淺談公立醫(yī)院維修外包服務(wù)問題及解決方案

徐驊卿，許曉駿，楊振興

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院，上海 200438）

0 引言

近年來，公立醫(yī)院進入快速發(fā)展階段，隨著醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模的不斷擴大并且不斷依托科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各類醫(yī)療設(shè)備不斷開發(fā)更新，使得診療能力有了極大的提高。醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理包括醫(yī)療設(shè)備的驗收、培訓(xùn)、資產(chǎn)管理、維修維護、效益分析、計量檢測及報損報廢等一系列模塊管理，貫穿于整個醫(yī)療設(shè)備生命周期，良好的醫(yī)療設(shè)備管理體系是醫(yī)療設(shè)備正常運行、充分發(fā)揮其效益的保證[1]。為了提高醫(yī)院的診療能力，醫(yī)療機構(gòu)年新增醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量不斷增長。新冠疫情期間，除常規(guī)采購之外，額外增加了對PCR 設(shè)備、消毒滅菌設(shè)備、生命支持類、搶救類設(shè)備的采購，醫(yī)療設(shè)備管理的壓力逐漸加大。

在現(xiàn)行的醫(yī)療設(shè)備管理中，由于醫(yī)療設(shè)備規(guī)格繁多，人員配置不足等原因，導(dǎo)致管理難度越來越大，效率越來越低，從而影響醫(yī)院綜合實力的發(fā)展[2]。尤其是二級甲等以上的大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)的占比很大，而專業(yè)性強的設(shè)備越來越多，對醫(yī)療設(shè)備管理難度加大。設(shè)備管理部門人員場地有限，對于醫(yī)療設(shè)備的維護保養(yǎng)管理明顯不足。特別是在新冠疫情防控常態(tài)化管理形勢下，采購?fù)瓿珊笕绾斡行岣哚t(yī)療設(shè)備的使用率、降低故障率，同時做好常態(tài)化的維護管理成為重要的環(huán)節(jié)。

為了解決這一難題，隨著第三方醫(yī)療設(shè)備維修外包托管服務(wù)的興起，有效的解決醫(yī)療結(jié)構(gòu)設(shè)備管理部門專業(yè)人員短缺以及日益增長醫(yī)療設(shè)備管理困難問題，為醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備管理部門提供新的管理思路。隨著越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始嘗試全托管模式下的維修外包服務(wù)，作為一項新興的服務(wù)，在服務(wù)履行過程中，各種問題也逐漸顯露出來。通常根據(jù)醫(yī)療設(shè)備維保外包的范圍，可分為部分設(shè)備部分維保外包、部分設(shè)備全部維保外包、全院設(shè)備部分維保外包、全院設(shè)備全部維保外包等四大類。部分設(shè)備部分維保外包是指醫(yī)療機構(gòu)的部分醫(yī)療器械委托給器械維保公司維護，如影像科的MRI（Magnetic Resonance Imaging，核磁共振成像）只是購買人工服務(wù)維保，不包括配件的更換[3]。

1 醫(yī)療設(shè)備的維保現(xiàn)狀

作為上海市楊浦區(qū)一家二級甲等綜合性醫(yī)院，截至2021 年底醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)總價值將近2.8 億元，設(shè)備科成員共8名，其中醫(yī)療設(shè)備專職管理人員只有1 名，人員配備嚴重不足。未進行維修外包之前，醫(yī)療設(shè)備的維修管理模式為部分院內(nèi)工程師自修和部分原廠送修，由于專職工程師配備不足，無法滿足日益增長的維修需求，于2017 年通過公開招標引入第三方維修外包服務(wù)商，并逐步開展部分維修外包模式下的托管服務(wù)，其中影像類如CT（Computed Tomography，電子計算機斷層掃描）、MRI、DR（Digital Radiography，數(shù)字X 光機）均購買原廠保修服務(wù)，不含于外包維修服務(wù)范圍內(nèi)。于2019 年開始由原來的部分外包維修托管模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎w維修外包托管模式。通過整體維修外包托管，大型設(shè)備的維修費用下降明顯，整體維保費用下降25%左右。簡要論述托管服務(wù)合作期間與醫(yī)療設(shè)備第三方外包維修服務(wù)公司（以下簡稱第三方）遇到的問題，并給予可行的解決方案。

2 消耗品（耗材）和維修配件的定義以及責(zé)任劃分

在日常的設(shè)備維修服務(wù)中，醫(yī)療設(shè)備的故障一般可劃分為小修、中修和大修故障。小修故障一般可概括為體表故障，主要為不涉及性能參數(shù)的基礎(chǔ)故障。中修故障一般為設(shè)備的小零配件即影響部分性能參數(shù)的故障，中修需要更換及修復(fù)設(shè)備的主要部件及數(shù)量較多的其他元器件，校正儀器恢復(fù)精確度，達到設(shè)備所具有的技術(shù)參數(shù)[4]。大修故障一般表現(xiàn)為整體性能受到影響，一般需要對設(shè)備的主要部件等進行更換。中修及大修完成后對于強檢器具，需進行檢定合格后方能投入臨床使用。

當?shù)谌浇拥脚R床報修申請后，通常會根據(jù)設(shè)備的故障級別進行預(yù)判，一般第三方可供支持的維修級別為小修、中修故障。而駐場工程師僅能夠處理小修故障，主要涉及零配件的更換。通常在合同簽訂時容易忽視對零配件的責(zé)任認定，從而導(dǎo)致權(quán)責(zé)不清引起合同履行的矛盾。因此對零配件和消耗品的定義從而確認責(zé)任劃分，就需要進行提前說明和約定。屬于自然損耗（即無論使用與否都會損壞，需要定期更換）的則不屬于第三方負責(zé)范圍內(nèi)，若仍需包含部分自然損耗品，則需在服務(wù)合同簽署時進行額外約定。

建議經(jīng)雙方協(xié)商后羅列出需要納入免費更換目錄的維修配件和消耗品，還可根據(jù)整體服務(wù)傭金支付的比例進行劃分。在全托管模式下，醫(yī)院支付的服務(wù)費為納入托管服務(wù)設(shè)備原值的5%左右，雙方可對免費更換的配件價值進行約定或約定費用上限。建議的消耗品配件明細如圖1 所示，共分為40 個類別，所有無源手術(shù)器械、一次性消耗品均不在第三方服務(wù)范圍之內(nèi)，而一些常見的易損配件如急救類監(jiān)護類、以及生命支持類設(shè)備的電池、導(dǎo)聯(lián)電纜線、探頭、管路、普通傳感器等都包含在免費更換范圍內(nèi)，也可以根據(jù)需求將諸如內(nèi)窺鏡及相關(guān)手術(shù)顯微鏡類的燈泡也納入免費更換范圍。

圖1 消耗品配件明細清單

3 托管醫(yī)療設(shè)備清單納入與剔除管理

無論采取哪種服務(wù)模式，納入托管的醫(yī)療設(shè)備清單必定存在。由于簽訂托管服務(wù)一般至少為期1 年，因此托管服務(wù)設(shè)備清單需要動態(tài)管理。在服務(wù)初期包含的醫(yī)療設(shè)備清單中仍舊存在部分未納入第三方托管的醫(yī)療設(shè)備，一般有以下3 種類型：①仍舊處于廠家保修期內(nèi)并且剩余保修年限時間超過1 年的設(shè)備；②在第三方托管初期仍未出原廠保修期但即將在1 年內(nèi)超過原廠保修期的設(shè)備；③設(shè)備資產(chǎn)仍屬于固定資產(chǎn)，雖然已超過原廠保修期且未到報廢年限但已不再使用或無法使用的設(shè)備（待報廢設(shè)備）。這3 類設(shè)備在整個托管服務(wù)中是不可避免的，因此對服務(wù)清單設(shè)備的納入與剔除無論從精細化管理還是成本控制都尤為重要。

通?？梢栽诤贤炗啎r明確設(shè)備的納入和剔除管理方式，根據(jù)服務(wù)簽訂年限來進行分類約定：①采購服務(wù)為政府采購“一招三”項目，可對醫(yī)療設(shè)備的原值進行分類；單價50 萬元以上設(shè)備按月進行及時調(diào)整，單價50 萬元以下的設(shè)備則按年度進行調(diào)整，不建議使用補充協(xié)議的形式以免不必要的風(fēng)險。由于服務(wù)設(shè)備的清單變化，對于第二年續(xù)簽合同的金額需要特別注意，續(xù)簽合同的上下浮動金額不得超過上一年度合同總價的10%，對于服務(wù)清單中50 萬元以上按月調(diào)整的服務(wù)費用不可超過當年服務(wù)費預(yù)算的總額；②采購的服務(wù)為政府采購“一招一”項目，則可對新納入的設(shè)備進行單次維修來進行管理。同時為了防止第三方產(chǎn)生不合理的維修費用，可在合同中約定維修費用的上限，通?？蓞⒖颊w托管服務(wù)的傭金比例。

4 維修爭議項目的處置

維修外包公司作為一個商業(yè)公司，其根本目的是在服務(wù)中獲得盈利，除了履行好維保服務(wù)之外，更關(guān)注如何實現(xiàn)自身利益最大化。即便是全托管模式下承諾免費更換的配件，會使用各種理由進行推諉。如使用年限已久的設(shè)備（超過使用壽命，其基礎(chǔ)件已嚴重損壞，即便維修后仍無法達到使用標準）、需要返廠維修且維修成本過高的設(shè)備（一次性大修的價值超過原值一半以上的）。作為監(jiān)管部門，除了在日常管理中對維修爭議項目做好監(jiān)管之外，還應(yīng)該在合同簽訂中進行提前約定以避免產(chǎn)生爭議。

對于使用年限超過10 年以上的設(shè)備，設(shè)備原廠對于配件的支持已停止，一旦發(fā)生故障維修配件很難從官方渠道獲取。常見為搶救類、生命支持類設(shè)備，如心臟臨時起搏器、除顫儀。此類設(shè)備對可靠性和安全性要求較高，小修盡可能采取配件只換不修的方案。若為中修或大修，則應(yīng)及時進行報廢處置。

對于平時保養(yǎng)得當且使用率較低的設(shè)備，雖然使用年限較久但能通過性能測試符合使用要求的，發(fā)生小修故障的設(shè)備可由醫(yī)療設(shè)備管理部門統(tǒng)一管理，作為僅包含人工費的單次維修（配件提供存在問題的可由設(shè)備管理部門自行采購）。無法納入固定資產(chǎn)管理（低值易耗設(shè)備）的設(shè)備，如電子血壓計、血糖儀等，可采取單次維修方式。

除上述兩類設(shè)備之外，還存在需要送修的設(shè)備（維修成本較高），由于第三方需進行內(nèi)部流程申請，同時和外廠進行協(xié)商，勢必會導(dǎo)致維修進度拖延。建議在合同簽訂時即對設(shè)備的開機率進行約定，最常見的約定為每臺設(shè)備開機率不低于95%，為了對第三方的維修效率進行約束，可在服務(wù)條款內(nèi)增加對維修周期設(shè)的約定和考核，這樣可有效加快第三方維修進程中的內(nèi)部流程，降低設(shè)備維修對臨床使用的影響。

5 特殊醫(yī)療設(shè)備的額外托管服務(wù)要求

在全托管模式下，常規(guī)設(shè)備的維修服務(wù)即便遇到爭議問題或維修問題其對臨床使用的影響相對于甲、乙類大型設(shè)備、消化內(nèi)鏡類及超聲類要小，尤其是甲、乙類大型設(shè)備的維修專業(yè)性可靠性要求，通常第三方是無法自行進行修理的，故這類設(shè)備應(yīng)單獨列出細化的服務(wù)要求。

影像類、超聲類、消化內(nèi)鏡類等屬于特殊醫(yī)療設(shè)備，這3 類設(shè)備通常購置金額較高，部分使用頻率高、院內(nèi)替代性差的大型設(shè)備，如采取單次向原廠叫修，往往由于需要報價單的雙方甚至是多方共同簽字蓋章確認，流程冗長、繁瑣。又因為進口產(chǎn)品的技術(shù)壁壘以及性能驗證等各類原因，作為臨床使用科室更傾向于原廠提供服務(wù)。原廠提供的服務(wù)更專業(yè)且能夠?qū)S修設(shè)備及時進行問題判斷，依托龐大的備品備件庫和專業(yè)物流團隊，達到快速修復(fù)或直接提供備用機滿足臨床使用。原廠提供的服務(wù)更專業(yè)且能夠?qū)S修設(shè)備進行性能驗證，另外某些進口品牌拒絕為第三方維修過的設(shè)備提供維修服務(wù)，或直接以懲罰性收費維修、入保。所以建議此類設(shè)備在招標和服務(wù)條款簽訂是將原廠服務(wù)的要求作為合同條款寫入，且該項服務(wù)一般是包含所有配件的更換，并需要第三方提供原廠保修證明。這樣就可以有效避免設(shè)備一旦損壞，第三方僅購買了非全保的保修從而導(dǎo)致維修周期增加繼而影響臨床的使用，同時又能夠有效保障維修維護的有效性和可靠性。

6 第三方服務(wù)執(zhí)行的監(jiān)管和評估

第三方托管服務(wù)，不僅只是維修的外包，更重要的是應(yīng)參與到整個醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理，作為醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備管理部門對于第三方的合同執(zhí)行程度一定要起到有力的監(jiān)管。建立日常的監(jiān)管機制、考核機制，可要求第三方根據(jù)合同內(nèi)容分類制定維保計劃以及實施方案，同時建立有效的維修情況匯報機制，無論是月報還是季度報表，根據(jù)報表情況設(shè)備管理部門應(yīng)下臨床進行抽查以及滿意度考察，并切實了解在托管服務(wù)中遇到的問題及時跟進解決。具體可以根據(jù)以下方法進行監(jiān)管：①充分利用設(shè)備維保軟件對日常維修情況進行監(jiān)管；②維修微信群的每日維修情況報表；③檢查公司日常維修及維保的記錄情況；④檢查臨床科室維修記錄情況；⑤到臨床科室抽查設(shè)備維修及維保質(zhì)量的情況[5]。

7 結(jié)束語

以上為維修外包托管服務(wù)中所遇到的比較典型的問題和解決方法，無論采取何種模式對醫(yī)療設(shè)備進行托管，作為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備管理成員要加快自身意識的轉(zhuǎn)型，從原來的實施者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚?。在整個托管服務(wù)的實施過程中，對整個托管服務(wù)加強日常管理和長效監(jiān)管仍舊是一門值得研究的課題，有效的監(jiān)管可對整個醫(yī)學(xué)裝備的托管服務(wù)起到事半功倍的作用。另外，對那些即將進行第三方托管模式的醫(yī)療機構(gòu)，盡可能的在制作招標文件以及合同簽訂時期細化各項服務(wù)要求并納入考核管理，將對后期管理效率和服務(wù)效果有本質(zhì)的提升。最后，設(shè)備的維保資料作為全生命周期管理中的重要組成部分，通過維保資料的信息化管理，便于日后維修工程師的學(xué)習(xí)與查閱，亦可作為重要培訓(xùn)資料的來源，實現(xiàn)對維保信息、資料等的動態(tài)、持續(xù)管理[6]。