呂志平教授辨治肝膽病學術經驗*

黃少慧 陳煒聰 孫海濤 高磊 張國華 張緒富 安海燕 龐杰 賀松其，2

(1.南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 廣州 510315)

呂志平(1956年—)，男，教授、主任醫(yī)師、博士生導師。國家級中醫(yī)教學名師，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，第五批、第六批全國老中醫(yī)藥傳承工作指導老師，廣東省名中醫(yī)。從事中醫(yī)教學、臨床、科研工作40年，擅長應用中醫(yī)理論及治療方法防治慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌、脂肪肝、膽囊炎、膽石癥及肝郁證等肝膽疾病，臨床經驗豐富，診療思路獨特，創(chuàng)新性提出：①肝膽病屬于肝脾同病而以肝郁脾虛為主，治療當注重疏肝理氣、健脾補虛、扶土抑木。②嶺南肝病，多濕多瘀，當分期分證、審因論治。③肝炎后肝纖維化的病機關鍵是肝郁脾虛、濕熱內阻挾瘀毒，提出隱證型患者同樣存在治療必要性。④對慢性乙肝的防治提出了執(zhí)簡馭繁，以內外辨病因，以虛實分證型，多法聯用求治療的新觀點。研制的保肝寧、養(yǎng)肝降酶丸、熊膽清肝膠囊、熊膽利膽膠囊等院內制劑，取得較好療效。筆者師從呂志平教授臨證，現將其辨治肝膽病的學術經驗總結如下：

1 肝膽病首重疏肝健脾調氣機的學術淵源與傳承

1.1求學明師得真?zhèn)?，論治諸病重調肝 呂志平教授早年求學于廣州中醫(yī)學院，在校期間得到廣東省名老中醫(yī)關汝耀先生的悉心指導。呂教授學習關老的“理肝療法[1]”，并掌握其經驗方“調肝湯”的運用要領，體會到諸多內科雜病的發(fā)生、變化、發(fā)展均與肝氣失調有關，故治療許多內科雜病都應考慮到調肝理氣。之后，呂教授赴山東中醫(yī)學院攻讀中醫(yī)學碩士，師承劉承才教授。因勤奮好學、天資聰穎，深得老師的賞識，在老師的傾囊相授下，盡得真?zhèn)?，對“黃連溫膽湯”“逍遙散”“柴胡疏肝散”“茵陳蒿湯”“四逆散”等方劑治療肝膽內科疑難病的領悟尤為深刻。同時，呂教授亦得到山東省名老中醫(yī)張珍玉先生的指教，受其“諸病皆可從肝論治[2]”等學術思想的影響。因此，在行醫(yī)過程中每遇疑難雜癥，均重視調理肝氣。呂教授在長期中醫(yī)肝病的臨床和科研工作中，勤求古訓，衷中參西，逐步形成了自己的學術思想和經驗方法。

1.2肝主疏泄，為氣機之中樞，屬于中焦 肝與人體全身氣機最為密切，呂教授提出“肝主疏泄，為氣機之中樞，位于中焦”的學術觀點。肝主疏泄，最早見于朱丹溪的《格致余論》，是指肝具有維持全身氣機通暢的作用[3]。肝使全身氣機通而不滯，散而不郁，故為氣機之中樞。肝主疏泄的功能主要表現在維持氣、血、津液的運行，促進消化吸收等方面。肝主疏泄，能調暢全身的氣機，氣機調暢則氣之運行通暢。氣能運血，氣行則血行，故肝氣的疏泄作用使氣血運行暢達無滯。氣行則水行，保持水道的暢通，促進津液輸布于全身。肝助消化的作用，與膽汁的生成和排泄和維持脾胃氣機的正常升降相關。肝氣疏泄，分泌膽汁；膽附于肝，藏泄膽汁。肝氣疏泄正常，則膽汁藏瀉有度，膽汁順利排泄于腸道，促進脾胃消化食物。脾胃升降：脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣機升降之樞紐，肝得疏泄，氣機通暢，則脾胃升降無滯，生化與受納無礙，飲食得下水谷得消而腑氣通暢。又肝屬木，脾胃屬土，故古人有“土得木則達”之說[4]。

中醫(yī)“肝”的本體和現代解剖學的肝臟基本一致[5]，從部位上看屬于中焦，可以從古籍中找到佐證。如《靈樞經》說：“闕……在下者肝也”，這里“闕”指的是胸廓，在下即指季肋部，可見古人已經認識到肝的位置在季肋?！案为氂袃扇~”“隔膜之下有肝，隔膜下有胃，其左有脾，與胃同膜”“中焦在胃中脘，以包肝裹胃也”等。中西醫(yī)對肝認識的差異，歸根到底是由兩種醫(yī)學體系不同的認知方法論決定的。從認識來源來看，中醫(yī)學側重從臨床觀察、經驗總結中獲取認識；西醫(yī)學主要從解剖、生理、生化等微觀研究中獲得認識。呂教授認為肝屬于中焦的意義不僅在于其本體的位置，更重要的是臨床上與脾胃密切關系。臨床常見“肝脾同病”“肝病傳脾”，以肝脾同治為要。

1.3肝膽病屬于肝脾同病而以肝郁脾虛為主 《難經·七十七難》云：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”。此句提示醫(yī)者，在臨床上治療肝臟病，應同時調理脾胃，使脾氣充實旺盛不受肝臟邪氣的侵犯?？梢姼尾∫取皩嵠ⅰ钡脑?，在于預防肝臟之邪傳之于脾，也說明由肝病及脾的傳變是一個過程，存在病變的先后性。呂教授借鑒此寶貴理論，結合自己的臨床經驗，提出了“肝膽病屬于肝脾同病而以肝郁脾虛為主”的經驗學說。呂教授認為肝膽發(fā)病的同時，常伴有脾胃的失調，表現為“肝脾同病”，其中肝郁脾虛證最為多見，故治療注重疏肝健脾、扶土抑木。從生理上看，肝主疏泄，脾主運化；肝主疏泄，調暢氣機，協(xié)調脾胃，并排泄膽汁于小腸，促進飲食的消化吸收及對精微的吸收和輸布功能，脾的運化健旺有賴于肝的疏泄正常，脾氣健旺，運化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝氣得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達，有利于疏泄功能的發(fā)揮。又肝與脾胃共居中焦，肝為氣機之中樞，調節(jié)全身之氣機，脾胃為氣機升降之樞紐，司氣機運行之升降。肝氣疏泄正常，則中焦氣機升降得宜。從病理上看，肝脾同病。肝失疏泄，橫逆脾土致脾失健運，而脾虛不運易致木郁土壅，消化功能失常。從臨床表現上看，慢性肝膽病患者多表現出倦怠乏力、肢體困重、食欲不振、惡心嘔吐及腹脹便溏等一系列脾虛不運之癥，亦有脅痛、脅部不適、頭暈失眠等肝郁的癥狀。故治療注重健脾補氣，扶土抑木。

2 辨治肝膽病

肝膽病病因復雜多變，不同的疾病或同一疾病的不同病變發(fā)展階段，常表現出不同的病因病理特征，故而在臨床實踐中應注意審查病因及證候，為臨床的辨證施治提供依據。結合中醫(yī)學對肝病的認識，以西醫(yī)對疾病病變發(fā)展不同階段為切入點，以期較為完整科學地論述呂教授辨治肝膽病的學術思想。肝炎病毒、酒精、藥物與毒物、血吸蟲、代謝和遺傳、膽汁淤積等病因引起的慢性肝臟疾病常伴有纖維化、肝硬化，甚至進展為肝癌，嚴重影響患者健康與生命[6-7]。在整體觀念和辨證論治的理論指導下，呂教授認為肝膽病的病機關鍵是肝郁脾虛、濕熱內阻挾瘀毒。尤其是嶺南地區(qū)肝膽病，多濕多瘀，當分期分證、審因論治。在防治慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌、肝硬化腹水、自身免疫性肝病等肝膽疾病，取得良好的臨床療效。

2.1病毒性肝炎 嶺南為多濕多熱之地，濕熱的氣候因素使嶺南人群易感外邪之氣[8]。嶺南地區(qū)氣候炎熱，多雨多濕，暑熱期長，釋繼洪《嶺南衛(wèi)生方》:“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，因此，嶺南地區(qū)多暑、濕、火(熱)三種淫邪之氣，暑、濕、熱三邪最易相兼[9]。病毒性肝炎診治應結合嶺南地理特點，分期分證、審因論治。呂教授認為病毒性肝炎的病因病機當歸納為毒、痰、瘀、虛四方面，正虛(主要指肝、脾、腎虛)是發(fā)病內因，是發(fā)病根本所在。整個病變的發(fā)展由氣及血，由陽入陰，由中焦到下焦，同時“濕毒”之邪貫穿于疾病的始終。初起(活動期)多以濕熱為主，濕熱邪毒交蒸常貫穿于肝病的始終，濕熱較盛，病邪可直入心肝營血，發(fā)生重癥肝炎，即中醫(yī)之急黃重癥[10]，病毒復制活躍，ALT明顯升高，甚至血清膽紅素升高。

治療過程中，除了西醫(yī)的對癥治療，中醫(yī)治宜清熱利濕(退黃)、解毒，用茵桅清肝湯，方藥中的藥物具有解毒燥濕，退黃通便，泄肝火、除濕熱，還能平肝散郁，止吐健脾，取到了良好的治療效果。同時，應視濕熱之孰重孰輕而權衡清熱解毒與利濕退黃之輕重。正氣不足則毒邪難去，毒邪不去則正氣難扶；郁不解則血難通，血不行則氣必滯。病毒性肝炎的發(fā)生發(fā)展，亦經歷由急性到慢性的過程。肝炎慢性期，多以肝郁脾虛、挾瘀，治宜疏肝理氣健脾，祛瘀解毒除濕，治宜白丹軟肝湯。主要由白背葉根、丹參、鱉甲、黃芪、白術、枳實等藥物組成，該方藥可疏肝解郁，協(xié)調臟腑氣機升降，健脾而使脾土不受肝邪乘侮，使脾的運化功能恢復健全，消除脾虛證候，白背葉根、丹參化瘀，則可達到治療目的。在肝病整個病變過程中，濕熱毒邪入血，這是肝病病程長、病情重、變化多端的病機關鍵所在。因濕熱蘊毒，深伏營血，使病情反復發(fā)作，纏綿難愈，故應運用一些直入血分的藥物，活血化瘀，以遏制病邪深入，達到清理肝臟的目的。治宜祛瘀解毒，健脾補腎，益氣養(yǎng)血，用靈甲護肝湯，并隨癥加減。臨床診治中，識別邪正虛實；辨清在氣在血；洞察陰陽偏盛；分清癥候主次，注意主證轉化；詳查病癥標本，分清輕重緩急；注重八綱、氣血、臟腑三大辨證互參。

2.2肝纖維化 中醫(yī)學并無肝纖維化這一概念，基于對肝纖維化臨床表現，可歸屬與“脅”“肝著”“黃疸”等范疇[11]。肝炎肝纖維化病位雖在肝，但其病機轉化及臨床表現均與脾有關。呂教授闡明了肝炎后肝纖維化主要病因是濕熱疫毒入侵和正氣不足，病機關鍵是肝郁脾虛、濕熱內阻挾瘀毒，反映了廣東地區(qū)慢性乙型肝炎的證候特點。肝炎合并肝纖維化患者常出現肝氣郁結及脾氣虛弱的證候，表現為脅痛、情志抑郁、乏力、納差、肢體困重。同時伴有濕熱內阻的證候，究其原因，一方面是嶺南地區(qū)氣候炎熱，多雨多濕；另一方面是脾失健運，濕滯中焦，郁而化熱，臨床上可見尿黃苔黃膩等癥。

治療上，呂教授自創(chuàng)新方保肝寧，方中用柴胡、枳殼、白芍疏肝解郁，黃芪增強益氣健脾之功，黃芩、白背葉根清泄邪熱，深得仲景“治肝補脾之要妙”?！鹅`樞·五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內”，指出肝病可致瘀血。血瘀既是肝纖維化的病理產物也是加重肝纖維化的病因，配伍丹參、桃仁活血化瘀。全方配伍使用，肝郁得解則不至橫逆犯脾傷胃，氣機調暢血運正常不至血瘀[12]，臨床使用保肝寧方加減用藥，療效滿意[13]。此外提出隱證型患者肝組織呈現出由輕微病變至肝硬化的系列肝病譜，同樣存在治療必要性的新觀點，這一類患者人體免疫功能不全，呈低反應狀態(tài)，臨床上谷丙轉氨酶長期輕度升高，HBsAg和HBV-DNA持續(xù)陽性者[14]，但是這些患者并沒有出現明顯的不適癥狀，多是因為體檢發(fā)現。但是可以辨病選藥，根據肝炎后肝纖維化肝郁脾虛、濕熱內阻挾瘀毒的病機特點，常用柴胡、郁金疏肝解郁，配以茵陳、白花蛇舌草、黃芩等清熱解毒祛濕，并加四君子湯健脾益氣，扶正祛邪。此外，使用自研方養(yǎng)肝降酶丸，療效理想[15]。

2.3肝硬化 未經抗病毒治療慢性乙型肝炎患者的肝硬化年發(fā)生率為2%～10%[16]，當纖維化患者病情進展，肝郁、脾虛遷延惡化，濕熱瘀毒內阻嚴重，血熱互結，患者可見黃疸，脾胃運化水谷失常而消瘦、肌肉軟弱無力，脾虛水濕不運溢于肌膚出現全身浮腫，提示病情進展為肝硬化階段。呂教授開展肝炎后肝硬化的優(yōu)化治療方案工作取得初步成果。對慢性乙肝的防治提出了執(zhí)簡馭繁，以內外辨病因，以虛實分證型，宏微結合，多法聯用求治療的新觀點。西醫(yī)常規(guī)療法加促肝細胞生長素或干擾素治療，能進一步穩(wěn)定病情，防止復發(fā)[17]。肝硬化患者瘀血證較為嚴重，《素問·陰陽應象大論》指出：“血實宜決(破)，氣虛宜掣(導)引之?！薄端貑枴るx合真邪論》云：“此攻邪也，疾出以去盛血，而復其真氣。”但化瘀易傷正氣，補氣又留邪，而肝硬化患者脾虛尤甚。

治療上，呂教授善用化瘀方藥，力倡緩攻其瘀的方法，配伍健脾補腎之品。精選鱉甲、桃仁、莪術、丹參、丹皮逐瘀血，峻藥緩攻，在治療瘀血證時，常配伍補氣黃芪、山藥、芡實、茯苓等健脾補腎藥兼顧正氣，防止傷正，厚樸、郁金行氣提高療效，肝硬化患者體質個體差異性大，所患疾病亦錯綜復雜，臨床上可巧妙配伍使用清肝膽之熱、溫經散寒、養(yǎng)血、消痰、利水之藥。中西醫(yī)結合治療乙肝肝硬化的具有明顯優(yōu)勢。

2.4肝癌及肝膽病晚期 在解決疑難、復雜、危重疾病方面，呂教授團隊選擇以肝癌作為重點防治病種，探索“肝炎、肝硬化、肝癌”發(fā)展進程及肝癌系統(tǒng)性治療的有效手段。建立肝癌預防評價體系，區(qū)域內肝癌高發(fā)人群健康管理探索，開展亞健康干預及肝癌早期篩查，探討肝癌早期診斷和預后評估指標并研發(fā)肝癌早期診斷新方法，初步建立肝癌預防評價體系，獲得廣東省中西醫(yī)結合學會的共識，擬向全國推廣。同時對肝癌的不同類型，采取中西醫(yī)結合方法，擬定肝癌術前、術后，結合化療、放療及保守治療的不同中西醫(yī)結合治療方案，擬定相應方劑，取得較好臨床療效，提高區(qū)域肝癌診治水平。傳統(tǒng)的中醫(yī)理論上并無肝癌的名稱，但相似的癥狀體征，肝癌可歸為積聚、癥瘕、膨脹、肝積等范疇[18]。肝癌形成的根本原因是正虛邪實，氣血、濕熱、瘀毒搏結漸成積塊。《難經·五十五難》云：“氣之所積者曰積，氣之所聚者曰聚，故積者，五臟所生；聚者，六府所成。積者，陰氣也。其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處。”《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“積者，臟病也，終不移?！备伟┗颊咛搶嶅e雜，“邪之所湊，其氣必虛”。

治療上，肝癌患者可分為早、中、晚三個階段。早期患者邪盛，臨床上多見該類患者發(fā)病較為年輕，伴有乙型肝炎病毒感染，患者可口服靶向藥物，進行化療、或免疫治療等西醫(yī)系統(tǒng)性抗癌治療后[19]，同時進行中醫(yī)藥物治療。此時，機體正氣較盛，以破血化瘀消癥為主。中期當扶正祛邪，標本兼顧，攻多補少。而在晚期，以正虛為主，患者多為老年患者，或者經過多次的化療、放療等身體消瘦嚴重，此類患者治療上不宜攻伐，治療用藥應當平和，化癥不傷氣血，補益不礙消癥。肝癌的基本病變?yōu)轲觥⒍?、虛并存，不同時期、不同體質的患者，只是在扶正祛邪，攻補兼施的側重點上稍有差異，臨床上根據患者個體差異性，辨證論治，結合現代的抗癌方法，中西醫(yī)結合，可使肝癌的療效得以提高。

3 病案舉例

余某某，男，71歲，初診日期2017年11月17日。主訴：肝臟腫瘤微波消融治療2日余。

初診：慢性乙型肝炎病毒攜帶40余年，患者右脅隱痛一月余，伴有全身乏力，加重7 d，遂到當地醫(yī)院門診就診，于2017-08-15行腹部磁共振示：肝右葉肝門部異常信號，考慮肝癌。無惡心、嘔吐、無發(fā)熱、無便血，查體：未見蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張，未捫及腹部腫塊，脾肋下未及。査乙肝兩對半：HBsAg(+)、余項陰性?；颊邽榍筮M一步診治，遂到我院就診，入院完善檢查，上腹部增強CT示：①肝左右葉交界近肝門區(qū)原發(fā)性結節(jié)型肝癌；②雙腎多發(fā)囊腫。于2017-08-21行肝動脈化療栓塞術。于2017-11-15在超聲引導下行肝臟腫瘤微波消融治療，治療后，患者要求口服中藥治療。遂到呂教授門診就診

診查：證見頭暈、乏力，口干，眠差，腹脹，食則脹甚，納呆，消瘦，便秘尿赤，面色灰暗，舌暗紅苔白，舌底脈瘀，脈弦。

中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝脾失調，瘀阻脈絡。

西醫(yī)診斷：①原發(fā)性肝癌；②肝動脈化療栓塞術后；③慢性乙型肝炎病毒感染。

患者起病時由于肝氣郁結，氣滯血瘀，不通則疼，故有協(xié)疼，氣不能行、脾運失健，加上年老，脾氣虛弱，出現乏力癥狀。又經過化療栓塞術、腫瘤微波消融等創(chuàng)傷損耗機體正氣，頭暈乏力、納呆、消瘦，乃脾虛之證；瘀血導致新血不生，失于濡養(yǎng)，故患者形體消瘦，陰液干枯，不能滋潤，故見口干，便秘。舌暗紅苔白，舌底脈瘀，乃肝脈瘀阻之象。

治則：行氣活血化瘀，佐以甘補。處方：鱉甲20 g，桃仁15 g，莪術10 g，白背葉根20 g，白花蛇舌草20 g，山慈姑15 g，獼猴桃根15 g，穿破石15 g，薏米20 g，白術10 g，茯苓10 g，丹皮15 g，黨參15 g，郁金15 g，28劑，水煎服，日1劑。

二診(2017年12月20日)：患者癥狀有所緩解，仍有疲倦乏力，偶有口干口苦，納一般，大便質較硬，面色灰暗，舌暗紅苔白，舌底脈瘀，脈弦。在上方基礎上，去穿破石，加炒萊菔子、雞內金各10 g，何首烏、遠志各15 g安神，火麻仁、郁李仁各10 g潤腸通便，28劑，水煎服，日1劑。

三診(2018年1月27日)：服上述藥后，患者頭暈、乏力改善明顯，大便質地軟，睡眠良好。在上方基礎上，加生地、麥冬、枸杞各15 g滋陰柔肝，14劑，水煎服，日1劑。

按語：肝癌患者多伴由感染慢性乙型肝炎病毒后發(fā)展而來，肝癌臨床多見上腹腫塊、右脅疼痛、食欲不振、全身消瘦，并可見腹水、便血等多種變證[20]。中醫(yī)辨證治療對于改善患者的癥狀，提高生存質量有良好效果?；颊咂鸩r，以脅疼為主要癥狀，經過西醫(yī)輔助檢查，確診為原發(fā)性肝細胞癌，又經過局部治療，病情遷延，故中醫(yī)可診斷為：肝積。脾之運化，有賴于肝之疏泄。肝中有瘀血，瘀血日久，脾不能運化水谷，新血不生，機體失于滋養(yǎng)。呂志平教授以行氣活血化瘀消積，并配伍健補脾腎之品?；颊邿o肝硬化、無靜脈曲張，故治之首以鱉甲、桃仁、莪術活血，消積，并加以白術、黨參、茯苓補脾以免后天之氣傷甚，寓有“見肝之病，當先實脾”之意，使用郁金之類，疏肝理氣，此后即大致以此方為基礎，或加滋陰養(yǎng)肝之枸杞、桑葚、女貞子，加麥冬、玉竹、生地滋養(yǎng)肝胃之陰，或加枳殼、柴胡疏肝解郁，治療上攻補兼施，“堅者攻之”“衰者補之”，但扶正、祛邪輕重有別，標本緩急不亂，在臨床上療效良好。

4 小結

本文初步探討了呂教授中西醫(yī)結合防治肝膽病的學術思想，并以西醫(yī)對疾病病變發(fā)展不同階段為切入點，闡述“病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌”臨床經驗及診療特點?？梢载S富中西醫(yī)結合治療肝膽病的理論體系，為臨床上中西醫(yī)結合防治肝膽病提供一定的參考價值。