濕疹，皮膚上的“微戰(zhàn)役”

文/游星 編輯/盧娜 圖/視覺中國(guó)

一進(jìn)入秋冬季節(jié)，不少人就得被迫面對(duì)濕疹困擾。反復(fù)發(fā)作、瘙癢難當(dāng)、難以自愈……這種慢性皮膚炎癥可能不會(huì)在短期引發(fā)嚴(yán)重后果，卻實(shí)實(shí)在在地影響了我們的生活質(zhì)量。跟濕疹抗?fàn)幍倪^程無(wú)異于一場(chǎng)爆發(fā)在我們皮膚上的“微型戰(zhàn)役”，本應(yīng)掌握身體主動(dòng)權(quán)的我們，哪怕費(fèi)盡心力仍很難將這位不講道理的對(duì)手?jǐn)夭莩５降兹绾闻袛辔覀冏约菏欠竦昧藵裾?？濕疹存在哪些誘因？我們又該如何正確地治愈這纏人的疾病呢？

濕疹：刻在DNA里的困擾

皮膚是人體最大的器官，如同一道堅(jiān)固的城墻充當(dāng)著我們身體與外界的屏障，隔絕各種細(xì)菌和病原體。然而也有一些狡猾的疾病善于攻城略地，給我們帶來(lái)頑固的痛苦，濕疹就是其中之一。濕疹，也叫特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis, AD），是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、具有明顯滲出傾向的皮膚病，表現(xiàn)為皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。它的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制迄今為止仍未完全明確，發(fā)作常見于嬰兒期和青少年時(shí)期，但也有不少患者的癥狀會(huì)反復(fù)持續(xù)到成年和老年。這是一種極其常見的皮膚疾病，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的成人濕疹發(fā)病率約為7.5%，在歐美則為10%左右，全世界范圍內(nèi)約15%到20%的兒童受到濕疹影響。

在將話題引入更為復(fù)雜的濕疹病理之前，我們有必要先來(lái)明確如何將濕疹與其他普通皮膚炎癥區(qū)分開來(lái)。因?yàn)轲W與出疹是兩種最為常見的過敏癥狀，但這兩個(gè)癥狀，最后可能被確診為許多不同的具體皮膚病癥。

濕疹與其他普通的皮膚炎癥相比，最為特殊之處在于它幾乎無(wú)法自愈，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，并且難以查找過敏原和具體發(fā)病誘因。中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心聯(lián)合編寫的《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）中對(duì)濕疹的診斷有極其詳盡的判斷標(biāo)準(zhǔn)，要求根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查來(lái)鑒別濕疹，根據(jù)其面積和皮疹的特點(diǎn)評(píng)估嚴(yán)重程度，并與其他類似濕疹表現(xiàn)的疾病如淺部真菌病、疥瘡、嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征、接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎等進(jìn)行鑒別。

之所以將濕疹稱為爆發(fā)在我們皮膚上的微型戰(zhàn)役，是因?yàn)樗陌l(fā)病機(jī)制與人體皮膚的屏障作用息息相關(guān)。皮膚是由多種不同類型的細(xì)胞組成的復(fù)雜組織，它像城墻般保衛(wèi)著我們?nèi)梭w內(nèi)部的系統(tǒng)，在受到外界的細(xì)菌和病原體侵入時(shí)，人體的免疫系統(tǒng)便開始活躍起來(lái)應(yīng)對(duì)這種入侵，從而保障我們的健康。然而在此過程中，我們的皮膚細(xì)胞也會(huì)遭受自身免疫系統(tǒng)的無(wú)差別攻擊。在我們免疫系統(tǒng)過度活躍時(shí)，皮膚屏障便會(huì)受損，濕疹就是鉆了皮損這個(gè)空子。

當(dāng)然，更為微觀的濕疹病因并非如此簡(jiǎn)單的三言兩語(yǔ)能夠概括的，全世界范圍內(nèi)的科研工作者仍在探索濕疹病理的道路上艱難跋涉，提出了包括遺傳因子分析、致敏原與細(xì)菌超抗原、免疫學(xué)、真菌感染等在內(nèi)的諸多理論假設(shè)。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為濕疹的發(fā)病是遺傳、免疫應(yīng)答功能障礙和環(huán)境因素的相互作用導(dǎo)致的。環(huán)境因素、皮膚微生物、表皮屏障、免疫和炎癥反應(yīng)以及瘙癢和抓撓的循環(huán)共同造成了濕疹的反復(fù)。

《指南》綜合了多項(xiàng)研究，指出父母等家族成員有過敏性疾病史是誘發(fā)濕疹最大的風(fēng)險(xiǎn)因素。遺傳因素主要影響皮膚屏障功能和免疫平衡。這種過敏性疾病史不僅僅是濕疹，包括呼吸道過敏性疾病和其他特異性過敏等，都會(huì)導(dǎo)致子女患濕疹的概率明顯增加。美國(guó)辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究中，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)一個(gè)被稱作KIF3A的基因的兩種常見變異會(huì)導(dǎo)致皮膚屏障受損，造成皮膚失水，誘發(fā)濕疹，甚至增加其他過敏疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

遺傳因素增加了罹患濕疹的概率，而濕疹的發(fā)作離不開外部環(huán)境和致敏原的刺激。外部環(huán)境如生活環(huán)境和氣候條件等，都有可能導(dǎo)致濕疹發(fā)生。紫外線、極端溫差、塵螨與粉塵、長(zhǎng)期干燥、過度搔抓、動(dòng)物皮毛、植物和食物致敏原或者某些特殊的化學(xué)物質(zhì)都會(huì)造成或加速濕疹的發(fā)作。如果深受濕疹困擾，有必要先去做系統(tǒng)的過敏測(cè)試，排除致敏原的影響。近年來(lái)，細(xì)菌學(xué)的研究表明，金黃色葡萄球菌分泌的超抗原是誘發(fā)和加重濕疹的關(guān)鍵因素。在病理學(xué)檢測(cè)中，金黃色葡萄球菌的過度生長(zhǎng)就是判斷濕疹的重要特征之一，這種細(xì)菌會(huì)引發(fā)人體表皮屏障的蛋白水解破壞和免疫失調(diào)，為濕疹的發(fā)作創(chuàng)造條件。

濕疹的治療中最為常見的一種方式便是要做好皮膚的保濕工作，修復(fù)受損的皮膚屏障

免疫學(xué)也為濕疹的病因提出了一套自己的理論，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)兩種類型的變態(tài)反應(yīng)與濕疹的發(fā)作有關(guān)，濕疹患者的細(xì)胞免疫與體液免疫和正常人有顯著差異。此外，濕疹與自由基、血清唾液酶、血清維生素等因素的關(guān)聯(lián)研究仍在不斷深入。

治療濕疹還需?！皾瘛?？

濕疹的臨床表現(xiàn)可以分為急性、亞急性及慢性三期。在急性期，皮膚上會(huì)出現(xiàn)紅斑、水腫基礎(chǔ)上粟粒大小的丘疹、丘皰疹、水皰，伴有糜爛和滲出，病變中心較為嚴(yán)重并逐漸往外圍蔓延，并有散在的丘疹、丘皰疹，界限不清。進(jìn)入亞急性期后，紅腫和滲出情況減輕，糜爛面結(jié)痂、脫屑。慢性期后則主要表現(xiàn)為粗糙肥厚、苔蘚樣變。不同分期的濕疹因?yàn)槠つw受損程度不同導(dǎo)致治療方式不盡相同。

雖然濕疹以“濕”為名，卻不可望文生義解釋為由“濕氣”引發(fā)。事實(shí)上，濕疹的治療中最為常見的一種方式便是要做好皮膚的保濕工作，修復(fù)受損的皮膚屏障。這是因?yàn)槠つw屏障受損大多是由于細(xì)胞失水造成的，潤(rùn)膚劑可以改善濕疹癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，降低局部用藥的需求，保濕成為了目前濕疹治療的共識(shí)。性激素調(diào)節(jié)紊亂也可以解釋一部分濕疹的成因，發(fā)表在《美國(guó)國(guó)家科學(xué)院院刊（PNAS）》上的一項(xiàng)研究表明，一種在生成性激素中發(fā)揮重要作用的基因?qū)τ谄つw的保濕功能有重要影響，皮膚中性類固醇激素合成異?？赡苁菨裾罨颊咂つw屏障破壞的基礎(chǔ)，一旦皮膚保持滋潤(rùn)，就可以緩解濕疹。

那么，究竟哪一種潤(rùn)膚劑的保濕效果最佳，對(duì)濕疹治療最為有效呢？一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》上的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是乳液、乳霜、凝膠還是軟膏，對(duì)兒童濕疹的治療效果沒有明顯區(qū)別，也不存在一種能適用所有人的潤(rùn)膚劑。因此，好的潤(rùn)膚劑評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)很簡(jiǎn)單——我們?nèi)粘Ｔ敢馊ナ褂玫臐?rùn)膚劑就是好的潤(rùn)膚劑。

濕疹是一種慢性皮膚病，治療濕疹同樣是一場(chǎng)漫長(zhǎng)的戰(zhàn)斗，我們能做的是控制癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，不讓其影響生活質(zhì)量。日常生活中“衣、食、住、行、洗”各個(gè)方面都會(huì)影響濕疹的控制狀況和基礎(chǔ)治療。在衣物方面要注意清潔、安全、透氣和親膚，不給皮膚造成過多負(fù)擔(dān)。食物方面則需要注重營(yíng)養(yǎng)，膳食均衡，提高免疫力，控制食物過敏對(duì)于治療兒童濕疹尤為重要。居住環(huán)境要多注意通風(fēng)，做好衛(wèi)生，減少塵螨和粉塵的影響。在戶外活動(dòng)時(shí)要做好防曬，注意紫外線和氣溫變化，減少水分流失，維持皮膚狀態(tài)的穩(wěn)定。對(duì)于濕疹患者來(lái)說(shuō)，洗護(hù)方面需要格外注意，洗澡時(shí)水溫不可過高，洗浴時(shí)間不宜過長(zhǎng)。在中國(guó)新版的診療指南中，專家建議洗浴溫度為32℃～37℃，洗浴時(shí)間最好不超過10分鐘。在皮損有感染傾向時(shí)，可以在盆浴中加入次氯酸鈉消毒抑菌，但需要注意的是，不可過度使用清潔劑以免進(jìn)一步破壞皮膚屏障。洗澡過后，要注意涂抹足量的保濕潤(rùn)膚劑來(lái)阻止水分流失、修復(fù)受損屏障和減少外源性不良因素的刺激。每天最好涂抹兩次或以上的潤(rùn)膚劑，兒童每周的建議用量至少為100克，成人則為250克。

除了日常的基礎(chǔ)治療外，臨床上對(duì)于濕疹的治療在藥物選擇方面較為謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@種疾病的慢性和復(fù)發(fā)性意味著患者很可能需要長(zhǎng)期用藥，尤其是濕疹對(duì)兒童的健康和成長(zhǎng)發(fā)育有很大影響，絕大多數(shù)免疫類靶向藥物又無(wú)法對(duì)兒童患者使用，因此安全性和病程分期控制格外重要。通常對(duì)于面頸部和褶皺部位的濕疹，短期內(nèi)大多推薦使用中弱效外用糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroids, TCS），配合爐甘石洗劑。糖皮質(zhì)激素是治療濕疹的一線用藥，對(duì)于濕疹患者來(lái)說(shuō)肯定不陌生。根據(jù)患者的年齡、皮損部位、性質(zhì)和病情輕重程度，糖皮質(zhì)激素的劑型和強(qiáng)度也有所不同。另一種常見用藥是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑 制 劑（topical calcineurin inhibitors, TCI），TCI對(duì)T淋巴細(xì)胞有選擇性抑制作用，適用于更廣范圍的濕疹治療，也被認(rèn)為有更好的療效和更高的安全性，如果急性期患者的不良反應(yīng)較為明顯，則多數(shù)采用TCS和TCI聯(lián)合治療。

目前系統(tǒng)性治療濕疹的方式中最為推薦的一種是按照階梯治療方案對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化診療，包括對(duì)患者的健康教育，如何使用潤(rùn)膚劑，尋找病因，規(guī)避接觸非特異性因素和過敏原，避免感冒和感染等各種刺激性因素，同時(shí)針對(duì)不同嚴(yán)重程度的患者進(jìn)行局部藥物治療。盡管我們把濕疹比作爆發(fā)在皮膚上的一場(chǎng)漫長(zhǎng)戰(zhàn)役，但正規(guī)且及時(shí)的治療和長(zhǎng)期堅(jiān)持疾病管理可以使?jié)裾畎Y狀完全消退或者得到明顯改善，濕疹患者完全可以過上有質(zhì)量的正常生活。

“解藥”在未來(lái)

秋冬季節(jié)是濕疹高發(fā)季節(jié)，尤其對(duì)于免疫力較為薄弱的兒童而言，冬三月是最難熬的濕疹發(fā)病期。一項(xiàng)有意思的研究表明，似乎秋季出生的人更容易被濕疹給纏上。這項(xiàng)來(lái)自美國(guó)國(guó)立猶太健康中心的研究通過人口特征分析指出，出生季節(jié)對(duì)于未來(lái)是否會(huì)患上過敏性疾病有重要影響，出生在9月到11月間的嬰兒在未來(lái)幾年患濕疹的概率更高。好在新西蘭的一項(xiàng)對(duì)比實(shí)驗(yàn)指出，給孕婦及其嬰兒提供益生菌補(bǔ)充劑可以降低孩子前11年罹患濕疹的概率。補(bǔ)充維生素D對(duì)于濕疹治療也是一種行之有效的輔助手段。早期濕疹可能使兒童更易罹患其他過敏性疾病，而預(yù)防濕疹也會(huì)對(duì)其他過敏性疾病產(chǎn)生保護(hù)作用。另外也有一些研究提出“以菌殺菌”的方法，美國(guó)加州大學(xué)發(fā)表在《自然》雜志的研究報(bào)告了凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)于金黃色葡萄球菌的抑制作用，利用共生微生物保護(hù)皮膚或許也是可行之道。

生理病理學(xué)、遺傳學(xué)和免疫學(xué)的不斷進(jìn)步為濕疹的未來(lái)治療指出了方向，新型的靶向藥物對(duì)治療頑固性濕疹或許會(huì)比傳統(tǒng)用藥更加安全和高效。目前治療濕疹的臨床研發(fā)策略可以概括為調(diào)節(jié)微生物組、靶向先天免疫反應(yīng)、靶向適應(yīng)性免疫反應(yīng)、靶向瘙癢、JAK抑制劑的廣譜作用等幾大方向。許多靶向藥物的開發(fā)進(jìn)入了不同的臨床研發(fā)階段，部分藥物已經(jīng)通過中國(guó)、日本、美國(guó)、歐盟或者全球獲批，正在進(jìn)行兒科臨床項(xiàng)目。

隨著治療濕疹的創(chuàng)新療法的增多，量身定制的靶向精準(zhǔn)療法將來(lái)會(huì)使?jié)裾畹闹委燂L(fēng)險(xiǎn)比降低，治療效益最大化。這些都需要對(duì)全球范圍內(nèi)的患者群體進(jìn)行系統(tǒng)性分析和構(gòu)建詳盡的皮膚細(xì)胞圖譜?；蛟S終有一日，我們將是這場(chǎng)戰(zhàn)役的最后贏家。