動(dòng)態(tài)導(dǎo)航下全牙弓即刻種植即刻修復(fù)的現(xiàn)狀與關(guān)鍵問題

孫鳳 李虹

動(dòng)態(tài)手術(shù)導(dǎo)航是一種通過空間定位跟蹤系統(tǒng)，在術(shù)中確定手術(shù)器械與患者的相對(duì)空間位置關(guān)系，并與術(shù)前CT 及相關(guān)口內(nèi)模型整合顯示在一起，進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，同時(shí)實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械的可視化與實(shí)時(shí)跟蹤的手術(shù)引導(dǎo)系統(tǒng)。隨著導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域也得到了應(yīng)用，近年來，隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展和應(yīng)用，數(shù)字化輔助下的即刻種植即刻修復(fù)（immediate implant placement and provisionalization，IIPP）顯現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，如基本可以實(shí)現(xiàn)以修復(fù)及生物學(xué)為導(dǎo)向的種植設(shè)計(jì)、手術(shù)術(shù)式盡量微創(chuàng)、手術(shù)結(jié)果較為精準(zhǔn)等。本文將對(duì)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航種植以及即刻修復(fù)技術(shù)進(jìn)行了一些經(jīng)典文獻(xiàn)的回顧，并把本團(tuán)隊(duì)關(guān)于國產(chǎn)迪凱爾導(dǎo)航精度的最新研究與國內(nèi)外的研究結(jié)果比較，說明其現(xiàn)狀，且對(duì)本團(tuán)隊(duì)近年來將口腔種植動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)與數(shù)字化即刻義齒修復(fù)技術(shù)相結(jié)合的臨床流程及關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1.動(dòng)態(tài)導(dǎo)航應(yīng)用于口腔種植手術(shù)的背景與技術(shù)特點(diǎn)

計(jì)算機(jī)輔助動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)（computer-aided dynamic navigation，CADN)，采用光學(xué)跟蹤技術(shù)定位術(shù)區(qū)和手術(shù)器械尖端空間位置，實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)手術(shù)引導(dǎo)。分為主動(dòng)跟蹤及被動(dòng)跟蹤兩種類型。前者通過標(biāo)記點(diǎn)陣列主動(dòng)發(fā)射紅外線，被立體攝像機(jī)捕捉后計(jì)算標(biāo)記點(diǎn)空間位置；后者則通過裝置發(fā)射紅外線，經(jīng)回光反射標(biāo)記點(diǎn)陣列反射后重新被捕捉。從而實(shí)時(shí)術(shù)中引導(dǎo)備洞鉆針的位置、角度及深度。

1.1 數(shù)字化導(dǎo)航用于種植手術(shù)有幾個(gè)原因：

（1）避讓重要解剖結(jié)構(gòu)，如下牙槽神經(jīng)等。

（2）合理設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)。

（3）以修復(fù)與生物學(xué)為導(dǎo)向，按適當(dāng)?shù)拈g距和角度準(zhǔn)確種植設(shè)計(jì)與精準(zhǔn)植入多個(gè)植體。

（4）可以提前制作完成臨時(shí)修復(fù)體，減少患者椅旁等候時(shí)間。

1.2 與靜態(tài)導(dǎo)板引導(dǎo)技術(shù)相比，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)具有以下特點(diǎn)：

（1）無需打印實(shí)體輔助裝置，如導(dǎo)板，避免了導(dǎo)板體積大、耗材大、成本高的缺點(diǎn)。

（2）導(dǎo)航系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)控，在手術(shù)過程中導(dǎo)航能夠?qū)崟r(shí)觀察到預(yù)備鉆的三維空間位置，當(dāng)偏離航道時(shí)，術(shù)者可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正偏差［1］，特別在進(jìn)行長種植體種植手術(shù)時(shí)，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航避免損傷周圍解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢體現(xiàn)的更加明顯［2］。

（3）導(dǎo)航系統(tǒng)可以靈活調(diào)整方案，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)允許術(shù)者在手術(shù)過程中依據(jù)具體情況對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)進(jìn)行實(shí)時(shí)的改動(dòng)［3］。

（4）導(dǎo)航下種植利用口腔空間較小，尤其適用在張口度較小的后牙區(qū)種植，而導(dǎo)板的應(yīng)用則受到了導(dǎo)板厚度，套管長度等限制。

（5）動(dòng)態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板誤差值接近，靜態(tài)導(dǎo)板的制作使用過程中，從CT圖像采集，軟件中導(dǎo)板的設(shè)計(jì)制作和導(dǎo)板佩戴就位每個(gè)過程都會(huì)產(chǎn)生偏差，雖然有些偏差可以通過規(guī)范操作避免，而有些偏差則是無法避免［4］。動(dòng)態(tài)導(dǎo)航工作流程包括幾個(gè)步驟：圖像獲取及處理、虛擬種植手術(shù)規(guī)劃、注冊(cè)、配準(zhǔn)與外科手術(shù)，其誤差可能會(huì)發(fā)生在每個(gè)步驟，并也可能產(chǎn)生累積，雖然一些偏差可以通過軟件更新系統(tǒng)校準(zhǔn)等操作降到最低［5］，一些誤差可以通過導(dǎo)航配準(zhǔn)減小誤差［6］，在筆者近4年的臨床使用中，認(rèn)為這些誤差雖然臨床可以接受，但也需臨床研究不斷提高精度，減少誤差。

（6）種植導(dǎo)航手術(shù)過程較為復(fù)雜，新手醫(yī)生難以適應(yīng)將手術(shù)視野從患者口內(nèi)轉(zhuǎn)移至實(shí)時(shí)三維影像屏幕，需要在體外進(jìn)行種植練習(xí)，習(xí)慣直視屏幕獲取術(shù)區(qū)三維空間位置信息，習(xí)慣臨床操作手感，增加使用經(jīng)驗(yàn)。隨著種植次數(shù)的增加，種植偏差逐漸減小，在19～20 次種植之后明顯減小并趨于穩(wěn)定［5,7,8］。

（7）導(dǎo)航下即刻種植即刻修復(fù)的臨時(shí)修復(fù)體可以提前完成或部分提前完成，減少種植即刻修復(fù)椅旁等候時(shí)間。

2.種植導(dǎo)航手術(shù)精度研究現(xiàn)狀

Block等［9］對(duì)478例患者共714個(gè)種植體的前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行了評(píng)估。對(duì)于全程導(dǎo)航，平均角度偏差為（2.97±2.09）度。平均整體位置偏差為（1.16±0.59）mm。平均根尖位置偏差為（1.29±0.65）mm。半程導(dǎo)航的平均角度偏差為（3.43±2.33）度。平均整體位置偏差為（1.31±0.68）mm。平均根尖位置偏差為（1.52±0.78）mm。對(duì)于自由手種植，平均角度偏差為（6.50±4.21）度，平均整體位置偏差為（1.78±0.77）mm，平均根尖位置偏差為（2.27±1.02）mm。

筆者團(tuán)隊(duì)馬斐斐等［10］與裴喜燕等［11］也對(duì)國產(chǎn)迪凱爾導(dǎo)航的精度進(jìn)行不同方法的精度研究，其結(jié)果與上述學(xué)者報(bào)道精度數(shù)值雖有差異但基本接近，研究顯示：導(dǎo)航均有一定誤差，但目前臨床可以接受。

賴紅昌等［12］對(duì)多牙種植體的體內(nèi)外研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：平均頸部偏差、頂點(diǎn)偏差和角度偏差分別為1.02 mm（CI:95%［0.83,1.21］）,1.33 mm（CI:95%［0.98,1.67］）,3.59°（CI:95%［2.09,5.09］）。元回歸分析顯示，模型研究和臨床試驗(yàn)（P=0.295,0.336,0.185）、鉆孔和植入（P=0.36,0.279,0.695）、上頜骨和下頜骨（P=0.875,0.632,0.281）以及五種不同系統(tǒng)（P=0.762,0.342,0.336）之間沒有差異。對(duì)種植體的體內(nèi)外研究進(jìn)行meta分析模型研究和臨床試驗(yàn)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型誤差值?。桓C洞預(yù)備和植體植入研究方法結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，植體植入誤差值小；上下頜無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，下頜術(shù)野更好；不同種植系統(tǒng)得出的數(shù)值不同，但結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,不同種植系統(tǒng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但數(shù)值存在差異。最近學(xué)者劉晨曦［13］也做了同樣的臨床種植精度meta分析，結(jié)論是靜態(tài)導(dǎo)板與動(dòng)態(tài)導(dǎo)航在種植植入點(diǎn)、根尖點(diǎn)與角度精度基本一致，在植入深度上精度更高些。

3.全牙弓即刻種植即刻修復(fù)現(xiàn)有技術(shù)回顧

對(duì)于無牙頜患者或者終末期牙列或者種植支持全牙弓即刻修復(fù)體制作，目前常用有三種制作模式：模式一：自由手種植，術(shù)后過渡義齒上人工打孔，口內(nèi)進(jìn)行與臨時(shí)基臺(tái)粘接、修整、完成；模式二：自由手種植，術(shù)后制取印模轉(zhuǎn)給技工室進(jìn)行傳統(tǒng)義齒制作后轉(zhuǎn)回戴入；模式三：數(shù)字化導(dǎo)板下種植，按照數(shù)字化設(shè)計(jì)的種植體的三維位置提前完成開孔的全牙弓臨時(shí)修復(fù)半成品，開孔位置與導(dǎo)板一致，種植手術(shù)后口內(nèi)進(jìn)行與臨時(shí)基臺(tái)粘接、修整、完成。

現(xiàn)有全牙弓即刻修復(fù)技術(shù)存在以下缺點(diǎn)：

3.1 模式一 自由手與過渡義齒開孔誤差大，需要大量術(shù)中手工調(diào)整，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不推薦。

3.2 模式二 缺陷有三：（1）自由手無法精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)修復(fù)與生物學(xué)為導(dǎo)向；（2）印模缺陷：口內(nèi)傳統(tǒng)印模：術(shù)后即刻印模制取增加了手術(shù)創(chuàng)口污染的風(fēng)險(xiǎn)；口外掃描印模：目前除了口外掃描也必須再次口內(nèi)掃描獲得黏膜數(shù)據(jù)，操作復(fù)雜，并因術(shù)后傷口出血影響掃描精度；（3）臨床操作從制取印模，制取頜位關(guān)系，試牙，到戴牙，操作復(fù)雜，義齒制作需要時(shí)間長，所以患者椅旁等候時(shí)間長。

3.3 模式三 目前導(dǎo)板下種植，提前完成開孔的全牙弓臨時(shí)修復(fù)體，種植精度決定修復(fù)開孔誤差與臨床修復(fù)的復(fù)雜程度，（1）但當(dāng)導(dǎo)板（如患者張口度限制，或者術(shù)中需要調(diào)整種植部位與數(shù)量）無法使用，即刻修復(fù)無法順利完成。（2）終末期牙列多級(jí)導(dǎo)板誤差較大，即刻修復(fù)開孔誤差大，椅旁修整時(shí)間增加。（3）無牙導(dǎo)板如果其放射導(dǎo)板為黏膜支持式，則誤差太大，即刻修復(fù)開孔誤差大，椅旁修整時(shí)間增加。（4）截骨或植骨病例即刻修復(fù)全牙弓義齒牙齦端與黏膜離開，術(shù)中開孔的全牙弓臨時(shí)義齒與口內(nèi)臨時(shí)基臺(tái)就位時(shí)，術(shù)者握持義齒不方便，特別是義齒粘接時(shí)控制垂直距離的操作不方便，此時(shí)可以在全牙弓臨時(shí)義齒設(shè)計(jì)與制作時(shí)建議增加前部握持裝置以輔助術(shù)者握持義齒（如圖8）。

4.動(dòng)態(tài)導(dǎo)航與全牙弓種植即刻修復(fù)結(jié)合的流程與關(guān)鍵技術(shù)

4.1 迪凱爾種植導(dǎo)航與全牙弓即刻修復(fù)的技術(shù)流程

4.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備（1）終末期牙列制取口內(nèi)原有未拔牙或者拔牙后制作戴入活動(dòng)診斷性（頜位關(guān)系與垂直距離正確的舊義齒也可）的臨時(shí)修復(fù)體，酌情制作成放射導(dǎo)板，無牙用全樹脂臨時(shí)義齒（頜位關(guān)系與垂直距離正確的舊義齒也可）制作放射導(dǎo)板，用義齒粘固劑將義齒粘固于口內(nèi)，拍攝CT，然后制取數(shù)字印模（固位好的義齒也可以制取傳統(tǒng)印模）；（2）按照診斷性修復(fù)體設(shè)計(jì)好的頜位關(guān)系與垂直距離進(jìn)行種植修復(fù)體設(shè)計(jì)，然后以修復(fù)與生物學(xué)為導(dǎo)向進(jìn)行種植設(shè)計(jì)與手術(shù)計(jì)劃；（3）即刻全樹脂修復(fù)臨時(shí)義齒設(shè)計(jì)與制作，按照垂直距離的覆關(guān)系設(shè)計(jì)下前牙唇側(cè)把持裝置，按照數(shù)字化植體位置與角度在義齒上開孔，術(shù)前消毒備用；（4）導(dǎo)航下種植手術(shù)：植入放射鈦釘，拍攝開口位CBCT圖像與術(shù)前設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)融合。

4.1.2 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航下的種植手術(shù)（1）導(dǎo)航注冊(cè)與配準(zhǔn)；（2）根據(jù)導(dǎo)航屏幕上的多角度，三維度導(dǎo)航圖像進(jìn)行種植體植入，按計(jì)劃完成種植手術(shù)；（3）開孔的即刻修復(fù)體的試戴調(diào)整，用重襯法與臨時(shí)基臺(tái)粘接帶入。

4.2 導(dǎo)航下全牙弓即刻種植即刻修復(fù)的優(yōu)勢

4.2.1 數(shù)字化優(yōu)勢同導(dǎo)板

（1）實(shí)現(xiàn)以修復(fù)與生物學(xué)為導(dǎo)向的種植設(shè)計(jì)。

（2）提前完成開孔全牙弓診斷性臨時(shí)義齒，提高臨床效率。

（3）全牙弓固定橋臨時(shí)修復(fù)設(shè)數(shù)字化計(jì)與制作時(shí)可以增加把持裝置，輔助義齒定位與垂直距離的確定，增加操作便利性。

（4）保留終末期牙列的部分牙齒，可方便設(shè)計(jì)與提高種植手術(shù)的精度。

4.2.2 導(dǎo)航種植手術(shù)可進(jìn)行備選方案設(shè)計(jì)，方便術(shù)中按備選方案調(diào)整，如：調(diào)整種植體位置與數(shù)量，調(diào)整后可以按備選方案調(diào)整義齒開孔位置。

4.2.3 導(dǎo)航下即刻種植可以參考自由手在拔牙窩內(nèi)偏腭側(cè)預(yù)備的方法進(jìn)行預(yù)備。

4.2.4 導(dǎo)航精度越高操作越簡便，導(dǎo)航植入與即刻修復(fù)臨時(shí)義齒的就位可以互相驗(yàn)證精度。

4.3 導(dǎo)航下全牙弓即刻種植即刻修復(fù)臨床操作關(guān)鍵技術(shù)

4.3.1 術(shù)前進(jìn)行診斷評(píng)估，按咬合重建檢查與診斷關(guān)節(jié)與肌肉，確定頜位關(guān)系與垂直距離，即刻修復(fù)體盡可能維持原有關(guān)系，減少即刻修復(fù)可能出現(xiàn)的咬合與關(guān)節(jié)問題。

4.3.2 盡量保留部分不松動(dòng)或者松動(dòng)度小于II°的牙齒，牙齒盡量分散，作為CT 與模型融合的數(shù)據(jù)，減少數(shù)據(jù)融合誤差。

4.3.4 放射導(dǎo)板的固位與穩(wěn)定非常重要，其對(duì)導(dǎo)航的精度影響較大，建議使用義齒粘固劑粘固放射導(dǎo)板。

4.3.5 全牙弓即刻義齒穿出孔直徑設(shè)計(jì)參數(shù)

即刻義齒穿出孔主要作用是為全流程誤差做出補(bǔ)償，當(dāng)患者口內(nèi)形態(tài)特征缺乏，余留牙穩(wěn)定性較差，植體數(shù)目較多（如單頜6 顆植體）等導(dǎo)致流程精度下降的因素存在時(shí)，建議將穿出孔直徑擴(kuò)大1 mm；反之，當(dāng)口內(nèi)形態(tài)特征豐富，余留牙穩(wěn)定，植體數(shù)目小于等于4 顆時(shí)，建議將穿出孔直徑擴(kuò)大0.5 mm。義齒就位后，其與植體臨時(shí)基臺(tái)間隙通過自凝材料重襯封閉。

4.3.6 全牙弓即刻義齒形態(tài)設(shè)計(jì)要點(diǎn) 穿出孔周圍保留1～2 mm 厚度，避免義齒斷裂；齦方設(shè)計(jì)衛(wèi)生橋，微凸向下，利于清潔；唇側(cè)增加握持結(jié)構(gòu)，輔助義齒放置。

5.典型病例

5.1 基本情況 患者，男，38歲，全身情況：健康。因重度牙周病拔除大部分牙齒，關(guān)節(jié)肌肉無異常。治療方案：拔除上下頜全部牙齒，全牙弓種植固定修復(fù)。治療步驟：保留松動(dòng)I°的13、23、33、43與近中傾斜不松動(dòng)的18、28、38、48，作為導(dǎo)航數(shù)據(jù)融合用，術(shù)前完成診斷性臨時(shí)修復(fù)體（圖1），與患者溝通分上下頜二次完成手術(shù)，先行下頜導(dǎo)航下即刻種植即刻修復(fù)。

圖1 術(shù)前口內(nèi)相

5.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前制取CBCT（圖2）、制作印模（圖3）、復(fù)制診斷義齒外形，導(dǎo)入種植設(shè)計(jì)軟件后進(jìn)行坐標(biāo)重疊（圖4），進(jìn)行以修復(fù)與生物學(xué)為導(dǎo)向的種植手術(shù)規(guī)劃（圖5），并將診斷性臨時(shí)義齒、人工牙、種植體三維形貌數(shù)據(jù)導(dǎo)出（圖6）；在Geomagic 2013(美國）軟件中設(shè)計(jì)基臺(tái)穿孔位置（圖7），調(diào)整義齒齦方形態(tài)，同時(shí)增加輔助握持裝置，完成種植即刻義齒設(shè)計(jì)（圖8、圖9）；數(shù)控切削加工完成即刻義齒的制作。

圖2 術(shù)前CT

圖3 下頜模型

圖4 模型義齒配準(zhǔn)

圖5 種植手術(shù)方案設(shè)計(jì)

圖6 義齒、人工牙及種植體數(shù)據(jù)導(dǎo)出

圖7 臨床基臺(tái)穿出孔定位

圖8 即刻義齒面觀

圖9 即刻義齒唇面觀

5.3 導(dǎo)航下種植術(shù)與術(shù)后精度 在種植導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行種植體的植入（圖10），安放臨時(shí)基臺(tái)（圖11），即刻義齒重襯與戴入（圖12）。

圖10 導(dǎo)航下植體植入

圖11 臨時(shí)基臺(tái)就位

圖12 即刻義齒試合

術(shù)后即刻CBCT 見圖13。種植精度測量圖見圖14、圖15。

圖13 術(shù)后即刻CBCT

圖14 種植精度測量-水平面

圖15 種植精度測量-軸面

5.4 即刻種植的植入點(diǎn)誤差大（即：植體移位）的原因分析 即刻種植一般存在拔牙窩，導(dǎo)致植體唇側(cè)水平向大于180°的骨缺損，預(yù)備鉆的直徑小于植體直徑，唇側(cè)骨缺損區(qū)域植體受腭側(cè)單側(cè)力引起唇側(cè)移位。

5.5 本病例42 誤差大的原因分析42 遠(yuǎn)中為拔牙窩，偏近中骨面擴(kuò)大預(yù)備彌補(bǔ)量不足，按導(dǎo)航植入后植體頸部向拔牙窩傾斜，造成位移而增加了誤差。

5.6 即刻種植減少植入點(diǎn)誤差（植體位移）的方法

5.6.1 設(shè)計(jì)彌補(bǔ)誤差法 即刻種植體設(shè)計(jì)時(shí)，可提前預(yù)計(jì)誤差，按骨密度植入點(diǎn)偏腭側(cè)（偏拔牙窩）定點(diǎn)：偏移距離為預(yù)備鉆內(nèi)核直徑與預(yù)備鉆直徑差值，一般術(shù)中根據(jù)骨密度酌情偏移0.4-0.7 mm。具體按種植系統(tǒng)提供預(yù)備鉆的內(nèi)核直徑與鉆直徑為準(zhǔn)。

5.6.2 預(yù)備彌補(bǔ)誤差法 將（唇側(cè)）骨缺損長度以上的對(duì)（腭）側(cè)骨面，加預(yù)備一鉆，選擇與植體直徑相同的預(yù)備鉆，按導(dǎo)航指示進(jìn)行預(yù)備，預(yù)備深度到唇側(cè)骨缺損處：即非全程預(yù)備，如圖16。臨床推薦用導(dǎo)航下手術(shù)預(yù)備彌補(bǔ)法避免誤差，這也是導(dǎo)航應(yīng)用于即刻種植的優(yōu)勢之一。

圖16 預(yù)備彌補(bǔ)誤差示意圖：用植體直徑的預(yù)備鉆，沿著植體中心位置預(yù)備到骨缺損處