從足厥陰肝經(jīng)論治核酸難以轉(zhuǎn)陰的新型冠狀病毒肺炎

廖金花 王興 凌利 彭雙鳳 田鑫 李林

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生分院，江西 南昌 330006)

COVID-19具有明顯的傳染性、流行性、時(shí)令性、臨床表現(xiàn)共同性、病理變化階段性等特點(diǎn)，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》將COVID-19歸屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾鈁1]；張會永等[2]認(rèn)為《溫病條辨》里的“疫”其實(shí)就是中醫(yī)學(xué)中狹義“瘟病”，屬于溫病學(xué)研究范疇；《鼠疫匯編》中的“瘟疫者，時(shí)氣也，時(shí)氣偏行，所以人感之而即病。夫瘟者，溫也，疫者，役也”，也提到瘟疫屬于溫病學(xué)范疇。不同學(xué)者對COVID-19病因病機(jī)的認(rèn)識有所不同，但大都認(rèn)為此次疫情以“濕”為主[3]；濕易困脾，故在臨床治療中多從太陰經(jīng)對其進(jìn)行論治。筆者在本文病案分析中發(fā)現(xiàn)，從太陰經(jīng)進(jìn)行治療后，病邪仍留于厥陰經(jīng)不去，并出現(xiàn)煩躁、喜嘆氣等厥陰經(jīng)的癥狀；而治以調(diào)理中氣，驅(qū)邪外出，梳理肝經(jīng)氣機(jī)，清泄肝經(jīng)郁熱后，患者癥狀改善，核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性。

1 COVID-19核酸難以轉(zhuǎn)陰患者的臨床表現(xiàn)

COVID-19爆發(fā)于2019年末、2020年初，屬于溫病學(xué)中疫病范疇。溫病是因感受溫邪而發(fā)病的急性外感熱病的總稱，具有發(fā)病急驟、傳變迅速、癥狀相似、病情重等特點(diǎn)；是一種極易耗傷津液，甚至導(dǎo)致陰傷津枯脫陰而亡，或者陰損及陽脫陽而亡為特點(diǎn)的疾病[4]。2019年為己亥年，是己亥厥陰風(fēng)木之際，年運(yùn)為土運(yùn)不及，木氣偏盛，水氣也會偏盛[5]；2020年是庚子年，是子午少陰君火之際。己亥年厥陰風(fēng)木不退位，加之冬季應(yīng)寒而暖，四時(shí)不正之氣泛濫；庚子年少陰不遷正，歲運(yùn)為金運(yùn)太過，燥氣流行，肝木受邪。兩年交接，厥陰風(fēng)木助少陰相火，為溫病發(fā)病創(chuàng)造了有利條件。《素問·本病論篇》有言：“厥陰不退位，即大風(fēng)早舉，時(shí)雨不降，溫令不化，民病溫疫，疵廢?！必赎庯L(fēng)木之氣不去，子年(2020年)發(fā)溫病(COVID-19)甚。國內(nèi)疫情爆發(fā)于大寒至春分期間，此時(shí)厥陰風(fēng)木主氣，感邪發(fā)病，多厥陰肝經(jīng)受累。

COVID-19作為一種嚴(yán)重的呼吸道傳染病，歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，臨床多表現(xiàn)為肺系病的特征：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣喘，胃腸道癥狀腹瀉及全身癥狀乏力等；COVID-19發(fā)于己亥年厥陰風(fēng)木之氣；厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉；歲運(yùn)之氣被司天在泉之氣郁滯，主氣被客氣所郁，則發(fā)為郁[6]；肝氣屬木，喜條達(dá)而惡抑郁；肝主疏泄，肝氣郁則氣機(jī)不疏，中焦氣機(jī)升降失調(diào)。這部分患者多伴有恐懼、焦慮等不良情緒，表現(xiàn)為悲傷、易流淚、不安、無助，繼而出現(xiàn)頭暈、失眠、食欲下降等癥狀[7]。肺病及肝，金木克伐，氣機(jī)升降失常，陰陽失衡，則使病情加重或病程延長[8-9]。

2 COVID-19與足厥陰肝經(jīng)的關(guān)系

六經(jīng)辨證中的六經(jīng)代表著陰陽氣的多少，其中厥陰則是陰氣極少、陰盡陽生的階段[8-9]，厥陰發(fā)病可由少陰心火傳入，此則病情兇險(xiǎn)，為壞?。灰嗫梢蜿幒皻庥舳粝嗷?，此則相火爆發(fā)，陰盡陽生。溫病乃衛(wèi)閉而遏營血，營藏于肝，故溫病之來，實(shí)受于厥陰，厥陰為溫病之傳變?！秱摗吩唬骸岸瑐诤罕販夭??！倍靖行拔窗l(fā)，邪伏膜原，暗生內(nèi)熱，必有陰虛之象，再感受外邪，引動伏邪，則發(fā)展成伏氣溫??；當(dāng)郁熱竄入厥陰，影響肝疏泄之力，即是厥陰溫病。張錫純認(rèn)為厥陰病中有溫病[12]，他在《傷寒論講義》中指出:“傷寒溫病始異而終同，故論者謂《傷寒論》病入陽明以后諸方，皆可用之于溫病?！薄端氖覙小吩疲骸皽夭⌒l(wèi)閉而遏營血，營郁是以發(fā)熱，而營藏于肝，則溫病之來，實(shí)受于厥陰。方其隆冬火泄，營血已傷，勢將騰沸。春夏病感，衛(wèi)閉營遏，血熱自當(dāng)愈劇?！毙皻馇忠u人體，衛(wèi)氣郁閉，營血郁遏，肝藏血，一身之血?dú)饩A皆匯聚通于肝，以生肝氣；邪氣阻遏營血運(yùn)行，則損傷肝氣，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，情志失調(diào)。肝氣郁而化熱化火，肝火旺盛，耗傷肺金，引起肺系疾病加重，使得COVID-19病情難以緩解。

3 辨治方法

COVID-19的核心病機(jī)為：濕邪裹夾癘氣，蘊(yùn)于肺脾，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，傳入足厥陰肝經(jīng)，厥陰經(jīng)受邪，不能很好的調(diào)節(jié)陰盡陽生，使陰盡陽生太過，加重厥陰經(jīng)陰液的消耗，津虧熱熾，肝氣橫逆犯脾胃，加之肝陰不足，不能疏土，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，故出現(xiàn)氣機(jī)郁滯。治療上應(yīng)注重調(diào)理中氣、祛除外邪，梳理肝經(jīng)氣機(jī)，清泄肝經(jīng)郁熱。

3.1調(diào)理中氣兼祛除外邪 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出厥陰的論治應(yīng)“調(diào)其中氣，使之和平”。中氣即脾胃氣機(jī)，脾為中土，臟腑依賴于中焦脾土的濡養(yǎng)，同時(shí)脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，調(diào)理脾胃氣機(jī)有助于恢復(fù)全身氣機(jī)之升降；脾胃為氣血生化之源，調(diào)理脾胃，助氣血生化之源，復(fù)正氣以助驅(qū)邪外出。《濕熱病篇》曰：“濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰。病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木。”“病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木”，意指濕熱之邪蘊(yùn)于脾胃，若不能及時(shí)投用清利濕熱之品，濕熱蘊(yùn)結(jié)難解、久郁化毒，進(jìn)而彌漫至厥陰肝經(jīng)[13]。濕熱久留肝經(jīng)，傷陰、生風(fēng)、動血，應(yīng)及時(shí)祛除濕熱邪氣，以防肝經(jīng)受邪日久難解。針對溫?zé)嶂傲粲诟谓?jīng)，應(yīng)注重清熱祛濕，同時(shí)疏理肝經(jīng)氣機(jī)、清泄肝經(jīng)郁熱、清除濕熱邪氣，可使肝經(jīng)氣郁的病因得以解除，在此基礎(chǔ)上梳理肝經(jīng)氣機(jī)、清泄肝經(jīng)郁熱方能顯效。若不能及時(shí)祛除外邪，僅以疏肝理氣，僅能緩解患者的癥狀，不能從根本上對患者進(jìn)行治療，更難以達(dá)到核酸檢測持續(xù)轉(zhuǎn)陰的效果。

3.2疏理肝經(jīng)氣機(jī) 肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。濕熱疫邪侵襲肝經(jīng)，肝失疏泄則肝氣自郁，則出現(xiàn)情志抑郁?！毒霸廊珪吩?“自古言郁者，但知解郁順氣，通作實(shí)邪論者，無不失矣?！睂τ诟斡魵鉁?、氣郁化火、肝郁血瘀之證，應(yīng)以“木郁達(dá)之”為大法[14]，治以理氣疏肝解郁?！额愖C治裁》曰：“治肝氣，先疏其郁，宜逍遙散?！睗駸嵝皻饬粲诟谓?jīng)，肝氣自郁，需疏理肝氣，予逍遙散疏肝養(yǎng)血、理氣解郁；肝體陰而用陽，需當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，柔肝陰，使肝陽得用，肝氣條達(dá)。這樣既能緩解患者焦慮、抑郁的情緒，使患者對治療充滿信心；又能促進(jìn)水液的疏布與排泄，水液運(yùn)化正常，減少痰、濕生成。

3.3清泄肝經(jīng)郁熱 肝郁化火證是指因七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，郁久化火，氣火升騰而出現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)為:胸脅脹滿灼痛、急躁易怒、頭痛目赤、耳鳴耳聾、口干口苦、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦。如《素問·刺熱篇》言：“肝熱病者，小便先黃，腹痛，多臥，身熱，熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥。庚辛甚，甲乙大汗，氣逆則庚辛死。”濕熱邪毒郁結(jié)肝經(jīng)，肝氣郁而化熱化火。在疏理肝氣的同時(shí)，應(yīng)注重清泄肝經(jīng)郁熱，如加用丹皮、梔子清肝泄熱，《本草撮要》中提到丹皮味辛，入手足少陰厥陰經(jīng)，功專治相火；配合柴胡、薄荷、香附疏理肝氣，則郁熱自消。

對于感受濕熱邪氣且外邪傳入厥陰肝經(jīng)的COVID-19患者，治療上應(yīng)以清熱祛濕、疏肝理氣、清肝泄熱為主，在此基礎(chǔ)上根據(jù)四診合參對其進(jìn)行詳細(xì)的辨證論治，再進(jìn)行方藥的加減變化。

4 病案舉例

患者，男性，43歲。初診日期：2020年2月14日。主訴：發(fā)熱、咳嗽1周。

患者于2020年2月7日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，測體溫37.5 ℃；2月8日外院查肺部CT示雙肺感染性病灶，咽拭子核酸檢查陽性，診斷為新型冠狀病毒肺炎，予對癥治療一周后熱退，余癥無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。癥見：發(fā)熱，測體溫37.2 ℃，咳嗽間作，頭暈頭痛，乏力不適，咽癢，腹瀉，日3次，大便量少，口干不苦，喜溫飲；精神一般，面色少華，無咳痰，無畏寒，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無心慌胸痛，無腹脹腹痛，無明顯汗出；納差，夜寐安，小便偏黃，舌質(zhì)紅，苔白膩微黃，脈弦細(xì)。予杏仁湯治療，并隨證加減，但患者病情時(shí)輕時(shí)重，一癥尚平，一癥又起，且核酸檢測持續(xù)陽性。3月3日患者夜間稍咳，痰少色黃，夜間咽干、易醒，有感氣短，喜嘆息，時(shí)感恐懼、悲傷、思念，要求家人來院護(hù)理，口干苦，唇干，言語過多則感咽中烘熱，欲溫飲，牙齦出血，稍疲倦，難以入睡，易驚醒，擔(dān)心病情難以出院，背部汗出(夜間明顯)，時(shí)有煩躁，用力時(shí)右胸隱痛，大便干結(jié)，小便黃；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩稍黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)治以丹梔逍遙散合越鞠丸加減疏肝理氣、清泄郁熱兼以祛濕；藥用：牡丹皮顆粒劑3 g，炒梔子顆粒劑3 g，醋北柴胡顆粒劑3 g，白芍顆粒劑3 g，白術(shù)顆粒劑3 g，甘草顆粒劑3 g，茯苓顆粒劑3 g，薄荷顆粒劑3 g，當(dāng)歸顆粒劑3 g，炒酸棗仁顆粒劑3 g，夜交藤顆粒劑3 g，六神曲顆粒劑3 g，麩炒蒼術(shù)顆粒劑3 g，制香附顆粒劑3 g，川芎顆粒劑3 g。3劑。用藥1劑后病情明顯緩解，繼續(xù)服用甘露消毒丹合丹梔逍遙散，服藥后第三天及第五天復(fù)查核酸轉(zhuǎn)陰性，達(dá)到《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[15]規(guī)定的出院標(biāo)準(zhǔn)，于3月10日出院。

按語：患者中年男性，感受濕熱疫邪，中氣素虛，濕熱之邪蘊(yùn)于太陰經(jīng)脈，濕熱交蒸故發(fā)熱；熱邪郁肺，肺失宣降，肺氣上逆故咳嗽；濕熱交蒸，耗傷津液故口干；肺開竅于鼻咽，竅道失養(yǎng)故咽癢；濕邪困脾，機(jī)體失養(yǎng)故乏力；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，清陽不得上承故頭暈；濕困脾土，脾失健運(yùn)故腹瀉；治療上以清熱利濕為法。太陰本濕而標(biāo)陰，加之使用清熱之品，病邪易從本化寒，故可見濕熱之邪轉(zhuǎn)化為寒濕之邪困阻太陰經(jīng)脈，此時(shí)投用溫燥之品以溫化寒濕之邪。濕性粘滯，纏綿，病情較長，故病邪留于太陰經(jīng)脈的病程較長，病情反復(fù)。濕郁日久而化熱，外感濕熱與內(nèi)生濕熱相合，病情加重，濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，化為熱毒，傳至厥陰肝經(jīng)。

濕熱蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，厥陰與少陽互為表里，厥陰之氣未去，少陽之氣相爭，風(fēng)火與濕熱之邪相合，肝失疏泄，氣郁化火，火熱擾于肝經(jīng)，肝經(jīng)經(jīng)氣于丑時(shí)最旺。厥陰風(fēng)木太過，上凌脾土，土畏木克，則見納差；肝火上擾，循咽喉，則見口干、咽干，咽部烘熱感；肝氣自郁，則見煩躁、喜嘆氣；肝火上擾于心，則見心煩；《普濟(jì)本事方·中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)》曰：“肝經(jīng)因虛……魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！毙傲舾谓?jīng)，肝不藏魂，故見難以入睡，夜間易醒；肝經(jīng)火熱之邪迫津外出，則見夜間汗出；肝火橫逆犯胃，蒸灼胃腸津液，則見大便干結(jié)；肝主藏血，熱邪迫血外出，則見齒齦出血；肝血受邪，血?dú)馓搫t魂不入舍而生恐，故表現(xiàn)為擔(dān)心病情。

根據(jù)“木郁達(dá)之”的治療原則，治療上應(yīng)注重疏肝解郁，予丹梔逍遙散合越鞠丸以疏理氣機(jī)，柴胡、香附疏達(dá)肝氣；氣滯則血瘀，故配伍當(dāng)歸以活血，川芎為血中氣藥，既可活血，又可助柴胡、香附行氣解郁，白芍柔肝緩急，丹皮、梔子清泄肝經(jīng)之火熱，又可涼血止血、除煩；因邪留肝經(jīng)日久不去，耗傷氣血，白芍、當(dāng)歸又可養(yǎng)肝血以助正氣。又因濕熱之邪留于肝經(jīng)，故應(yīng)同樣注重清熱利濕。白術(shù)、茯苓健脾祛濕，配伍酸棗仁、夜交藤以安神，緩解患者焦慮情緒；合用甘露消毒丹以利濕化濁、清熱解毒，除肝經(jīng)濕熱?！侗静菥V目》曰：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以甘苦，以甘緩之，以酸瀉之?！彼栽谄渲委熒隙嘁孕翛鲋肥韪吻鍩釣橹鳎粢愿士嘈篃?。

上述諸方的配合使用，既可祛除外感濕熱，又可疏肝解郁，標(biāo)本兼治，使患者的病情得以好轉(zhuǎn)，難以轉(zhuǎn)陰的核酸檢測結(jié)果在持續(xù)服用上述方劑后轉(zhuǎn)為陰性且未再轉(zhuǎn)陽，最終達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

5 總結(jié)

COVID-19作為新爆發(fā)的疫病，病情兇險(xiǎn)，傳染性強(qiáng)，且西醫(yī)暫無針對性的藥物，故在臨床治療上存在一定的困難，部分患者治愈時(shí)間較長，有的長達(dá)40余天；這部分患者病情常傳至厥陰，多以肝郁化火、情志異常等厥陰肝經(jīng)為主要表現(xiàn)，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，少有患者傳至厥陰心包經(jīng)。病邪傳至厥陰肝經(jīng)，在針對其病因治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)對肝經(jīng)的病機(jī)加以治療，能有效控制病情，使癥狀得以改善、促進(jìn)核酸檢測轉(zhuǎn)陰；因此，基于肝經(jīng)論治COVID-19具有較強(qiáng)的可行性。