腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測儀在自發(fā)性腦出血中的應(yīng)用

高文文 蔣小兵 陳 鵬 王鳳鹿 楊 磊 袁致海 張 亮 曹喜茹 李小強(qiáng) 趙?？?/p>

腦出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥，致殘率、病死率高[1]。顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測在腦出血診治過程中具有重要意義，可以幫助及時準(zhǔn)確地判斷病情變化[2]。目前，臨床上廣泛使用的ICP監(jiān)測方法都是有創(chuàng)性監(jiān)測，其中腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測是“金標(biāo)準(zhǔn)[3～5]。然而，有創(chuàng)ICP 監(jiān)測期短，可能損傷腦組織，造成顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致病人死亡[6]；而且，有創(chuàng)ICP監(jiān)測操作復(fù)雜、價格昂貴。因此，探索操作簡便、技術(shù)要求相對不高的無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)是臨床上急需的[7]。腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護(hù)儀在重型腦損傷病人中投入使用，為后續(xù)治療提供可靠的臨床依據(jù)[8]。本文探討腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測儀在自發(fā)性腦出血診治中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象2020年1月至2021年1月前瞻性收集自發(fā)性腦出血20 例，其中男13 例，女7 例；年齡38～68歲，平均52歲；入院GCS評分（7.9±1.4）分；基底節(jié)區(qū)出血10 例，腦室出血4 例，腦葉出血3 例，小腦出血3例；出血量（40±15）ml。所有病人家屬均以書面同意書方式告知病人所涉及檢查項(xiàng)目并征得同意。本研究經(jīng)西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)（倫理號：2020LP01）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性腦出血，出血量，幕上>30 ml，幕下>10 ml；年齡≥18 歲；發(fā)病24 h內(nèi)入院；采用腦室內(nèi)ICP監(jiān)測（美國Camino顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀CAM02）和腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測（無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護(hù)儀BORN-BEⅢ）；采用開顱血腫清除術(shù)治療；住院時間>2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等導(dǎo)致的出血；既往存在大面積腦梗死、腦出血及顱內(nèi)腫瘤病史，遺留明顯神經(jīng)功能障礙；出現(xiàn)腦疝或腦死亡征象；病人及家屬依從性極差，無法配合操作；隨訪病人資料不全或缺失。

1.3 監(jiān)測方法

1.3.1 ICP監(jiān)測 應(yīng)用美國Camino顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀連續(xù)動態(tài)監(jiān)測ICP至少2周。監(jiān)測探頭置入側(cè)腦室內(nèi)。

1.3.2 腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測 采用BORN BE 腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)格按照指南動態(tài)監(jiān)測擾動系數(shù)（disturbance coefficient，DC）。首先，在頭部兩側(cè)安裝測量電極4 個，左右兩兩對稱：第一塊電極片中心（紐扣）對齊外耳道上方耳廓最高點(diǎn)，電極片下緣與外眼角延長線重合；第二塊電極片緊貼第一塊電極片，并排粘貼。操作時，用75%醫(yī)用酒精在電極安放處反復(fù)擦拭脫脂至少2 次，然后在電極片的中心涂上專用液粘貼在皮膚表面。連接導(dǎo)聯(lián)線：以病人體位為基準(zhǔn)（顏色），右側(cè)前為棕色，后為綠色；左側(cè)前為黑色，后為白色。應(yīng)用曲線和直方圖的方式顯示數(shù)據(jù)監(jiān)測信息，所測值為DC。監(jiān)測方式為間斷式：1次監(jiān)測時間默認(rèn)為15 min，可根據(jù)需要自行調(diào)整。入院后每天監(jiān)測2次，連續(xù)2周。所使用的電極片粘貼時間最長不超過6 h，中途可隨時更換電極片后繼續(xù)監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析；正態(tài)分布定量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)和Spearman 等級相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病2 周內(nèi)DC、ICP、GCS 評分的變化 發(fā)病1 周內(nèi)，DC、ICP、GCS 評分均無明顯變化（P>0.05），發(fā)病2 周，DC 和ICP 明顯降低，GCS 評分明顯增高（P<0.05）。見表1。

表1 本文20例自發(fā)性腦出血發(fā)病2周內(nèi)DC、ICP、GCS評分的變化

2.2 DC 與ICP、GCS 評分、GOS 評分的相關(guān)性DC 最低值與ICP 呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.41，P<0.01），與GCS評分呈明顯正相關(guān)（r=0.54，P<0.01），與發(fā)病6 個月GOS評分呈明顯正相關(guān)（r=0.52，P<0.01）。

3 討論

腦水腫常引起或加劇ICP增高，ICP增高又可加重腦水腫，是腦出血后最常見的繼發(fā)性病理過程，是導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)移位和功能損傷的重要原因之一。如果腦水腫不能及時診斷和處理，可導(dǎo)致病情加重，或由局部腦組織蔓延至整個腦組織，將產(chǎn)生不可逆性的改變，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腦死亡。準(zhǔn)確及時監(jiān)測ICP，是重癥監(jiān)護(hù)以及搶救治療成敗的關(guān)鍵所在。目前，有創(chuàng)ICP監(jiān)測被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其會導(dǎo)致神經(jīng)損傷、出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，且價格昂貴、監(jiān)測期短、定位不準(zhǔn)確等?，F(xiàn)階段的無創(chuàng)ICP監(jiān)測方法，如臨床癥狀評估、評估腦血流動力學(xué)特性及視神經(jīng)鞘直徑超聲測量的方法，并不能及時準(zhǔn)確地反映ICP動態(tài)變化。

臨床上，腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護(hù)儀可以動態(tài)監(jiān)測腦出血病人DC 值，實(shí)時監(jiān)測病人腦水腫的狀況，反映腦水腫的變化，了解病情變化。本文結(jié)果顯示發(fā)病1 周內(nèi)，DC、ICP、GCS 評分均無明顯變化（P>0.05），發(fā)病2 周，DC 和ICP 明顯降低，GCS 評分明顯增高（P<0.05）；DC 最低值與ICP 呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.41，P<0.01），與GCS評分呈明顯正相關(guān)（r=0.54，P<0.01），與發(fā)病6 個月GOS 評分呈明顯正相關(guān)（r=0.52，P<0.01）。這提示腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測DC 值，可實(shí)時動態(tài)反映ICP 變化，具有一定的臨床意義。該項(xiàng)監(jiān)測技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：使用生物電磁場原理和異物擾動原理結(jié)合阻抗成像技術(shù)等先進(jìn)的技術(shù)原理，避免了腰椎穿刺術(shù)測ICP對病人造成的生理上的疼痛和心理上的恐懼；不會出現(xiàn)顱內(nèi)積氣、癲癇、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，不會出現(xiàn)顱內(nèi)感染；腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護(hù)儀可放置在床旁，使用方便；任何狀態(tài)下的病人均可使用，無需對病人進(jìn)行評估；對病人無需進(jìn)行麻醉操作，無創(chuàng)、無痛苦；操作簡單、方便，非專業(yè)人士也可操作；使用成本低，而且還可以重復(fù)利用。

總之，對自發(fā)性腦出血病人，腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護(hù)儀可連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測腦水腫情況，具有評估病人ICP 的作用；而且，與腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測相比，具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)性好、動態(tài)觀察的優(yōu)勢。但有待開展大樣本多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。