羅世杰教授巧用青礞石治療痰濕蘊(yùn)肺型小兒肺炎經(jīng)驗(yàn)*

馬艷芳 郭亞雄 羅世杰， 張也 王亞楠 耿亮亮 劉鋒

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046; 3.延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

明代醫(yī)家萬(wàn)全提出小兒五臟特點(diǎn)為“三不足、二有余”的學(xué)術(shù)思想，脾肺腎不足，而心肝有余，其中，肺常不足表現(xiàn)為“肺為嬌臟，難調(diào)而易傷”，因此小兒肺炎在小兒疾病當(dāng)中發(fā)病率最高。2019年全球調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，2015年的小兒肺炎發(fā)作次數(shù)為1.38億，而印度、尼日利亞、印度尼西亞、巴基斯坦和中國(guó)的肺炎病例占全球的54%以上。肺系疾病當(dāng)中的咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘都離不開(kāi)一個(gè)痰字，如《泰定養(yǎng)生主論》中所指出：“一切氣急喘嗽，咯痰吐涎，世人皆知為痰病”[2]，此為有形之痰，若引發(fā)驚風(fēng)，當(dāng)為無(wú)形之痰作祟，故痰即是病理產(chǎn)物，又是致病因素[3]。在實(shí)際臨床當(dāng)中，患兒在小兒肺炎疾病中后期，往往表現(xiàn)為痰涎壅盛，喉中痰鳴，氣喘難以平復(fù)，尤其是嬰幼兒，無(wú)主動(dòng)排痰能力，痰液易阻塞氣道，使病情纏綿，也是臨床常常遇到且較為棘手的問(wèn)題。陜西省名中醫(yī)羅世杰教授結(jié)合三十多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在痰濕蘊(yùn)肺型小兒肺炎的基本方藥當(dāng)中加入青礞石，取其較強(qiáng)的滌痰開(kāi)竅、消食攻積之效，痰涎壅盛的癥候一般在用藥后1～5 d消除?，F(xiàn)將應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 內(nèi)生痰濕是小兒肺炎的關(guān)鍵病因病機(jī)

小兒肺炎，歷代古籍中就有“肺炎喘嗽”“馬脾風(fēng)”等不同證候描述，宋·《小兒要證直訣·變蒸》篇提到小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”。小兒形氣未充，尤以肺、脾、腎三臟不足更為突出；風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣，若太過(guò)或不及稱(chēng)之為六淫；《靈樞·九針論》指出：“肺者，五臟六腑之蓋也?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”肺在上，六淫外感，肺衛(wèi)先受之，肺失宣肅，津液不布，水道不利，肺內(nèi)津液不得輸布而內(nèi)阻于肺[4]；病邪入里，影響脾臟運(yùn)化功能，水濕內(nèi)停，凝聚成痰飲，與肺內(nèi)津液合而為“濕”。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“痰”是指津液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物[5]。

歷代醫(yī)家對(duì)小兒肺炎病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較為一致，認(rèn)為病因雖有不同，但其主要病機(jī)為肺氣郁閉。羅世杰教授認(rèn)為痰濕阻滯為引起肺氣郁閉的主要原因，小兒“稚陰稚陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，加之風(fēng)溫、風(fēng)寒外襲，或飲食不節(jié)等外因誘發(fā)而起；小兒肺常不足，外合皮毛，易為外邪所傷，導(dǎo)致津液輸布失常，或風(fēng)寒易入里化熱，凝液為痰；已土為中州，中州不充，子病及母，脾為濕困，運(yùn)化失司，聚濕生痰，《諸病源候論·虛勞痰飲候》曰：“脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也?！盵6]痰與濕相類(lèi)但又不同，痰與濕相兼為痰濕之邪[7]，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致肺金不降。

2 小兒肺炎中后期遣方用藥注重滌痰消積

本篇主要討論的是肺炎中后期辨證論證，小兒肺炎初期，表現(xiàn)為風(fēng)邪閉肺夾有痰濕，當(dāng)開(kāi)閉清肺化痰；肺炎中期，痰、喘是臨證的關(guān)鍵，疾病中期表現(xiàn)為痰濕壅肺。疾病由表入里，肺胃氣機(jī)不暢，水液輸化無(wú)力，則凝而為痰，痰滯肺絡(luò)，阻于氣道，以致肺氣上逆，故見(jiàn)喘促、咳嗽、痰涎壅滯等癥，當(dāng)滌痰開(kāi)肺定喘；肺炎后期，由于痰與飲、濕均為類(lèi)水物，皆為陰邪，易傷陽(yáng)氣，出現(xiàn)正虛或邪戀，當(dāng)扶正祛邪。肺本清虛，其質(zhì)嬌嫩，不能容納絲毫異物，痰濕常伴隨小兒肺炎的整個(gè)病程，痰為濕邪，“濕”性黏滯，與無(wú)形之飲合而為患，出現(xiàn)痰壅氣喘、肺部啰音難以吸收，尤其是嬰幼兒癥狀更為顯著，故治痰為本病的關(guān)鍵。

青礞石是臨床常用的礦物類(lèi)中藥之一，為變質(zhì)巖黑云母片巖或綠泥石化云母碳酸鹽片巖，主要含硅、鐵、鎂、鋁、鈣、鉀、鈉等無(wú)機(jī)元素，在中國(guó)進(jìn)行防病治病已有上千年的應(yīng)用歷史[8]。青礞石性味屬甘咸平，《本草綱目》提到:“甘、咸、平，無(wú)毒”“其性下行，陰也，沉也，乃厥陽(yáng)之藥[9]。”其歸屬肺、心、肝經(jīng)，具有墜痰下氣、平肝鎮(zhèn)驚之功效，臨床常用于頑痰膠結(jié)、咳逆喘急、煩躁胸悶、驚風(fēng)抽搐等癥[10]。青礞石在臨床應(yīng)用于肺脾相關(guān)疾病有近千年的歷史[11-13]，《嘉祐本草》云：“治食積不消，留滯在臟腑，宿食癥塊久不瘥，及小兒食積羸瘦”。《品匯精要》云:“墜痰消食”；《本草綱目》曰:“治積痰驚癇，咳嗽喘急?！薄兜靡吮静荨吩?“功專(zhuān)利痰止驚”，故青礞石被視為治療頑痰癖結(jié)，止驚利痰之圣藥[14]。

羅世杰教授善用礞石，尤其在治療痰濕蘊(yùn)肺型小兒肺炎痰喘夾積，喘促難臥時(shí)，選用礞石合二陳湯助二陳運(yùn)脾化濕之力，祛除生痰之源；礞石合三子養(yǎng)親湯助三子降氣平喘之力，清理貯痰之器，能短期內(nèi)迅速改善上述癥狀，相比較以往單純使用清熱化痰，或化痰平喘方劑，臨床使用效果更佳。

3 病案舉例

3.1案例一 患兒李某，男，3月16 d，2020年2月14日因“咳嗽3天，加重伴氣喘1 d”就診，癥見(jiàn)：咳喘氣促，喉間痰鳴，痰稠或白或黃，偶有喘憋，低熱，鼻塞黏涕，形寒無(wú)汗，二便正常，舌淡紅，苔薄白，指紋紅滯。查體：體溫37.2 ℃，神志清，精神尚可，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰喘鳴。胸片提示支氣管炎。西醫(yī)診斷：毛細(xì)支氣管炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，辨證為風(fēng)寒未解，痰濕蘊(yùn)肺；治法：宣肺散寒，化痰定喘。外院靜脈注射乳糖酸紅霉素，布地奈德、復(fù)方異丙托溴胺霧化3 d，仍痰多難以咳出，時(shí)有喘憋。在原治療基礎(chǔ)上，方選二陳湯合麻黃湯加減：陳皮3 g，法半夏5 g，茯苓5 g，炙甘草3 g，生麻黃4 g，杏仁4 g，白芷3 g，青礞石1 g，炒萊菔子5 g，炒芥子5 g，炒紫蘇子5 g，桂枝5 g，炒白術(shù)6 g，3付，中藥顆粒配方(四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司)，60 mL沸水沖開(kāi)，每日少量多次頻服。服藥3付后，排便均夾有粘痰樣物質(zhì)，喘平，食納改善，精神好轉(zhuǎn)，倦怠乏力，容易出汗，舌紅苔薄白。再給予玉屏風(fēng)散加減3付，取其補(bǔ)肺固本之效，臨床治愈。

按語(yǔ)：本病例患兒初起因風(fēng)寒犯肺，引發(fā)肺氣宣降失司，表寒未解，正邪相爭(zhēng)，出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽、無(wú)汗而喘，肺失宣降，精液不得布散，聚為痰液，阻于氣道，治宜辛溫宣肺，滌痰平喘，藥用二陳湯合麻黃湯加減，用麻黃湯治療寒閉，溫通陽(yáng)氣，法半夏、陳皮、白芥子、蘇子、萊菔子溫化寒痰，加入少量青礞石可加強(qiáng)降氣滌痰通腹作用，羅教授強(qiáng)調(diào)本病宜宣發(fā)肺氣與肅降肺氣同用，滌痰方有出路，不可畏其劫而棄之不用，否則藥力遜色。病程后期可給予黃芪、防風(fēng)、白術(shù)扶正固本。

3.2案例二 患兒劉某，男，1歲5月，2020年1月17日因“咳喘4 d，加重1 d”就診，癥見(jiàn)：咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，痰多粘稠色白，食納欠佳，腹脹便干，1次/2 d，小便正常。舌淡紅苔白稍膩，指紋紅滯。查體：體溫37.5 ℃，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰喘濕鳴。胸片提示支氣管肺炎。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，辨證為痰蘊(yùn)肺胃；治法：降氣滌痰，止咳平喘。給予頭孢呋辛治療3 d，仍覺(jué)痰涎雍盛，粘稠難咳，舌淡紅苔稍膩，除繼用頭孢呋辛外，另選二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：陳皮8 g，姜半夏8 g，茯苓8 g，炒芥子6 g，炒萊菔子5 g，炒紫蘇子5 g，炒白術(shù)6 g，厚樸6 g，青礞石2 g，五味子4 g，當(dāng)歸6 g，炙甘草5 g，3付，中藥顆粒配方(四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司)，100 mL沸水沖開(kāi)，分早晚兩次溫服。服藥2付后吐出大量粘痰，大便通暢夾有粘痰樣物質(zhì)，喘平，食納改善，精神好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白。中病即止，后給予六君子湯加減5付，取其健脾補(bǔ)肺之效，臨床治愈。

按語(yǔ)：本病例患兒咳逆痰多，喉中痰鳴，肺證屬肺胃痰涎雍盛，肺氣不降則腑氣不通，上迫于肺，則郁閉不宣。羅教授認(rèn)為，由于抗生素在臨床的應(yīng)用，肺炎所致的閉脫之證明顯減少，本病病機(jī)重點(diǎn)在肺胃壅實(shí)，治宜滌痰通腑，用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加青礞石，假道胃腸，滌痰去壅，則肺氣得以清肅下行，自然痰去喘平，礞石稍殺其勢(shì)，不可久用，無(wú)犯正氣?；純浩剿伢w弱，病程后期可采用培土生金之法，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草培中健脾，陳皮、半夏利氣化痰，中焦健運(yùn)，自能運(yùn)化水濕，以防痰飲再生。

4 討論

小兒肺炎起因外感、食積多見(jiàn)，或兩者并見(jiàn)，由其生理及病理特點(diǎn)決定，小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需要更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，而其“肺嬌易病、脾弱易傷”，疾病容易由表入里，肺氣郁閉不宣，水液輸布失常，凝而成痰，或化熱灼津成痰，或食積化熱，困脾生痰，故患兒常表現(xiàn)為痰熱咳喘，臨床治療中后期，往往出現(xiàn)痰涎雍盛，而小兒尤其是嬰幼兒，不會(huì)咳吐痰液，痰無(wú)去處，蘊(yùn)積肺中；脾虛運(yùn)化不健，痰濕源源不斷，痰阻氣道，喘促難臥，故治療的重點(diǎn)在于消痰平喘。痰濕蘊(yùn)肺所致肺炎咳嗽相當(dāng)于西醫(yī)濕性咳嗽，其西醫(yī)致病機(jī)制為主要病理機(jī)制為氣道黏液高分泌及黏液清除障礙所導(dǎo)致[15]，常用的臨床治療手段為黏液溶解劑降低痰液粘度[16]，如乙酰半胱氨酸等；黏液動(dòng)力促進(jìn)劑[17]，如氨溴索等；機(jī)械排痰或高頻震蕩胸壁技術(shù)[18]，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的排除。而這些方法在臨床上對(duì)于嬰幼兒往往效果不佳，分析原因其一在于低齡兒童缺乏自身咳吐痰液的能力，其二大量痰液在霧化稀釋后容易滯留氣道，再次造成氣道阻塞，其三小嬰兒要慎用機(jī)械排痰方法，避免造成不必要的機(jī)械損傷。

羅世杰教授在多年臨證中發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒期的肺炎往往少有面赤痰黃、便干尿黃，舌紅苔黃膩等典型的熱癥表現(xiàn)，而以痰多氣喘、色白粘稠不易咳出為主要表現(xiàn)，這與低齡兒童稚陰稚陽(yáng)之體，血?dú)馕闯?，正邪相?zhēng)力乏有關(guān)，故常選用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，健脾化痰平喘，消除痰之來(lái)源，疏通痰之去路，同時(shí)顧護(hù)脾胃，由于脾肺為母子關(guān)系，補(bǔ)母瀉子，往往取得良效，并沒(méi)有拘泥于見(jiàn)肺治肺，見(jiàn)脾治脾，單純化痰清泄肺熱；治療的經(jīng)典之處還在于，患兒痰涎雍盛粘滯時(shí)加入青礞石，即可降氣墜痰，同時(shí)可以消食積，起到畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用，臨床上往往可以明顯緩解痰喘癥狀、縮短病程；青礞石質(zhì)重性咸平，味咸軟堅(jiān)，長(zhǎng)于下氣墜痰，痰積食積內(nèi)結(jié)不化，壅塞膠固所致的咳喘氣逆痰稠等證，若臨證有熱痰者，可加瓜蔞、黃芩、梔子、魚(yú)腥草清肺泄熱；由于礞石有重墜功效，所以腑熱證者同樣適用，可以不必再另加瀉火通便降逆之大黃、沉香等，實(shí)熱下泄，痰積通利，而諸證自除；若痰熱化風(fēng)引起的小兒急驚風(fēng)，癥見(jiàn)高熱、抽搐、痰壅，如元·孫允賢《醫(yī)方大成》中的奪命散，可用礞石研末，薄荷汁入蜜調(diào)服，以攻積消痰，平肝鎮(zhèn)驚。故青礞石不僅可治痰，且能消食攻積導(dǎo)滯。

現(xiàn)代藥理研究[19]，青礞石能有效降低痰熱證大鼠血清及肺組織中炎癥因子含量，起到減輕氣道炎癥及肺部損傷作用。礞石用藥用量[10]：多入丸散服，3～6 g；煎湯10～15 g，布包先煎。小兒用量[20]：嬰兒為成人量1/3，幼兒為成人量1/2，學(xué)齡兒童為成人量2/3或接近成人。羅世杰教授指出，礞石質(zhì)重攻積消痰之力量較強(qiáng)，應(yīng)用于小兒時(shí)注意：①中病即止，通常使用1～5 d，痰壅喘急癥狀緩解即可停藥；②注意顧護(hù)胃氣，可以加入甘草、大棗等即可入肺脾補(bǔ)其不足，又可緩和藥性，防止攻伐過(guò)甚損傷正氣。