• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    社區(qū)老年人嘔血的臨床特點(diǎn)及治療

    2022-11-28 02:06:15辜圓媛劉煥兵
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2022年8期

    辜圓媛 劉煥兵

    嘔血是指屈氏韌帶以上消化道(包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰、脾及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段)疾病或全身性疾病所致的上消化道出血,血液經(jīng)口腔嘔出。近十年來,由于消化性潰瘍發(fā)病率的下降和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步,與嘔血相關(guān)的住院率下降了20%,死亡率從4.5%降至2.1%,但嘔血仍是社區(qū)常見的急危重癥之一[1]。

    嘔血可涉及多個(gè)系統(tǒng)疾病,絕大多數(shù)(80%~90%)嘔血繼發(fā)于非靜脈曲張?jiān)?。常見的非靜脈曲張性嘔血病因包括:胃十二指腸消化性潰瘍(20%~50%)、胃十二指腸糜爛(8%~15%)、食管-賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss 綜合征,MWS)(8%~15%)、恒徑動(dòng)脈綜合征(Dieulafoy’s Lesion,DL)、上消化道惡性腫瘤等。靜脈曲張性嘔血主要病因有食管胃底靜脈曲張(EV)、門脈高壓性胃病(PHG)以及罕見的上消化道異位靜脈曲張等[2]。本文主要對(duì)社區(qū)老年人嘔血的臨床特點(diǎn)和治療方法進(jìn)行綜述。

    1 老年病人嘔血的特點(diǎn)及機(jī)制

    1.1 非靜脈曲張性嘔血 和青年人群相比,老年人群往往處于多病共存狀態(tài),消化道潰瘍,長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物及消化道惡性腫瘤,高齡等是老年人群發(fā)生嘔血的主要危險(xiǎn)因素[3]。

    1.1.1 消化道潰瘍性嘔血:老年病人非靜脈曲張性嘔血的主要原因?yàn)闈?。幽門螺桿菌感染和服用NSAIDs是消化道潰瘍的主要病因。其主要臨床表現(xiàn)為以慢性、周期性和節(jié)律性為特點(diǎn)的上腹部疼痛,可伴反酸、噯氣和惡心等癥狀,可出現(xiàn)出血、穿孔和梗阻等并發(fā)癥,危及病人的生命健康。除此之外,研究表明,年齡、藥物使用時(shí)間長短、既往胃腸道相關(guān)疾病史、聯(lián)合用藥是使用NSAIDs病人發(fā)生嘔血的危險(xiǎn)因素。由于老年人胃腸道神經(jīng)感知能力下降及NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用,其腹痛癥狀常不明顯[3]。

    阿司匹林作為預(yù)防心腦血管不良事件發(fā)生的二級(jí)預(yù)防藥物之一,可使胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加37%,與氯吡格雷合用,嚴(yán)重胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)將增加93%[3]。

    糖皮質(zhì)激素參與一系列代謝、抗炎、免疫抑制過程,廣泛應(yīng)用于臨床診治中。以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示,糖皮質(zhì)激素可使體內(nèi)的胃蛋白酶、胃酸的分泌量增加,腐蝕消化道的黏膜,造成嘔血、穿孔等危急并發(fā)癥。同時(shí),糖皮質(zhì)激素對(duì)肉芽組織生成有抑制作用,可延緩潰瘍的愈合[4]。

    1.1.2 惡性腫瘤:腫瘤相關(guān)胃腸道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)在胃腸道出血事件中占5%。GIB相關(guān)的腫瘤可為原發(fā)性胃腸道腫瘤、胃腸道轉(zhuǎn)移性或局部浸潤性腫瘤[5]。老年人群出現(xiàn)與進(jìn)食無關(guān)的無明顯規(guī)律的慢性上腹部疼痛,且伴有消瘦、貧血時(shí),應(yīng)警惕惡性腫瘤。GIB往往具有發(fā)病突然、發(fā)展迅速、病情危重等特點(diǎn),需立即行內(nèi)鏡下治療。

    1.1.3 MWS:MWS指大量飲酒后嘔吐時(shí)腹內(nèi)壓驟然升高,食管下段和(或)食管胃賁門連接處黏膜撕裂而引起的上消化道出血[6]。MWS多發(fā)生于老年男性,主要臨床表現(xiàn)為大量嘔血、便血、黑便、腹痛、胸痛等。MWS出血迅速,短時(shí)間可出現(xiàn)休克癥狀,甚至死亡。經(jīng)止血治療后仍有較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)。

    1.1.4 DL:DL是嚴(yán)重上消化道大出血的一個(gè)重要原因。先天發(fā)育異常的Wanken纖維束將恒徑動(dòng)脈與黏膜固定,形成黏膜易損區(qū)。在大量飲酒、吸煙、膽汁反流的刺激下,胃黏膜發(fā)生糜爛。老年人群血管管徑擴(kuò)張,黏膜萎縮,導(dǎo)致恒徑動(dòng)脈在胃蠕動(dòng)產(chǎn)生的切割力的作用下更易發(fā)生破裂。DL常見于老年男性的胃右側(cè)壁。DL出血前無明顯腹痛等不適,以反復(fù)發(fā)作性嘔血和柏油樣大便為主要表現(xiàn),可進(jìn)展為失血性休克,死亡率高[7]。

    1.2 靜脈曲張性嘔血

    1.2.1 EV破裂出血:食管靜脈曲張是指肝硬化時(shí)血管阻力和門靜脈血流增加,門靜脈壓力升高而導(dǎo)致的食管遠(yuǎn)端靜脈異常擴(kuò)張。每年約有4%的肝硬化EV病人發(fā)生靜脈曲張破裂出血,出血后6周內(nèi)的死亡率高達(dá)25%[8]。

    1.2.2 PHG:PHG在門脈高壓人群中發(fā)病率為10%~80%,而在肝硬化病人中的發(fā)病率從20%~98%不等。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)肝靜脈壓力梯度≥12 mmHg時(shí),PHG發(fā)病率明顯增加[9]。

    2 病情評(píng)估

    入院后對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估是必要的,臨床常采用Glasgow-Blatchford Score(GBS)評(píng)估病人病情,判斷是否需要住院治療;采用AIMS65評(píng)分、Progetto Nazionale Emorragia Digestiva(PNED)評(píng)估病人死亡率;其余評(píng)分還有Rockall評(píng)分等。Laursen等[10]最新研究發(fā)現(xiàn),ABC評(píng)分在結(jié)合年齡、血液檢查及共病情況后,對(duì)30 d死亡率的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于PNED和AIMS65評(píng)分,其有助于醫(yī)生分配醫(yī)療資源以及更準(zhǔn)確地向病人家屬交代病情。

    對(duì)于靜脈曲張嘔血病人的預(yù)測(cè),一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于PLT≤150×109/L且瞬時(shí)彈性成像測(cè)量肝硬度≥20 kPa的病人,使用多個(gè)指標(biāo)評(píng)估優(yōu)于單一指標(biāo),結(jié)合血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、高爾基體蛋白73和Child-Pugh評(píng)分預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張出血(特異性為86.9%),可提高診斷性能[8]。

    3 藥物治療

    嘔血的藥物治療主要有質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)、血管活性藥物、抗生素、非選擇性β受體抑制劑(nonselectiveβ-blockers,NSBBs)等。

    3.1 PPI PPI可以使胃內(nèi)維持較高的pH值,防止上消化道出血病人的纖維蛋白溶解,并確保黏液-碳酸氫鹽屏障的完整性。但考慮到PPI的藥物價(jià)值與不良反應(yīng),如艱難梭菌感染、肺炎和絕經(jīng)期骨折等,目前國際上對(duì)于內(nèi)鏡前PPI的啟用時(shí)間仍有爭議。一項(xiàng)前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中,PPI治療組和對(duì)照組高風(fēng)險(xiǎn)出血病灶的出血率分別為51.8%和53.4%,未發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡前使用PPI在減少非潰瘍性出血方面有顯著治療作用[11]。

    3.2 血管活性藥物 血管活性藥物如特利加壓素、生長抑素等,可使內(nèi)臟動(dòng)脈血管收縮,常用于靜脈曲張性嘔血。研究顯示,內(nèi)鏡前使用血管活性藥物可以減少內(nèi)鏡檢查時(shí)的活動(dòng)性出血,提高止血成功率[12]。

    3.3 預(yù)防性使用抗生素 細(xì)菌感染是肝硬化急性靜脈曲張破裂出血(acute variceal bleeding,AVB)病人的主要并發(fā)癥。在沒有應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的情況下,35%~66%的病人在出血后5~7 d發(fā)生細(xì)菌感染,并且這種風(fēng)險(xiǎn)在Child Pugh分級(jí)為 C的病人中尤其高。預(yù)防性使用抗生素可將細(xì)菌感染的發(fā)生率降低到10%~20%,提高生存率[13]。

    3.4 NSBBs NSBBs已成為預(yù)防和治療肝硬化門脈高壓癥、靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥的主要藥物。Bultas等[14]認(rèn)為,NSBBs在晚期肝硬化病人中可以謹(jǐn)慎使用,但是關(guān)于最佳劑量,以及急性失代償發(fā)作后可否安全重啟藥物,仍然存在疑問。

    4 內(nèi)鏡治療

    非靜脈曲張性嘔血病人的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡下注射腎上腺素、熱凝法和止血夾。新型內(nèi)鏡治療方式有OTSC吻合夾、止血粉和內(nèi)鏡縫合裝置。靜脈曲張病人的內(nèi)鏡治療包括:內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)(endoscopic varices ligation,EVL)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射、止血粉、內(nèi)鏡下凝血酶噴灑、自膨脹金屬支架(self-expandable metal stent,SEMS)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和球囊阻斷逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration,BRTO)、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)(trans-arterial angiographic embolization,TAE)等。對(duì)于內(nèi)鏡治療的時(shí)間目前建議在24 h內(nèi)進(jìn)行。Lau等[15]的試驗(yàn)證實(shí),過早行內(nèi)鏡治療并不能改善病人預(yù)后。

    4.1 熱凝止血 熱凝止血是一種應(yīng)用廣泛的內(nèi)鏡止血方法。以往設(shè)備中單極電凝的再出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)很高。雙極電凝導(dǎo)管由絕緣陶瓷基柱組成,正極溫度<80 ℃,較加熱器探頭溫度(250 ℃)低,可以減少對(duì)周圍組織的損傷,降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)RCT結(jié)果顯示,雙極電凝法有更高的初次止血率,可縮短總止血時(shí)間,且穿孔風(fēng)險(xiǎn)較低,尤其對(duì)于Forrest Ⅱa病變[16]。

    4.2 內(nèi)鏡下使用止血粉 止血粉對(duì)于惡性腫瘤引起的彌漫性上消化道出血有即時(shí)止血的效果。TC325止血粉是一種具有吸附特性的礦物粉末,與胃腸道中的水分接觸時(shí)可在解剖復(fù)雜的出血部位形成一個(gè)穩(wěn)定的止血屏障,使手術(shù)視野變清晰,便于醫(yī)生下一步操作。兩項(xiàng)RCT顯示,使用TC325止血粉的病人即時(shí)止血成功率高,再出血率較對(duì)照組更低[18-19]。但是有文獻(xiàn)提示,TC325存在穿孔、梗阻和全身栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)回顧性試驗(yàn)使用了UI-EWD止血粉,這是一種具有生物相容性和高黏性特點(diǎn),不會(huì)造成導(dǎo)管堵塞的水凝膠。該試驗(yàn)中未發(fā)生與UI-EWD應(yīng)用相關(guān)的不良事件。研究者認(rèn)為接下來的RCT需要擴(kuò)大樣本量來確定止血粉止血后再出血的危險(xiǎn)因素[5]。

    4.3 TTSC內(nèi)鏡夾和OTSC吻合夾 傳統(tǒng)TTSC內(nèi)鏡夾(Through-the-scope clip)是胃十二指腸消化性潰瘍出血的一線治療方法。但其對(duì)基底纖維化、活動(dòng)性出血和解剖位置復(fù)雜的潰瘍(如胃小彎、賁門、十二指腸后壁內(nèi)潰瘍)的止血效果有限。OTSC吻合夾(Over-the-scope clip)能有效阻斷有近期出血特征的部位的動(dòng)脈血流,降低再出血率,常用于TTSC內(nèi)鏡夾或聯(lián)合療法止血失敗的嚴(yán)重出血病人。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示,OTSC吻合夾比TTSC內(nèi)鏡夾聯(lián)合治療手術(shù)時(shí)間短(P<0.01)[19]。

    4.4 內(nèi)鏡縫合裝置 內(nèi)鏡縫合技術(shù)適用于體弱多病、不能承受手術(shù)的老年病人。在一項(xiàng)長達(dá)9年的研究中,內(nèi)鏡縫合技術(shù)的臨床成功率達(dá)到74.2%,特別是對(duì)內(nèi)窺鏡縫合不太常見的適應(yīng)證,如邊緣潰瘍或憩室固定效果顯著,但是對(duì)于接受過放療或惡性腫瘤相關(guān)切除術(shù)的病人臨床成功率特別低[20]。為避免偏倚,未來還需將支架位置統(tǒng)一后行進(jìn)一步研究。

    4.5 EVL EVL主要依靠機(jī)械阻斷靜脈曲張血流來止血,是標(biāo)準(zhǔn)和首選的治療方式。作為內(nèi)鏡下硬化注射(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)的替代療法,EVL可以更快地根除靜脈曲張,減少再出血、胸痛、吞咽困難和食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。Wang等[21]的回顧性研究顯示,EVL+EIS組的再出血率和復(fù)發(fā)率顯著低于EVL組(分別為2.3%和15.0%;9.1%和27.5%)。

    4.6 超聲內(nèi)鏡下彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射 組織膠注入曲張靜脈后可在數(shù)秒內(nèi)聚合、固化,達(dá)到阻塞血管、栓塞止血的目的。超聲內(nèi)鏡可以在大量出血視野模糊時(shí)評(píng)估曲張靜脈大小和血流動(dòng)力學(xué)[22]。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧圈置入聯(lián)合氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate,CYA)組織膠注射(EUS-guided coil and cyanoacrylate injection,EUS-CCI)已經(jīng)被證實(shí)為急性出血治療和一、二級(jí)預(yù)防的有效手段。一項(xiàng)Meta分析顯示,EUS-CCI在預(yù)防閉塞性、復(fù)發(fā)性再出血方面有效[23]。但是有報(bào)道指出,CYA有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓及栓塞并發(fā)癥(如卒中和肺栓塞),還需進(jìn)一步研究改善預(yù)后[24]。

    4.7 內(nèi)鏡下凝血酶噴灑 凝血酶通過將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白凝塊起到止血作用。Gillespie等[24]的一項(xiàng)回顧性研究證實(shí),和內(nèi)鏡下組織膠注射相比,內(nèi)鏡下凝血酶噴灑對(duì)胃靜脈曲張和其他門脈高壓相關(guān)出血有效且安全,易于使用。

    4.8 SEMS SEMS是一種置于食管下段可拆卸的覆膜金屬支架,用于難治性靜脈曲張出血,可原位放置長達(dá)2周。但由于支架的持久性較短,目前還沒有支架相關(guān)并發(fā)癥的明確定論,以往文獻(xiàn)提及的并發(fā)癥有支架移位(38%)、食管糜爛/潰瘍(28%)、吸入性肺炎、支氣管受壓伴呼吸窘迫、心臟驟停和其他感染等[25]。

    4.9 TIPS TIPS使門靜脈血流入低壓肝靜脈,最終流入下腔靜脈,以緩解肝硬化病人的門脈高壓。其被用于管理肝硬化門脈高壓急性或復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血和難治性腹水病人[43]。一項(xiàng)Meta分析[26]顯示,與10 mm覆膜支架組相比,8 mm覆膜支架組1年或3年總生存率更高,療效更優(yōu),肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)發(fā)生率更低(P<0.05)。TIPS支架置入時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇8 mm覆膜支架。但目前為止,TIPS導(dǎo)致的HE還有待改善。Zuo等[27]的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,通過左門靜脈(portal veins,PV)進(jìn)行的TIPS術(shù)后HE的發(fā)生率較右PV組更低。

    4.10 BRTO BRTO是一種使用硬化劑來消除靜脈曲張的介入手術(shù)。一項(xiàng)回顧性研究顯示,BRTO組的再出血率低于CYA組,認(rèn)為BRTO在預(yù)防胃靜脈曲張?jiān)俪鲅矫嬗行28]。

    4.11 TAE TAE可降低嘔血病人再出血率,用于治療難治性胃腸道出血,尤其是食管血管出血。

    5 展望

    老年人嘔血主要分為非靜脈曲張性和靜脈曲張性嘔血。目前對(duì)于老年病人嘔血的藥物及內(nèi)鏡治療研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。但是內(nèi)鏡治療前PPI的用藥指征、肝硬化失代償期嘔血后NSBBs使用劑量以及內(nèi)鏡縫合裝置置入部位等需要進(jìn)一步的臨床研究來規(guī)范治療。對(duì)于CYA組織膠注射、止血粉治療后可能發(fā)生栓塞,TIPS治療后有HE風(fēng)險(xiǎn)及其他內(nèi)鏡治療后所帶來的并發(fā)癥、死亡率、再出血率、住院費(fèi)用的改變?nèi)孕韪嗟腞CT研究來明確。

    a 毛片基地| 搡女人真爽免费视频火全软件| 精品一区在线观看国产| 国产精品99久久99久久久不卡 | 日韩电影二区| 永久网站在线| 2018国产大陆天天弄谢| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产免费又黄又爽又色| 寂寞人妻少妇视频99o| 亚洲av.av天堂| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 丰满饥渴人妻一区二区三| 久久久精品免费免费高清| 在线天堂最新版资源| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产免费一区二区三区四区乱码| 97在线人人人人妻| 成人亚洲精品一区在线观看| 精品一区二区免费观看| 咕卡用的链子| 波多野结衣av一区二区av| 免费大片黄手机在线观看| 国产精品无大码| 久久影院123| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产色婷婷99| 久久久亚洲精品成人影院| 午夜激情久久久久久久| 男人爽女人下面视频在线观看| tube8黄色片| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 少妇人妻 视频| 啦啦啦在线免费观看视频4| 国产精品一二三区在线看| 精品人妻在线不人妻| 亚洲一码二码三码区别大吗| www.熟女人妻精品国产| 少妇熟女欧美另类| 久久精品国产亚洲av涩爱| 大香蕉久久成人网| 一区二区三区四区激情视频| 蜜桃国产av成人99| 亚洲中文av在线| 欧美日韩一级在线毛片| 亚洲欧美一区二区三区久久| 欧美在线黄色| 丝袜人妻中文字幕| 最近中文字幕高清免费大全6| 亚洲精品中文字幕在线视频| 久久av网站| 国产精品国产三级专区第一集| 久久久精品94久久精品| 免费看av在线观看网站| 欧美激情极品国产一区二区三区| 精品国产一区二区久久| 久久国内精品自在自线图片| 精品一区二区三卡| 电影成人av| 亚洲内射少妇av| 亚洲国产精品成人久久小说| 久久久欧美国产精品| 视频在线观看一区二区三区| 91在线精品国自产拍蜜月| 黄色 视频免费看| 看免费成人av毛片| 桃花免费在线播放| 中文字幕精品免费在线观看视频| 精品人妻在线不人妻| 男女边摸边吃奶| 伦理电影免费视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲精品美女久久av网站| 国产熟女午夜一区二区三区| 亚洲欧美一区二区三区久久| 久久久久久久亚洲中文字幕| 日韩av在线免费看完整版不卡| 国产片内射在线| 黄色视频在线播放观看不卡| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 亚洲,一卡二卡三卡| 欧美 日韩 精品 国产| 久久鲁丝午夜福利片| 精品国产乱码久久久久久小说| 国产精品久久久久久av不卡| tube8黄色片| 久久99一区二区三区| 2018国产大陆天天弄谢| 国产成人精品福利久久| 大话2 男鬼变身卡| 国产精品 欧美亚洲| 亚洲五月色婷婷综合| 久久毛片免费看一区二区三区| 亚洲精品视频女| 国产一区二区 视频在线| 免费看av在线观看网站| 99国产综合亚洲精品| 亚洲精品乱久久久久久| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲在久久综合| 最黄视频免费看| 精品少妇内射三级| 在线观看免费视频网站a站| 视频在线观看一区二区三区| 91精品国产国语对白视频| 老熟女久久久| 母亲3免费完整高清在线观看 | 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 免费黄色在线免费观看| 国产精品二区激情视频| 久久久久久伊人网av| 99久久精品国产国产毛片| 精品国产一区二区三区四区第35| 成人手机av| 久久99热这里只频精品6学生| 国产爽快片一区二区三区| 久久国产精品大桥未久av| 国产精品亚洲av一区麻豆 | 美女中出高潮动态图| 麻豆av在线久日| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 国产乱人偷精品视频| 免费观看在线日韩| 亚洲国产精品一区三区| 18禁动态无遮挡网站| 亚洲成色77777| av又黄又爽大尺度在线免费看| 欧美日韩av久久| 黄片小视频在线播放| 观看av在线不卡| 午夜日韩欧美国产| 国产精品久久久av美女十八| 91aial.com中文字幕在线观看| 国产成人免费无遮挡视频| 伊人久久国产一区二区| 一级,二级,三级黄色视频| 久久热在线av| 韩国精品一区二区三区| 日韩av在线免费看完整版不卡| 青青草视频在线视频观看| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 精品人妻偷拍中文字幕| 我的亚洲天堂| 在线观看一区二区三区激情| 国产一区二区三区av在线| 男男h啪啪无遮挡| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 亚洲精品av麻豆狂野| videos熟女内射| 亚洲av欧美aⅴ国产| 丰满迷人的少妇在线观看| 18禁观看日本| 日韩av不卡免费在线播放| 天美传媒精品一区二区| 国产xxxxx性猛交| 2022亚洲国产成人精品| 一区二区三区乱码不卡18| 午夜福利乱码中文字幕| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 欧美日韩av久久| 91精品三级在线观看| 美女国产视频在线观看| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲中文av在线| 亚洲国产欧美在线一区| 欧美 日韩 精品 国产| 中文字幕人妻丝袜制服| 日本av手机在线免费观看| 亚洲伊人色综图| 成人毛片a级毛片在线播放| 黑人欧美特级aaaaaa片| 国产一区有黄有色的免费视频| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 日韩成人av中文字幕在线观看| 极品少妇高潮喷水抽搐| 青草久久国产| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产精品一区二区在线观看99| 大片电影免费在线观看免费| 欧美+日韩+精品| 亚洲伊人久久精品综合| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 午夜福利,免费看| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 一区二区三区激情视频| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 国产精品欧美亚洲77777| 欧美 日韩 精品 国产| 制服丝袜香蕉在线| 国产成人免费无遮挡视频| 国产xxxxx性猛交| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 午夜老司机福利剧场| 精品亚洲成国产av| 国产av精品麻豆| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲人成77777在线视频| 又大又黄又爽视频免费| 有码 亚洲区| 国产麻豆69| 午夜老司机福利剧场| 高清在线视频一区二区三区| 大陆偷拍与自拍| 亚洲欧洲国产日韩| 91在线精品国自产拍蜜月| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 不卡视频在线观看欧美| 男人操女人黄网站| 久久97久久精品| 成年av动漫网址| 欧美最新免费一区二区三区| 亚洲国产av影院在线观看| 精品国产国语对白av| 97在线人人人人妻| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 亚洲综合精品二区| 亚洲av在线观看美女高潮| 久久国产精品大桥未久av| 亚洲av.av天堂| 99久久精品国产国产毛片| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 欧美日韩精品网址| 久久久欧美国产精品| 国产精品偷伦视频观看了| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 婷婷成人精品国产| 亚洲国产日韩一区二区| 日韩中字成人| 精品卡一卡二卡四卡免费| 男女午夜视频在线观看| 天堂中文最新版在线下载| 大片电影免费在线观看免费| 国产精品免费视频内射| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产精品成人在线| 午夜免费鲁丝| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 亚洲经典国产精华液单| 成人国产av品久久久| 街头女战士在线观看网站| 精品第一国产精品| 亚洲综合色网址| 春色校园在线视频观看| 久久久a久久爽久久v久久| 国产免费福利视频在线观看| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 超碰成人久久| 国产色婷婷99| 亚洲精品视频女| 日韩成人av中文字幕在线观看| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产免费现黄频在线看| 美女国产视频在线观看| 国产片特级美女逼逼视频| 国产av一区二区精品久久| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 最近中文字幕高清免费大全6| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 99re6热这里在线精品视频| 两性夫妻黄色片| 久久午夜综合久久蜜桃| 一级a爱视频在线免费观看| kizo精华| freevideosex欧美| 亚洲内射少妇av| videossex国产| 波多野结衣av一区二区av| 免费高清在线观看日韩| 成年女人毛片免费观看观看9 | 亚洲精品一二三| 日韩中文字幕视频在线看片| 男女午夜视频在线观看| 少妇人妻久久综合中文| 老汉色∧v一级毛片| 老鸭窝网址在线观看| 久久精品国产综合久久久| 91精品三级在线观看| 一级毛片电影观看| 午夜免费观看性视频| 99久久中文字幕三级久久日本| 韩国高清视频一区二区三区| 欧美人与善性xxx| 青春草国产在线视频| 少妇人妻 视频| 午夜老司机福利剧场| 久久精品国产a三级三级三级| 日本-黄色视频高清免费观看| 人人澡人人妻人| 九色亚洲精品在线播放| 看十八女毛片水多多多| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| www.自偷自拍.com| 欧美日韩成人在线一区二区| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 毛片一级片免费看久久久久| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 久久久久精品人妻al黑| av又黄又爽大尺度在线免费看| 欧美成人午夜免费资源| 午夜av观看不卡| 国产老妇伦熟女老妇高清| 成人免费观看视频高清| 美女国产视频在线观看| 精品久久久精品久久久| 精品亚洲成国产av| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 午夜福利,免费看| 国产精品av久久久久免费| 日韩在线高清观看一区二区三区| 午夜免费观看性视频| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 久久精品国产亚洲av天美| videos熟女内射| 热99久久久久精品小说推荐| 国产在线视频一区二区| 久久精品人人爽人人爽视色| 日本免费在线观看一区| 国产黄色免费在线视频| 最黄视频免费看| 高清av免费在线| 国产成人av激情在线播放| 国产精品嫩草影院av在线观看| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 久久午夜综合久久蜜桃| h视频一区二区三区| 99久久中文字幕三级久久日本| 久久久久久久大尺度免费视频| 这个男人来自地球电影免费观看 | 青春草国产在线视频| 国产又爽黄色视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 国产一区二区 视频在线| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲欧美一区二区三区久久| 亚洲国产成人一精品久久久| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 亚洲第一区二区三区不卡| 久久久亚洲精品成人影院| 精品久久蜜臀av无| 两个人看的免费小视频| 丝袜美足系列| 亚洲精品成人av观看孕妇| 伊人久久国产一区二区| 国产深夜福利视频在线观看| 免费少妇av软件| 欧美97在线视频| 久久久精品免费免费高清| 久久鲁丝午夜福利片| 国产免费福利视频在线观看| 交换朋友夫妻互换小说| 丝袜人妻中文字幕| 国产精品 欧美亚洲| 国产精品久久久久成人av| 欧美成人午夜精品| 日韩一区二区视频免费看| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 交换朋友夫妻互换小说| 亚洲av.av天堂| 亚洲国产成人一精品久久久| 国产极品粉嫩免费观看在线| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 亚洲美女黄色视频免费看| 一级黄片播放器| 男的添女的下面高潮视频| 日韩欧美精品免费久久| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 中文字幕av电影在线播放| 欧美人与善性xxx| 黄片播放在线免费| 欧美日本中文国产一区发布| 免费观看性生交大片5| 十八禁网站网址无遮挡| 日本爱情动作片www.在线观看| 亚洲国产精品999| 中文字幕最新亚洲高清| a级片在线免费高清观看视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 成年女人在线观看亚洲视频| 激情五月婷婷亚洲| 亚洲精品一二三| 国产亚洲最大av| 精品人妻在线不人妻| 国产精品人妻久久久影院| 免费黄频网站在线观看国产| 久久久久视频综合| 国产又爽黄色视频| 国产精品欧美亚洲77777| 久久久精品免费免费高清| 欧美另类一区| 深夜精品福利| av国产精品久久久久影院| 国产探花极品一区二区| 亚洲,一卡二卡三卡| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 观看美女的网站| 深夜精品福利| 久久国产亚洲av麻豆专区| 岛国毛片在线播放| 毛片一级片免费看久久久久| 国产熟女欧美一区二区| a级毛片黄视频| 天天操日日干夜夜撸| a级毛片黄视频| 日韩人妻精品一区2区三区| 97人妻天天添夜夜摸| 中文天堂在线官网| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 免费高清在线观看视频在线观看| 热re99久久精品国产66热6| 亚洲熟女精品中文字幕| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲美女视频黄频| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 女人精品久久久久毛片| 精品视频人人做人人爽| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 18禁国产床啪视频网站| 黄色怎么调成土黄色| 国产在线免费精品| videossex国产| 熟女电影av网| 男人爽女人下面视频在线观看| 成人毛片60女人毛片免费| av女优亚洲男人天堂| 中文天堂在线官网| 精品少妇一区二区三区视频日本电影 | 久久久久久久久免费视频了| 在线天堂中文资源库| 国产1区2区3区精品| 久久精品人人爽人人爽视色| 99久久精品国产国产毛片| 寂寞人妻少妇视频99o| av女优亚洲男人天堂| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 一级毛片电影观看| 欧美黄色片欧美黄色片| 亚洲色图综合在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 国产人伦9x9x在线观看 | 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲视频免费观看视频| 校园人妻丝袜中文字幕| 黑丝袜美女国产一区| av电影中文网址| 久久久久精品人妻al黑| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 国产精品免费视频内射| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 搡女人真爽免费视频火全软件| 十八禁高潮呻吟视频| 亚洲综合色网址| 两个人免费观看高清视频| 国产高清国产精品国产三级| 国产毛片在线视频| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 免费高清在线观看日韩| 色婷婷久久久亚洲欧美| 亚洲精品,欧美精品| 欧美日韩亚洲高清精品| 桃花免费在线播放| 国产野战对白在线观看| 国产男女内射视频| 欧美黄色片欧美黄色片| 精品卡一卡二卡四卡免费| 中文字幕人妻丝袜制服| 亚洲欧美精品综合一区二区三区 | 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产精品 国内视频| 999精品在线视频| 又大又黄又爽视频免费| 久久人人爽人人片av| 熟女av电影| 午夜福利一区二区在线看| 亚洲国产精品999| 亚洲av男天堂| 飞空精品影院首页| 欧美日韩成人在线一区二区| 在现免费观看毛片| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲精品国产色婷婷电影| 在线观看一区二区三区激情| 免费人妻精品一区二区三区视频| 国产精品久久久久久精品电影小说| 国产熟女欧美一区二区| 国产一区二区 视频在线| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲国产av新网站| 黄色 视频免费看| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲一区中文字幕在线| 丝袜美腿诱惑在线| 久久韩国三级中文字幕| www.av在线官网国产| 国产综合精华液| 国产又色又爽无遮挡免| 国产精品 欧美亚洲| 天天影视国产精品| 亚洲av.av天堂| 国产一区有黄有色的免费视频| 成人影院久久| 亚洲经典国产精华液单| 9热在线视频观看99| 国产一区二区三区av在线| 伊人久久国产一区二区| 国产视频首页在线观看| 性高湖久久久久久久久免费观看| 老司机影院成人| 免费人妻精品一区二区三区视频| 国产日韩欧美亚洲二区| 久久影院123| 欧美日韩综合久久久久久| 免费黄色在线免费观看| 精品一区二区免费观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 久久国产亚洲av麻豆专区| 交换朋友夫妻互换小说| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 久久久国产一区二区| 久久久久国产网址| 老司机影院成人| 五月伊人婷婷丁香| 天天影视国产精品| 亚洲色图综合在线观看| 午夜福利网站1000一区二区三区| 国产成人欧美| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 成人午夜精彩视频在线观看| 最近中文字幕高清免费大全6| 久久人妻熟女aⅴ| 成人二区视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 人妻一区二区av| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 亚洲精品自拍成人| 乱人伦中国视频| 丰满乱子伦码专区| 90打野战视频偷拍视频| 狂野欧美激情性bbbbbb| 少妇人妻久久综合中文| 久久av网站| 日韩免费高清中文字幕av| 成人手机av| tube8黄色片| 精品少妇久久久久久888优播| 高清黄色对白视频在线免费看| 18禁动态无遮挡网站| www.精华液| 国产成人精品在线电影| 亚洲三区欧美一区| 久久久久视频综合| 日韩,欧美,国产一区二区三区| av女优亚洲男人天堂| 国产国语露脸激情在线看| h视频一区二区三区| 大片免费播放器 马上看| 2022亚洲国产成人精品| av在线老鸭窝| av在线播放精品| 亚洲精品aⅴ在线观看| 中文字幕亚洲精品专区| 国产激情久久老熟女| 国产精品.久久久| 秋霞在线观看毛片| 七月丁香在线播放| 国产伦理片在线播放av一区| 国产在视频线精品| 香蕉国产在线看| 免费少妇av软件| 国产成人免费无遮挡视频| 麻豆av在线久日| 久久久国产欧美日韩av| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产成人精品久久二区二区91 | 999精品在线视频| 国产男女内射视频| 国产高清不卡午夜福利| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 国产一区亚洲一区在线观看| 久久久久精品人妻al黑| 国产成人aa在线观看| 七月丁香在线播放| 国产在线视频一区二区| 国产精品免费视频内射| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 中文字幕人妻丝袜一区二区 | 久久婷婷青草| 精品少妇内射三级| 国产精品国产三级专区第一集| 国产日韩欧美在线精品| 美女福利国产在线| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产精品久久久av美女十八| 在线观看免费高清a一片| 一区二区三区精品91| 在线观看一区二区三区激情| 国产成人a∨麻豆精品| 丝袜人妻中文字幕| 国产xxxxx性猛交| 国产免费视频播放在线视频| 一区二区三区精品91| 男女无遮挡免费网站观看| 精品少妇内射三级| 成人手机av| 一区二区日韩欧美中文字幕| 一本久久精品| 欧美人与性动交α欧美精品济南到 | 成年美女黄网站色视频大全免费| 18禁观看日本|