦周圍型（nPMN-aSAH），其中PMNSAH 約占2/3，因沒(méi)有腦室出血而預(yù)后良好[1]，而nPMN-aSAH的預(yù)后與aSAH類似[4]。研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療可能與NaSAH 的不良結(jié)局有關(guān)[5，6]。本文探討抗血小板藥物與NaSAH出血量的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象2009 年5 至2022 年3 月收治SAH 病人459 例，401 例進(jìn)行DSA 檢查，62 例未發(fā)現(xiàn)出血原因最終診斷為NaSAH，其中男28 例，女34 例；年齡38～78 歲，平均57 歲；入院Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ18例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)3例。24例入院前有抗血小板藥物治療史（觀察組），36例無(wú)抗血小板藥物治療史（對(duì)照組）。觀察組年齡明顯高于對(duì)照組（P<0.05，表1），兩組其他基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 臨床資料的收集 包括年齡、性別、入院Hunt-Hess分級(jí)、入院首次凝血功能檢查、抗血小板藥物使用史等。確診SAH后，立即停用抗血小板藥物。

1.3 出血量評(píng)估 使用MIPAV 軟件包測(cè)量出血兩[7～9]。首先使用半自動(dòng)體素強(qiáng)度閾值方法逐層勾畫感興趣區(qū)域，其中50～80 HU 范圍內(nèi)為急性出血。然后，將層厚乘以出血面積，計(jì)算出血量。測(cè)量每個(gè)腦池、腦室、腦實(shí)質(zhì)和皮層附近腦溝的出血量后合并，為腦池與腦室出血總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組16 例服用阿司匹林，10 例服用氯吡格雷，2例服用雙抗治療，抗血小板藥物使用時(shí)間平均（11.4±3.8）個(gè)月。觀察組出血量[（13.8±6.3）ml]明顯高于對(duì)照組[（8.7±4.6）ml；P<0.05]。觀察組6例出血擴(kuò)展至腦室，4 例擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，1 例同時(shí)出現(xiàn)腦室和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。對(duì)照組6例出血擴(kuò)展至腦室，3例發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。觀察組出血擴(kuò)展率（45.8%）高于對(duì)照組（23.7%；P=0.069）。

3 討論

NaSAH 臨床并不罕見(jiàn)，占自發(fā)性SAH 的2%～24%[10]。研究報(bào)道，近年來(lái)NaSAH 的發(fā)病率正在逐年增加，這一現(xiàn)象可能與抗血小板藥物的頻繁使用有關(guān)，而且抗血小板藥物使用史可能與NaSAH較差的早期預(yù)后有關(guān)[5]。研究表明，NaSAH 首次頭顱CT掃描確定的不同出血模式具有預(yù)后提示意義[11，12]。與PMN-SAH 相比，nPMN-SAH 往往出血范圍更大且預(yù)后更差。Fontanella 等[13]發(fā)現(xiàn)，PMN-SAH 很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而nPMN-SAH再出血率為5.1%。Walcott等[4]發(fā)現(xiàn)，與PMN-SAH（8.6%）相比，nPMN-SAH 影像顯示血管痙攣發(fā)生率較高（20.6%）。我們發(fā)現(xiàn)有抗血小板藥物使用史NaSAH 病人出血量明顯高于無(wú)服藥史病人，而且，有抗血小板藥物使用史病人腦室和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)大出血的發(fā)生率有升高的趨勢(shì)。這提示抗血小板藥物使用使與NaSAH不良預(yù)后有關(guān)。

本文存在一下不足：首先，本文為回顧性、單中心研究，病人就診信息的記錄尤其是抗血小板藥物的劑量和時(shí)長(zhǎng)等具體信息具有不完善之處；其次，在接受相同抗血小板藥物和劑量的病人中，由于遺傳多態(tài)性、服藥依從性和藥物代謝等因素，血小板功能可能存在很大差異。

總之，抗血小板藥物使用與NaSAH 顱內(nèi)出血量增加、出血擴(kuò)展有關(guān)。