中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)在醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量控制中的傳承與應(yīng)用*

嚴(yán) 瑋，姜曉燕，楊水英，蔡 艷，顧 艷

南通市中醫(yī)院，南通226001

中藥飲片的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院患者的用藥安全和臨床療效，但現(xiàn)階段中藥飲片的質(zhì)量不容樂觀，其摻偽摻雜、偽品冒充正品等現(xiàn)象屢有發(fā)生。2017～2019 年江蘇省藥品監(jiān)督管理局共發(fā)布13 期藥品質(zhì)量公告，涉及461 批次不合格中藥飲片。從中藥飲片不合格檢測項(xiàng)涉及的批次來看，排在第一位的是“性狀”項(xiàng)，為252 批次[1]，性狀不合格與中藥師的飲片驗(yàn)收鑒定經(jīng)驗(yàn)有著密切的關(guān)系，因此提高醫(yī)院中藥師的傳統(tǒng)鑒定技術(shù)的能力極為重要。

為了培養(yǎng)高層次中藥人才，國家中醫(yī)藥管理局于2014 年啟動了全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)項(xiàng)目，目前本院入選2 名藥師，通過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和實(shí)踐，掌握了中藥栽培、藥用植物識別、中藥鑒定、中藥炮制等方面的理論和方法。傳承者在工作中推廣運(yùn)用中藥特色技術(shù)，培養(yǎng)中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)人才，提高了醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量，使中藥特色優(yōu)勢得到發(fā)揚(yáng)。

1 中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)的傳承

1.1 中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)的概述

中藥鑒定技術(shù)最常用的是性狀鑒別，其為傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)鑒別法，主要是依據(jù)藥材的外觀性狀（形、色、氣、味），通過眼看、手摸、鼻聞、口嘗等方法，必要時加上水試與火試等，達(dá)到鑒別藥材真?zhèn)蝺?yōu)劣的目的，具有簡便、易行、迅速、可靠的特點(diǎn)，是中藥鑒定工作者必備的一門技能[2]。

1.2 中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)理論的傳承

醫(yī)藥專家、中藥鑒定前輩謝宗萬先生提出了中藥之“辨狀論質(zhì)”理論，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)鑒定的精髓概括。任何動、植物都有其特定的外觀性狀和某些特性，這主要是由于生物物種遺傳決定的，“辨狀論質(zhì)”就是根據(jù)藥材外觀性狀所呈現(xiàn)出來的特點(diǎn)，來判斷藥材的品種真?zhèn)魏唾|(zhì)量優(yōu)劣。如黃連（味連、雅連）經(jīng)驗(yàn)鑒別認(rèn)為，以身干、肥壯、連珠形，殘留葉柄及須根少，質(zhì)堅(jiān)體重，斷面紅黃色者為佳，實(shí)驗(yàn)證明，經(jīng)驗(yàn)鑒別認(rèn)為質(zhì)優(yōu)的黃連，其小檗堿含量也高；紅花、丹參、茜草要求色紅，紫草要求色紫，甘草要求味甜等，無不與其活性成分的含量有關(guān)。諸如此類，以形、色、氣、味特征為質(zhì)量優(yōu)劣的標(biāo)志，實(shí)際上都是藥材內(nèi)在質(zhì)量在外部性狀上的反映，有其內(nèi)在的科學(xué)道理[2]。

全國著名中醫(yī)藥專家劉紹貴先生，以50 余年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了感官質(zhì)量評價的“十辨”：一辨品種，做到正品入藥；二辨真?zhèn)?，如冬蟲夏草，最易亂真的是亞香棒蟲草；三辨野生與家種，有的栽培品的質(zhì)量與野生品的質(zhì)量有明顯的差異，外觀性狀也有變異，如野生防風(fēng)與栽培防風(fēng)；四辨新陳，如大黃貯存過久，顏色變?yōu)榘岛诨蚝邳S色；五辨老嫩，中藥材的采收，特別講究時限，如桑葉、連翹等不按時采收，會導(dǎo)致其性狀、色澤、質(zhì)地有很大的差異；六辨清水和非清水，即有無摻雜；七辨含水量，即辨干燥程度是否得當(dāng)；八辨生熟與加工炮制的合理性；九辨品規(guī)等級；十辨有無霉變、蟲蛀變異現(xiàn)象[3]。

1.3 中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)實(shí)踐的傳承

1.3.1 中藥材市場的考察 目前，國家正式批準(zhǔn)的中藥材交易市場有17 個，如安徽亳州、江西樟樹、廣西玉林、成都荷花池、廣州清平、湖南邵東廉橋等。中藥材市場資源豐富，譬如一本本立體的《本草綱目》，能讓原本抽象的藥材鑒定知識變得鮮活、生動起來。把這些知識用在工作中，選擇貨真價實(shí)、性價比高的中藥用于臨床。

通過考察市場，了解了一些不常見的地方藥材：如主產(chǎn)廣西的牛大力、兩面針、千年健等藥材；四川的趕黃草、金蓮花、羌活魚等川標(biāo)藥材。辨認(rèn)了一些來自多基源的藥材：如白條黨參、潞黨參、板黨和紋黨：白條黨參產(chǎn)自甘肅，潞黨參產(chǎn)自山西，白條黨參基源是50 年代甘肅引種的潞黨參，白條黨參和潞黨參均來源于桔?？浦参稂h參，兩者整體性狀沒什么區(qū)別，只是潞黨參比較細(xì)小一些；板黨多產(chǎn)于四川，又名川黨，來源于桔梗科植物川黨參，質(zhì)地整體致密堅(jiān)韌，斷面整齊，少有裂隙；紋黨產(chǎn)自甘肅文縣，來源于桔?？浦参锼鼗h參，其通體密布橫紋，種植時間比其他3 種黨參略長，整體味道稍微濃郁一些。對比鑒別了一些真?zhèn)嗡幉?，如白花蛇舌草與水線草，梔子與水梔子，酸棗仁與理?xiàng)椚?；見識了鼠婦蟲、沙棘、血三七、雷公藤等冷背藥材；掌握了西紅花、冬蟲夏草、西洋參等貴重藥材的鑒別要點(diǎn)；熟悉了不同等級的藥材，如川貝母的等級劃分方法、不同規(guī)格與不同等級的川貝母之間的價格差異。

1.3.2 藥用植物的識別實(shí)踐 中藥主要來自植物，通過對藥用原植物的產(chǎn)地、形態(tài)、生長習(xí)性、采摘時間、加工方式的了解，有助于對中藥飲片的鑒別。

通過考察不同產(chǎn)地的菊花，了解其特有的生態(tài)環(huán)境形成的不同形態(tài)，使用不同的加工方法，致功效也發(fā)生差異。如貢菊生長在緯度低的安徽歙縣，花序幾乎全為舌狀花，適合快速干燥，采用炭火烘干，藥材色香味俱全，是作為飲用的最佳品種，少作藥用。杭菊地道產(chǎn)區(qū)是浙江桐鄉(xiāng)，此處比貢菊產(chǎn)地緯度偏高，并接近東海，氣候濕潤，傳統(tǒng)又分為兩類：舌狀花黃色者稱杭黃菊，白色者稱杭白菊。習(xí)慣上杭黃菊藥用，杭白菊傳統(tǒng)上是飲用。滁菊盛產(chǎn)于緯度偏高的安徽滁州，該品管狀花序較多，菊花葉分裂較深，加工方法先是硫熏殺青后再曬干，其性不潤不燥。亳菊產(chǎn)于安徽亳州，緯度最高，氣候干燥，幾無管狀花序，加工采用直接陰干，該品燥性強(qiáng)、藥性好，為菊花藥用之佳品[4]。

內(nèi)蒙古根河是我國目前保持原狀態(tài)最完好、面積最大的濕地，這里物種豐富，有赤芍、防風(fēng)、柴胡、苦參等野生藥用植物，重點(diǎn)了解野生與種植的區(qū)別、鑒別特點(diǎn)。野生狀態(tài)下環(huán)境惡劣，防風(fēng)的生長速度非常緩慢，需要生長6 到10 年才可采挖作為商品，而家種防風(fēng)因?yàn)槿藶榈母深A(yù)，水肥充足，基本上2 到4 年就可以采收。野生防風(fēng)外皮上呈現(xiàn)灰棕色或者是棕褐色，也有縱皺紋，但非常粗糙，會有點(diǎn)狀的細(xì)根痕和皮孔樣的突起；菊花心顏色更深，而且有裂隙，質(zhì)地比較松泡。家種防風(fēng)的外皮是黃白色、有縱溝，但是比較細(xì)膩，沒什么凹凸；斷面有放射狀紋理，呈菊花心，顏色比較淺，質(zhì)地較為緊實(shí)，基本上沒有裂隙。辨識野生防風(fēng)和家種防風(fēng)，在采用時就不會以幾百元的野生防風(fēng)價格去采購幾十元的家種防風(fēng)。

1.3.3 中藥標(biāo)本館的參觀學(xué)習(xí) 通過參觀中藥飲片廠，中醫(yī)藥大學(xué)、中醫(yī)院的標(biāo)本館，見識了許多具有地方炮制特色的中藥飲片及一些名貴藥材，開拓了視野，豐富了鑒定知識。

樟幫飲片素有“白芍飛上天，木通不見邊，陳皮一條線，半夏魚鱗片，肉桂薄肚片，黃柏骨牌片，甘草柳葉片，桂枝瓜子片，枳殼鳳眼片，川芎蝴蝶雙飛片，檳榔切108 片，一粒馬錢子切206 片”的美譽(yù)，觀察了這些選料上乘、切制精良的飲片，并拍攝了大量的圖片作為資料。

陜西中醫(yī)藥大學(xué)中藥材標(biāo)本館展示了獨(dú)特的“陜西七藥”，如桃兒七、長春七、朱砂七、紅毛七、盤龍七等，近距離接觸到了這些極具地方特色的中藥。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)標(biāo)本館里珍藏有野山參、鹿茸、麝香、冬蟲夏草、牛黃、羚羊角等名貴中藥材和國家禁止入藥的犀牛角、虎骨等，通過介紹和仔細(xì)辨識牢牢掌握了這些名貴藥材的鑒別要點(diǎn)。

2 中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)在醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量控制中的應(yīng)用

2.1 成立院內(nèi)中藥質(zhì)量管理組織

為了提高中藥飲片的質(zhì)量，成立了醫(yī)院中藥質(zhì)量管理小組。實(shí)行三級驗(yàn)收制度：第一級為中藥庫驗(yàn)收人員，嚴(yán)控飲片入庫驗(yàn)收關(guān)；第二級為中藥飲片周轉(zhuǎn)庫，設(shè)有專職人員負(fù)責(zé)巡查中藥飲片質(zhì)量，按月作出質(zhì)量評估報告；第三級為中藥房調(diào)配人員，發(fā)現(xiàn)中藥飲片質(zhì)量問題及時上報。通過對中藥飲片質(zhì)量的層層把關(guān)，保證了醫(yī)院臨床用藥的安全有效。

2.1.1 加強(qiáng)對中藥飲片問題品種的監(jiān)管 在實(shí)際驗(yàn)收工作中，有時會遇到某些品種出現(xiàn)問題，通過傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的鑒別，有效地阻止了這些不合格飲片流入醫(yī)院。如在蒼術(shù)的偽品中有關(guān)蒼術(shù)等，蒼術(shù)斷面有棕紅色油室，習(xí)稱“朱砂點(diǎn)”，越紅越好，茅蒼術(shù)折斷后可析出白霉樣的微細(xì)針狀結(jié)晶（茅術(shù)醇和β－桉葉醇的混合物）；而關(guān)蒼術(shù)其斷面有黃點(diǎn)或無點(diǎn)。逄健[5]等通過分析茅蒼術(shù)、北蒼術(shù)、關(guān)蒼術(shù)和白術(shù)揮發(fā)油成分的異同，結(jié)果顯示，茅蒼術(shù)揮發(fā)油成分以茅術(shù)醇和β－桉葉醇為主；北蒼術(shù)揮發(fā)油成分以β－桉葉醇、蒼術(shù)酮、奈嵌苯酮為主；關(guān)蒼術(shù)和白術(shù)的揮發(fā)性成分以蒼術(shù)酮為主。醫(yī)藥專家謝宗萬先生認(rèn)為，關(guān)蒼術(shù)在多方面與白術(shù)相接近，則今后可改變藥用習(xí)慣，將關(guān)蒼術(shù)視為白術(shù)的類同品使用，而且在藥名上最好將“關(guān)蒼術(shù)”改成“關(guān)白術(shù)”為妥[2]?！吨袊幍洹芬笊Ｈ~搓碎去柄，宜霜后采收，表面應(yīng)該發(fā)黃（黃綠色或淺黃棕色），若來貨是青桑葉、腐敗葉子，顏色發(fā)黑，這些都不符合藥典及臨床要求，都要拒收。王篤軍[6]等應(yīng)用現(xiàn)代藥理模型評價桑葉經(jīng)霜前后功效物質(zhì)對疏散風(fēng)熱、清肺潤燥功效的影響，結(jié)果為經(jīng)霜的桑葉清肺潤燥的功效優(yōu)于未經(jīng)霜的桑葉，進(jìn)一步證明桑葉經(jīng)霜采收的合理性。茜草也是一個問題品種，正品茜草飲片呈不規(guī)則的厚片或段，外表皮紅棕色或暗棕色，具有細(xì)縱紋，切面皮部狹，紫紅色，放大鏡看茜草切面小孔（導(dǎo)管孔）密集散在，大多數(shù)中央沒有大孔，而偽品每個飲片中央都有一大孔；茜草的質(zhì)量問題還有摻入非藥用部位的地上部分，用其他植物的根染紅后冒充茜草[7]。

2.1.2 對名貴中藥的鑒別 名貴中藥歷史悠久、使用廣泛、療效確切、資源稀少，如冬蟲夏草、西紅花、川貝母、人參、西洋參、鐵皮石斛、牛黃、鹿茸等，其價格昂貴，因此常有偽品出現(xiàn)，而且一個品種常有多個規(guī)格等級，不同的規(guī)格、等級其價格、質(zhì)量又會有很大的差異，因此要學(xué)會甄選上述品種，保證其質(zhì)優(yōu)效佳。如川貝母按照性狀分為松貝、青貝、爐貝3 種規(guī)格，每種規(guī)格又分選貨、統(tǒng)貨，而松貝的選貨又分為5 種等級，選購松貝要以完整、粒小勻稱、色白粉性、質(zhì)堅(jiān)體重、味微苦甜者為佳[8]。李瑞琦[9]等通過分析川貝母外觀性狀與內(nèi)在成分之間的相關(guān)性，結(jié)果表明川貝母的個子越小總生物堿含量越高。松貝的來貨有時會混有一些小平貝，兩者的區(qū)別點(diǎn)主要是川貝母大瓣與小瓣的高度幾乎相等、頂部有小尖；小平貝大瓣小瓣不等高，小瓣僅為大瓣的1/2～2/3[7]。

2.1.3 對毒性中藥的鑒定 2020 年版《中國藥典》將有毒中藥飲片分為大毒、有毒、小毒3 大類。大毒飲片有川烏、草烏、馬錢子等；有毒飲片有天南星、半夏、洋金花、雷公藤等；小毒飲片有地楓皮、鴉膽子、川楝子等。通過加強(qiáng)對這些毒性中藥的性狀鑒定，可保證其質(zhì)量，降低毒性中藥飲片引起的副作用，減少中藥臨床不良事件的發(fā)生。

半夏頂端有凹陷的莖痕，周圍密布麻點(diǎn)狀根痕，下面鈍圓，較光滑；栽培的半夏會有側(cè)芽，但和珠芽不在同一個平面，容易掉落。半夏的偽品有虎掌南星、水半夏等；虎掌南星扁球形，邊緣生有側(cè)芽，但和珠芽在同一個平面；水半夏頂端類圓形，有凸起的葉痕或莖痕，有的下端略尖。虎掌南星和水半夏價格相對低廉，因此不法商販常將虎掌南星側(cè)芽削掉、水半夏兩端切掉來冒充半夏，來貨時要仔細(xì)鑒別。半夏與水半夏的功效和臨床應(yīng)用有明顯的不同，半夏的功效為燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，主要用于嘔吐、咳嗽氣逆、痰濕壅滯、瘰疬痰核、癰疽、梅核氣等癥；水半夏燥濕、化痰、止咳，主要用于咳嗽痰多、支氣管炎。水半夏沒有半夏的降逆止嘔的作用，因此臨床上要嚴(yán)格區(qū)分，否則會貽誤病情[10]。

雷公藤對自身免疫性疾病有獨(dú)特的療效，同時又對生殖系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)產(chǎn)生急慢性中毒損害?！督K省炮制規(guī)范》中記載雷公藤注意事項(xiàng)：“本品有大毒，皮部毒更大，務(wù)除盡”，炮制時務(wù)求去盡殘留的根皮。雷公藤來貨帶有根皮者必須作退貨處理。

2.1.4 對草類中藥的鑒別 草類藥從原植物到飲片顏色變化較大，葉子多破碎，花和果實(shí)、種子多散落缺失，氣味淡薄，因此給草類藥的鑒定帶來一定的難度。草類藥鑒別時要將飲片攤薄觀察，在比較中找差異，尤其是同種同屬的藥材，如在驗(yàn)收過程中常發(fā)現(xiàn)以留蘭香冒充薄荷的現(xiàn)象，它們的區(qū)別是薄荷輪傘花序腋生、莖葉常有絨毛、揉搓后有特殊清涼香氣、味辛涼；而留蘭香花序是頂生穗狀，莖葉表面近乎無毛、清涼味淡。薄荷與留蘭香兩者的主要成分、功能主治等都存在一定的差異；薄荷的主要成分為薄荷腦，不含香芹酮，具有疏散風(fēng)熱、清利頭目的功效；而留蘭香的主要成分為香芹酮，少含薄荷腦，具有疏風(fēng)、理氣、止痛的功效。因此，以留蘭香替代薄荷將直接影響臨床藥效[11]。草類藥鑒別時要抓住草類藥重點(diǎn)部位的特征細(xì)節(jié)，如馬齒莧的蒴果圓錐形，內(nèi)含多數(shù)細(xì)小種子（俗稱蓋碗小芝麻）；半枝蓮的宿萼有兩種：一種像小鏟子，一種像小帽子[5]。

2.2 培養(yǎng)中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)人才

加強(qiáng)中藥飲片傳統(tǒng)鑒定技術(shù)人才的培養(yǎng)，是醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量控制體系中的一個重要環(huán)節(jié)，通過定期對藥師開展各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高中藥飲片的鑒定能力，確保中藥飲片質(zhì)量。

2.2.1 培養(yǎng)對藥用植物的識別能力 對藥用植物的識別是培養(yǎng)中藥鑒定技術(shù)人才的基礎(chǔ)，熟悉掌握原植物的形態(tài)有助于中藥飲片的識別，只有親眼所見中藥飲片原植物的特征，記憶才會深刻。如觀察到補(bǔ)骨脂在原植物上長有宿萼，雖然是非藥用部位；但在飲片中會時有殘存，就可以把它作為一個鑒別特征，尤其是與偽品區(qū)分。在培訓(xùn)學(xué)習(xí)過程中，蒐集各個學(xué)習(xí)基地的藥用植物資料十分重要，對植物圖片分類整理，并在關(guān)鍵點(diǎn)上加以文字說明。通過PPT學(xué)習(xí)、微信公眾號分享等形式，讓受訓(xùn)者通過圖文能夠精準(zhǔn)掌握藥用植物的特征；定期組織受訓(xùn)者去野外了解藥物的生長習(xí)性，觀察植物的形態(tài)特征，親自采摘制作標(biāo)本，加深對藥用植物的了解；舉辦藥用植物識別技能競賽，促使大家勤學(xué)多認(rèn)，培養(yǎng)興趣，錘煉本領(lǐng)，為中藥鑒定提供有力的保障。

2.2.2 加強(qiáng)對中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)的實(shí)踐 中藥傳統(tǒng)鑒定技能的培養(yǎng)和提升，需要長期的實(shí)踐與歷練，要多學(xué)、多看、多請教。從多個角度觀察每個藥材的鑒定要點(diǎn)，將所學(xué)的中藥鑒定要點(diǎn)整理成冊，配以圖片說明，使受訓(xùn)者盡快地掌握中藥的鑒別特征。如山豆根的鑒別要點(diǎn)為“月餅邊”，指山豆根外皮有許多縱棱，各縱棱的距離相近，高度相近，而其他偽品極少有這個特點(diǎn)；白頭翁“皮部有環(huán)狀裂隙，木部蛛網(wǎng)紋理”；地骨皮“糟皮白里甜不香”等。

中藥傳統(tǒng)技能競賽是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要平臺，中藥鑒別和中藥真?zhèn)舞b別是競賽的核心項(xiàng)目，也是參賽選手拉開差距的關(guān)鍵項(xiàng)目。還有，通過在醫(yī)院中藥房、標(biāo)本室及中藥材市場的現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)，掌握中藥飲片的生品與炮制品、正品與偽品的鑒定技術(shù)，強(qiáng)化中藥鑒定知識，不斷提高本行業(yè)的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

中藥飲片是我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的重要組成部分，其質(zhì)量直接影響著中醫(yī)臨床療效，而中藥傳統(tǒng)鑒定技術(shù)作為中藥特色技術(shù)之一，在中藥飲片質(zhì)量控制中發(fā)揮著重要的作用，務(wù)必要加以傳承和創(chuàng)新，確保中醫(yī)臨床療效，保障臨床用藥安全，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。