術前栓塞聯(lián)合手術切除顱后窩實質(zhì)性血管母細胞瘤的療效分析

黃 成 馬廉亭 秦尚振 姚國杰 楊 銘 潘 力 胡軍民 秦海林

血管母細胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較少見的良性富血管腫瘤，好發(fā)于顱后窩。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤伴視網(wǎng)膜血管瘤和腎囊腫，被稱為希-林氏病（VHL）病[1]。顱后窩實質(zhì)性血管母細胞瘤血供豐富，與腦干等鄰近結構關系密切，術中止血困難，手術難度大。本文探討術前栓塞聯(lián)合手術切除顱后窩實質(zhì)性血管母細胞瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 病例入組標準：MRI 顯示顱后窩占位，術后病理診斷為實質(zhì)性血管母細胞瘤；術前KPS評分≥80分；無造影劑過敏史；無心、肺、肝、腎等器官嚴重疾病；留有完整的臨床資料及隨訪記錄。

1.2 研究對象2011年1月至2021年6月手術治療顱后窩實質(zhì)性血管母細胞瘤56例，其中21例術前先行栓塞治療，再行開顱手術切除腫瘤（觀察組）；另35例直接開顱手術治療（對照組）。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異（表1；P<0.05）。

表1 兩組病人基線資料

1.3 治療方法

1.3.1 DSA 檢查26 例術前行DSA 檢查，顯示腫瘤區(qū)域造影劑滯留，發(fā)現(xiàn)明確供血動脈25 例，其中單支動脈供血3 例（小腦后下動脈供血2 例，小腦上動脈供血1 例）；其余22 例為多支動脈供血（小腦上動脈和小腦前下動脈共同供血5 例，小腦前下動脈和小腦后下動脈共同供血7 例，小腦上動脈和大腦后動脈共同供血3 例，小腦后下動脈和椎動脈分支共同供血4 例，小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈及分支供血1例；椎動脈、枕動脈分支供血2例）。

1.3.2 栓塞治療 觀察組21 例均在全麻下行栓塞治療；對照組5 例嘗試栓塞，其中3 例供血動脈分支細小微導管無法進入導致栓塞失敗，2例因供血動脈分支極其迂曲使微導管難以超選越過共干正常血管而放棄栓塞治療。

麻醉滿意后，將導引管置入椎動脈或頸外動脈，用微導管（馬拉松微導管或Echelon10 系列微導管）超選進入腫瘤的供血動脈，造影后注入栓塞材料（Onyx膠或NBCA膠）栓塞腫瘤供血動脈。實時復查造影，以入瘤供血血管和腫瘤染色消失為目的，避免誤栓正常的供血動脈，并注意栓塞材料不能進入引流靜脈。栓塞后即刻造影顯示，8 例腫瘤染色完全消失，10例腫瘤染色大部分消失，2例腫瘤染色大部殘留，1例造影劑少量外溢。

1.3.3 腫瘤切除術56例均行枕部后正中入路或旁正中入路手術切除腫瘤。按照界面原則，沿腫瘤邊緣分離。先逐步離斷供血動脈，再處理引流靜脈，盡可能完整分離瘤體后行整塊切除，術區(qū)徹底止血。觀察組21例均在栓塞后72 h內(nèi)行腫瘤切除術。

1.4 評估指標 記錄腫瘤切除時間、術中出血量。術后2 周內(nèi)復查頭部MRI 增強（層厚2 mm），以MRI 三維體積分析軟件計算腫瘤切除程度；術后1、3 周采用KPS評分評估預后。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 26.0軟件處理；正態(tài)分布定量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；定性資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 與對照組相比，觀察組腫瘤切除時間明顯縮短（P<0.05），術中出血量明顯減少（P<0.05），腫瘤全切除率明顯提高（P<0.05），術后3 個月KPS評分明顯改善（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療結果比較

2.2 典型病例41 歲男性，因行走不穩(wěn)伴頭暈惡心2個月余入院。術前MRI 檢查顯示顱后窩占位（圖1A、1B）。DSA 示病變由小腦上動脈及小腦前下動脈供血（圖1C）。行超選腫瘤供血動脈栓塞后（圖1D），經(jīng)枕部后正中入路手術切除腫瘤。術后復查MRI 顯示腫瘤全切除（圖1E、1F）。術后病理為實質(zhì)性血管母細胞瘤。術后顱內(nèi)壓增高癥狀緩解，行走不穩(wěn)明顯改善。

圖1 顱后窩實質(zhì)性血管母細胞瘤術前栓塞聯(lián)合手術切除前后影像表現(xiàn)

3 討論

實質(zhì)性血管母細胞瘤約占血管母細胞瘤的20%，好發(fā)于成年男性，多為單發(fā)，多見于小腦半球、小腦蚓部、第四腦室及腦干等部位[2]。此類腫瘤供血豐富，由被大量毛細血管網(wǎng)包圍的間質(zhì)細胞組成，血管造影早期可顯示不規(guī)則團塊狀或結節(jié)狀腫瘤染色和早現(xiàn)的粗大迂曲引流靜脈。目前，手術是實質(zhì)性血管母細胞瘤的主要治療手段，但此類腫瘤多位于顱后窩且毗鄰腦干，血供豐富，手術風險高，全切除難度大，術后復發(fā)率高。隨著介入技術的廣泛開展，術前栓塞腫瘤供血動脈極大地提高了此類腫瘤切除的安全性。

3.1 術前栓塞的意義和應用方法 實質(zhì)性血管母細胞瘤血供豐富，常見供血動脈為小腦前下動脈、小腦后下動脈、大腦后動脈、小腦上動脈以及椎動脈分支等血管，此外頸外動脈系統(tǒng)的枕動脈和腦膜中動脈后支亦可參與供血。此類腫瘤手術切除時出血較多，影響術野的觀察，干擾腫瘤的分辨剝離，增大了腦組織保護難度，術后并發(fā)癥多。了解此類腫瘤的血供情況是提高手術安全性的前提，血管造影可使腫瘤異常血管網(wǎng)染色，并可確認腫瘤供血動脈及引流靜脈的位置，所以建議術前常規(guī)行腦血管檢查了解腫瘤供血動脈來源及引流靜脈，必要時行腫瘤供血動脈介入栓塞，以利于制定腫瘤切除方案，減少術中出血，并盡可能地全切除腫瘤。由于此類腫瘤多存在多支供血動脈，因此DSA檢查應將雙側椎動脈、頸外動脈包括在內(nèi)。文獻報道，顱后窩實質(zhì)性血管母細胞瘤在DSA明確腫瘤血供的基礎上進行術前超選擇栓塞供血動脈，能有效減少術中出血，獲得良好的手術視野，縮短手術時間，有利于腫瘤切除[3，4]。

但術前栓塞應嚴格掌握適應證。一般認為，顱后窩實質(zhì)性血管母細胞瘤栓塞的血管選擇原則為：盡量超選到入瘤血管進行栓塞，避免栓塞與正常腦血管共干的供血動脈，確保不損傷正常腦組織，特別是腦干的血供；其次，對于腫瘤供血動脈細小或迂曲成角、微導管難以到位的病例，操作不當可造成栓塞材料返流導致誤栓、導管機械損傷以致出血等嚴重并發(fā)癥。本文12例腫瘤供血動脈較細或成角，微導管難以到位而無法完全栓塞。有報道顯示實質(zhì)性血管母細胞瘤過度栓塞可能會增加正常灌注壓突破綜合征導致的出血風險[5]。本文1 例因致密栓塞導致瘤周出血。因存在誤栓風險，有學者認為直徑大于3 cm的實性血管母細胞瘤才有術前栓塞的必要[6]。

盡管術前完全栓塞腫瘤供血動脈可大幅度減少腫瘤切除術中出血，提高腫瘤全切率，但誤栓可導致難以挽回的永久性神經(jīng)功能障礙，且缺乏有效補救措施。本文結果顯示腫瘤供血動脈部分栓塞仍可明顯降低手術難度，縮短手術時間，提高腫瘤全切除率，減少術后并發(fā)癥，因此，我們認為，術前栓塞的主要目的在于盡量確保安全的前提下減少術中出血，并非要完全阻斷腫瘤的血供。我們的經(jīng)驗是優(yōu)先栓塞深部腹側及較大供血血管；對腦干深部腫瘤，部分栓塞供血動脈以盡量避免腦干缺血引發(fā)嚴重并發(fā)癥。

目前，栓塞后最佳手術時機仍存爭議。有學者指出栓塞術后3 d 內(nèi)行手術切除腫瘤可盡量避免繼發(fā)的腫瘤卒中和瘤周水腫，而體積較大的腫瘤在術前栓塞后可出現(xiàn)腫脹導致體積增大，若合并瘤周水腫甚至可能繼發(fā)腦疝[7]。張向陽和黃書嵐[8]認為栓塞后多數(shù)瘤體在1周內(nèi)明顯縮小，故術后1周內(nèi)行手術治療可明顯減少術中出血。還有研究認為栓塞術后3 周左右腫瘤逐漸壞死、軟化后再行手術切除效果更佳[9]。本文觀察組21例均在栓塞術后當日或次日手術切除腫瘤，未見繼發(fā)腫瘤卒中等栓塞并發(fā)癥。

3.2 顯微手術治療的經(jīng)驗 由于實質(zhì)性血管母細胞瘤的富血供特征，手術原則為盡量包膜外分離并全切除，且應依照腦動靜脈畸形的切除方法，嚴格遵循由淺入深、逐步推進原則，先逐步離斷供血動脈，再游離腫瘤，待引流靜脈由鮮紅轉變成暗紅色、瘤體張力降低及體積縮小后，以術中超聲確定腫瘤無大的供血動脈殘留時，再切斷引流靜脈，最后切除腫瘤。部分實質(zhì)性血管母細胞瘤內(nèi)的供血動脈及引流靜脈不易辨別，可利用臨時阻斷法，即臨時阻斷此血管，若腫瘤縮小，則為供血動脈；若腫瘤腫脹，則為引流靜脈[10]。此外，此類腫瘤內(nèi)常有異常短路血管，引流靜脈常表現(xiàn)為鮮紅色、搏動明顯，與供血動脈不易鑒別，可電凝長度為血管直徑的2倍，從中間切斷已電凝的血管，血管斷端出血，血管不會退縮，利于進一步原位電凝止血。術前注意常備動脈瘤夾，對較大口徑的供血動脈，需行阻斷后完成電凝操作，減少出血。

術中應嚴格在腫瘤與腦組織間的蛛網(wǎng)膜間隙操作，盡量避免瘤內(nèi)操作，切忌行腫瘤穿刺，這可引發(fā)難以控制的腫瘤出血。對深部的腫瘤，可使用術中超聲，實時了解腫瘤供血動脈及引流靜脈走行，并確定腫瘤周圍重要血管位置。對臨近腦干的腫瘤，術中電生理監(jiān)測可有效評估神經(jīng)功能狀態(tài)，提高手術安全性。對切除腦干內(nèi)腫瘤，雖然術前栓塞使腫瘤腹側供血減少，但仍不可盲目全切除，以免造成腦干功能嚴重損傷。此外，還應密切關注心率、血壓變化，若心率過低，要即刻暫停手術操作。有報道證實亞低溫麻醉能降低腦的代謝耗氧量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增強腦組織對缺血損傷的耐受性，適用于較長時間腦腫瘤手術[11]。另外，腫瘤切除后，周圍腦組織恢復正常灌注壓，可出現(xiàn)瘤床出血或瘤周水腫，此時應注意控制血壓，可有效降低圍手術期正常灌注壓突破綜合征的發(fā)生率。