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    上頜側(cè)切牙年輕恒牙牙中牙伴根尖周炎的牙髓血運(yùn)重建治療1例

    2022-11-28 07:41:50袁婧余思靜游夢(mèng)張瓊葉玲高波
    華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)陷主根根尖周炎

    袁婧 余思靜 游夢(mèng) 張瓊 葉玲 高波

    1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科,成都 610041;2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院放射科,成都 610041;3.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科,成都 610041

    牙內(nèi)陷是一種牙齒形態(tài)發(fā)育異常,通常因牙發(fā)育時(shí)期成釉器過度卷疊或局部過度增殖,深入到牙乳頭中所致[1],好發(fā)于上頜側(cè)切牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的深淺程度及其形態(tài)變異,臨床上分為畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖及牙中牙。由于牙內(nèi)陷處的結(jié)構(gòu)較正常牙卷曲復(fù)雜,菌斑附著不易清理,加上囊底存在發(fā)育上的缺陷,常引起牙髓病[2]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)通過根管沖洗消毒,避免機(jī)械預(yù)備,引導(dǎo)根尖區(qū)干細(xì)胞進(jìn)入根管,可促使牙髓活力重建和牙根繼續(xù)發(fā)育成熟。大量研究[3-4]表明,牙髓血運(yùn)重建術(shù)已成為年輕恒牙牙髓炎及根尖周炎病變的首選治療方案。本文報(bào)道1例隨訪2年的年輕恒牙牙中牙伴根尖周炎的牙髓血運(yùn)重建治療的病例,并結(jié)合錐形束CT(cone beam com‐puted tomography,CBCT)輔助診斷、治療及預(yù)后評(píng)估。

    1 病例報(bào)告

    患者李某某,女,10 歲,2018 年 1 月 12 日因左上前牙咬合痛及左面部腫脹3天于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院求治?;颊? d 前出現(xiàn)左上前牙咬合痛及自發(fā)性疼痛,伴左上面部腫脹,無發(fā)熱,無明顯夜間痛及冷熱刺激痛;2 d 前曾于外院行“開髓治療”(具體不詳),癥狀無明顯緩解。

    全身病史:患者否認(rèn)有心血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)性疾?。环裾J(rèn)有肝炎等傳染性疾??;否認(rèn)有藥物過敏史;否認(rèn)有精神和心理病史。

    專科檢查:患者精神狀態(tài)良好,體溫正常;口腔治療行為評(píng)估分級(jí)Frankl 四級(jí);左上面部腫脹,觸診(+)??趦?nèi)檢查:22 牙牙尖處可見開髓洞型,未探及穿髓孔,探(?),叩(++),Ⅱ度松動(dòng),捫診(+),未探及竇道及牙周袋,口腔衛(wèi)生狀況尚可,余牙未見明顯異常。X 線片及CBCT示:22 牙根管內(nèi)見一類似小牙影像,深度超過釉牙骨質(zhì)界,未及根尖孔;牙根發(fā)育至NOLLA Ⅷ期,根尖孔敞開呈喇叭口狀,骨硬板消失,根尖周骨質(zhì)可見低密度影像,邊界不清(圖1)。

    圖1 術(shù)前X線片及CBCTFig 1 Preoperative X-ray and CBCT

    診斷:22牙急性根尖周炎;22牙牙中牙。

    治療經(jīng)過:22 牙局部浸潤麻醉,上橡皮障,根據(jù)CBCT影像確定開髓點(diǎn),重新開髓,顯微鏡下探及一個(gè)主根管和主根管附近一個(gè)狹窄的內(nèi)陷根管,疏通根管,手用銼清理根管上段交通支,1%次氯酸鈉和無菌生理鹽水交替沖洗根管,P5 超聲工作尖充分蕩洗根管,紙尖干燥,根管內(nèi)置氫氧化鈣,暫封,取橡皮障。1周后復(fù)診,22牙無明顯不適,叩(+)。根管內(nèi)置氫氧化鈣行根管內(nèi)換藥。3周后復(fù)診,22牙無明顯不適,叩(±),繼續(xù)行根管內(nèi)換藥。2018 年 3 月 2 日第 3 次復(fù)診,22 牙無明顯不適,叩(?)。此次復(fù)診的治療過程參考了以往發(fā)表的類似病例[5]。22 牙2%利多卡因(不含腎上腺素)浸潤麻醉,上橡皮障,P5 超聲工作尖去盡根管內(nèi)原有消毒物,1%次氯酸鈉和無菌生理鹽水交替沖洗根管,紙尖干燥,17%乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)再次沖洗根管,使用H 銼對(duì)主根管進(jìn)行根尖引血,iRoot BP Plus 封閉主根管上段并充填內(nèi)陷根管,玻璃離子水門?。‵uji Ⅸ)及復(fù)合樹脂(Filtek Z350 XT,3M ESPE)嚴(yán)密封閉冠方,取橡皮障,拍攝根尖片,X 線片示22 牙內(nèi)陷部位及根管上段高密度充填物影像,充填物致密,根尖部組織低密度影較初診時(shí)縮?。▓D2A)。

    術(shù)后3月隨訪:X線片示22牙牙根長度及根管壁厚度未見明顯變化,根尖部組織低密度影縮?。▓D2B)。術(shù)后半年隨訪:X 線片示22 牙牙根增長,根管壁增厚,根尖孔呈平行狀,根尖部組織低密度影縮?。▓D2C)。術(shù)后1 年隨訪:X 線片示22 牙牙根增長,根管壁增厚,根尖孔呈內(nèi)聚狀,根尖部組織低密度影消失,骨硬板重新出現(xiàn),較模糊(圖2D)。術(shù)后1年半隨訪:X 線片示22牙牙根長度及根管壁厚度未見明顯增加,根尖孔呈內(nèi)聚狀,根尖部組織未見明顯低密度影像,骨硬板連續(xù),較清晰(圖2E)。術(shù)后2 年隨訪:22 牙牙髓電活力測(cè)試陽性(其中12 牙測(cè)試值為15,22 牙測(cè)試值為12)。術(shù)后2 年口內(nèi)照示:22 牙樹脂充填物密合,牙冠未見明顯變色,牙齦色澤正常(圖3A)。術(shù)后2 年CBCT 及三維重建結(jié)果顯示:22 牙根尖孔呈內(nèi)聚狀,根尖部組織未見明顯低密度影像(圖3B);與術(shù)前相比,根尖段根管壁橫截面積平均增加26.09%(表1),表明根管壁厚度增加;22 牙牙根長度增加38.81%,牙根長度基本發(fā)育至與對(duì)照牙相等(圖4)。

    圖2 術(shù)后即刻及隨訪X線片F(xiàn)ig 2 X-ray of immediate postoperative and follow-up

    圖3 術(shù)后2年口內(nèi)照及CBCTFig 3 2-year follow-up imaging and CBCT

    圖4 CBCT三維重建結(jié)果Fig 4 CBCT three-dimensional reconstruction results

    表1 術(shù)前與術(shù)后2年距根尖孔不同距離牙根橫截面根管壁的面積比較Tab 1 Comparison of the area of root canal wall at different distances from the apical foramen of preoperative and 2 years after operation mm2

    2 討論

    牙內(nèi)陷的總體治療原則為保存具有生理功能的活髓,控制感染,保存患牙[1,6]。對(duì)于牙髓壞死或根尖周炎的牙內(nèi)陷年輕恒牙,若采用拔牙后間隙維持治療,待成年后行種植修復(fù),雖然治療難度降低,但因發(fā)育期前牙長期缺失,會(huì)影響上頜骨發(fā)育和正常咬合關(guān)系建立,且對(duì)兒童的身心發(fā)育有所影響。因此,采取控制感染,保存患牙的治療策略成為首要選擇。因該牙牙根發(fā)育未完成,根尖孔敞開呈喇叭口狀,根尖誘導(dǎo)或根尖屏障等常規(guī)治療難以獲得理想的效果。若行根尖誘導(dǎo)成形術(shù),氫氧化鈣可能會(huì)導(dǎo)致本來相對(duì)較薄的根管壁脆性增加,易發(fā)生根折;而根尖屏障術(shù)不能增加根管壁的厚度、難以促使牙根繼續(xù)發(fā)育[7]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)可促進(jìn)根尖周炎癥愈合,誘導(dǎo)根尖生長并促進(jìn)牙本質(zhì)壁厚度增加,降低患牙遠(yuǎn)期根折的風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究[8]表明,牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)于牙根增長和根管壁增厚的效果優(yōu)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

    對(duì)牙內(nèi)陷患牙進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)均在于感染控制。牙內(nèi)陷患牙具有復(fù)雜的根管系統(tǒng),主根管常被內(nèi)陷根管推擠變形,形成很多細(xì)微狹窄的結(jié)構(gòu),導(dǎo)致治療器械、沖洗藥物或充填材料無法到達(dá),增加了治療的難度[9]。為了徹底清除根管內(nèi)的感染,有臨床醫(yī)生使用超聲技術(shù)將內(nèi)陷部位完全去除,使內(nèi)陷部位與主根管連通,再進(jìn)行主根管的治療,但這種方法會(huì)削弱牙根的抗折性[10-11]。在本病例中,術(shù)者保留了內(nèi)陷根管部分的牙體組織,同時(shí)采用了一系列嚴(yán)格控制感染以及防止再感染的措施,包括顯微鏡下使用手用銼仔細(xì)清理根管上段狹窄區(qū)及交通支、低濃度次氯酸鈉與無菌生理鹽水交替進(jìn)行根管沖洗、超聲蕩洗、氫氧化鈣根管封藥、生物陶瓷材料iRoot BP Plus嚴(yán)密封閉內(nèi)陷根管以包埋可能殘余的細(xì)菌,以及使用iRoot BP Plus、玻璃離子、復(fù)合樹脂嚴(yán)密封閉主根管上段防止微滲漏等,最終根管內(nèi)及根尖周的感染得以控制,患牙主觀癥狀及臨床體征消失,根尖周病變逐漸愈合,牙根持續(xù)發(fā)育,根管壁厚度及牙根長度持續(xù)增加。此外,根管消毒藥物的選擇也存在一定的爭議。有學(xué)者推薦使用氫氧化鈣作為牙髓血運(yùn)重建的根管內(nèi)封藥,因其具有良好的抗菌性能[12],且氫氧化鈣可以在體外促進(jìn)根尖牙乳頭干細(xì)胞的存活和增殖[13-15],提高根尖牙乳頭細(xì)胞對(duì)牙本質(zhì)的附著力[16]。由于未成熟恒牙的根管內(nèi)及根尖周感染是由需氧菌和厭氧菌引起的混合細(xì)菌感染,因此有學(xué)者提出聯(lián)合使用抗生素可能會(huì)更有效地對(duì)根管進(jìn)行消毒。然而高濃度的抗生素會(huì)顯著降低根尖牙乳頭干細(xì)胞的存活率[14-15],因此建議使用低濃度的三聯(lián)抗生素糊劑。此外,使用抗生素還存在牙齒變色、致敏和產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此,在本病例中選擇氫氧化鈣糊劑作為根管消毒藥物。

    CBCT在牙中牙的診斷和治療中克服了X 線片的圖像重疊、放大、失真等缺點(diǎn),能夠清楚地顯示牙齒內(nèi)陷部位復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)陷結(jié)構(gòu)與牙周組織的關(guān)系以及根尖周病變的程度,輔助進(jìn)行術(shù)前診斷、評(píng)估治療難度、制定治療計(jì)劃[18-20]。CBCT圖像可以準(zhǔn)確測(cè)量患牙的凹陷位置,確定開髓位點(diǎn)和方向。本病例中,患者于外院開髓失敗,正是因?yàn)檠乐醒纼?nèi)陷結(jié)構(gòu)復(fù)雜,與正常牙的開髓位點(diǎn)和方向不同所致。術(shù)后可通過CBCT檢查來顯示不同截面充填物的密度和位置,隨訪過程中還可通過CBCT測(cè)量牙根的長度和根管壁的厚度,顯示牙根發(fā)育情況和根尖周組織的愈合情況,為判斷短期和長期療效提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[21]。

    綜上,該病例中針對(duì)22 牙年輕恒牙牙中牙伴根尖周炎,采用對(duì)主根管進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù),對(duì)內(nèi)陷部位進(jìn)行充填的治療方案。隨訪2 年后,X線片和CBCT 可見根尖周炎癥消失、根尖孔閉合、根管壁增厚。因此,對(duì)于牙髓病及根尖周病的年輕恒牙牙中牙,在控制感染的基礎(chǔ)上,牙髓血運(yùn)重建術(shù)也可以達(dá)到較好的效果,但目前尚需要長期系統(tǒng)性的療效研究。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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