老年膿毒癥合并心肌損傷患者心肌損傷標(biāo)志物、炎癥因子與預(yù)后的相關(guān)性分析

盧 媛 楊 春

浙江省立同德醫(yī)院急診科，浙江杭州 310012

膿毒癥是由感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在老年患者中極易惡化，進(jìn)展為膿毒癥休克，引起重要內(nèi)臟器官功能衰竭，是導(dǎo)致老年患者死亡的重要因素[1,2]。細(xì)菌可損傷心肌細(xì)胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致心肌酶代謝障礙，損害心肌細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，對炎癥因子的調(diào)節(jié)作用降低[3,4]。對膿毒癥合并心肌損傷患者應(yīng)給予高度重視，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。本研究旨在探討并分析老年膿毒癥合并心肌損傷患者早期心肌損傷標(biāo)志物、炎癥因子變化及其與急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評估（sequential organ faiure assessment，SOFA）評分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省立同德醫(yī)院2018 年2 月至2021 年2 月收治的66 例老年膿毒癥患者納入研究，將合并心肌損傷者納入觀察組（n=33），無心肌損傷者納入對照組（n=33）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中關(guān)于膿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心肌損傷的臨床判斷為：射血分?jǐn)?shù)＜50%，心肌酶檢測超過2 倍人體正常參考值，心跳加快、胸痛、乏力[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心臟病、心力衰竭者；②合并凝血功能障礙者；③入院前服用過抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物；④合并惡性腫瘤者；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號：浙同德倫理審字第[2020]082 號），所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

比較兩組患者入院時(shí)的心肌損傷標(biāo)志物[心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin，Mb）]和炎癥因子[白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]，采用Pearson 相關(guān)分析法分析血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分的相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)

①心肌損傷標(biāo)志物：抽取患者入院次日清晨空腹靜脈血10ml，靜置20min 后，3000 轉(zhuǎn)/min 離心20min，提取血清冷凍待檢，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測cTnI、CK-MB、Mb；②炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測IL-6、CRP、TNF-α 水平，所用試劑盒由上海吉至生化科技有限公司提供；③APACHE Ⅱ評分：包括急性生理學(xué)評分、年齡和慢性健康狀況評價(jià)三部分，總分0～71 分，積分越高病情越重，結(jié)局也越差；④ SOFA評分：包括呼吸、凝血、肝臟、腎臟、循環(huán)、神經(jīng)六個(gè)系統(tǒng)的功能評分，每項(xiàng)評分范圍0～4分，總分值越高，患者病情越重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)分析法分析血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物水平比較

觀察組患者的血清cTnI、CK-MB、Mb 水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物水平比較（）

表2 兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物水平比較（）

2.2 兩組患者的炎癥因子水平比較

觀察組患者的血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者的炎癥因子水平比較（）

2.3 兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較

觀察組患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較（，分）

表4 兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較（，分）

2.4 血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表5。

表5 血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥是臨床常見的感染性疾病之一，機(jī)體受到感染后炎癥呈級聯(lián)式擴(kuò)大，患者全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和代償性抗炎反應(yīng)，促使人體內(nèi)環(huán)境平衡發(fā)生紊亂，抑制機(jī)體免疫功能，增加對感染的易感性，最終引發(fā)多器官功能衰竭[8]。由于老年膿毒癥患者身體功能衰退、對致病菌的抵抗力差、免疫功能低下等綜合因素導(dǎo)致其發(fā)病率和病死率逐年增高[9,10]。

心肌損傷標(biāo)志物主要包括cTnI、CK-MB 和Mb，它們主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)[11,12]。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，cTnI、CK-MB、Mb 釋放入血，血清標(biāo)志物水平明顯升高[13,14]。機(jī)體組織遭受病菌感染后，CRP 作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白可迅速釋放入血，激活補(bǔ)體和吞噬細(xì)胞，增加機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[15]。IL-6 是調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，在TNF-α 的刺激下由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，兩者作為重要的促炎細(xì)胞因子參與急性期炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展[16,17]。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥合并心肌損傷患者的血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平均明顯高于對照組，分析有以下3 個(gè)方面原因：①膿毒癥合并心肌損傷患者的炎癥因子IL-6、CRP、TNF-α 釋放入血液循環(huán)過多，繼而通過級聯(lián)反應(yīng)刺激更多的炎癥介質(zhì)釋放，內(nèi)源性抗炎因子處于低釋放水平，兩者不足以相互抵消，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征；② IL -6、CRP、TNF-α 過度表達(dá)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制反應(yīng)，進(jìn)而損傷心肌細(xì)胞，心肌損傷標(biāo)志物釋放入血；③cTnI、CK-MB、Mb 可直接反映心肌功能障礙的程度，膿毒癥的心肌功能障礙與心肌缺血、心肌抑制密切相關(guān)，TNF-α 和IL-6 均是促炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)的主要參與者，不僅通過激活神經(jīng)鞘磷脂酶抑制鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)、刺激心肌抑制因子一氧化氮產(chǎn)生，還可通過促進(jìn)心肌水解酶的合成與釋放等，降解主要的心肌收縮蛋白，從而影響心臟收縮功能。心肌細(xì)胞中的線粒體豐富，不僅涉及能量供應(yīng)，還參與細(xì)胞內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)，與心臟功能緊密相關(guān)。TNF-α 和IL-6 水平升高可引起線粒體功能障礙，加劇心肌損傷，cTnI、CK-MB、Mb 水平也隨之升高[18,19]。

此外，觀察組患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分均明顯高于對照組，Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分均呈正相關(guān)。膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 相互協(xié)同、相互影響，IL-6、CRP、TNF-α的大量生成與釋放可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，SOFA 評分及APACHEⅡ評分進(jìn)一步升高[20]。

綜上所述，老年膿毒癥合并心肌損傷患者的血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平升高，可直接反映患者病情和預(yù)后，聯(lián)合檢測心肌損傷標(biāo)志物和炎癥因子有助于評估患者的病情和預(yù)后。