三級(jí)管理在血液透析機(jī)使用中的應(yīng)用現(xiàn)狀

榮貴元

天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)血液凈化中心 (天津 300171)

血液透析機(jī)是臨床血液凈化中心的重要治療設(shè)備，其作用原理為，將終末期腎病患者的血液引出體外，在透析器中與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，以達(dá)到清除患者體內(nèi)代謝廢物及水分，保持其機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。血液透析機(jī)的使用質(zhì)量及安全性是患者血液透析效果的重要保障，亦是血液透析質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。由于不同型號(hào)血液透析機(jī)的使用及維護(hù)流程存在一定的差異，故如何落實(shí)血液透析機(jī)的保養(yǎng)及維護(hù)工作、規(guī)范操作流程、提高透析質(zhì)量是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療器械管理的重要課題。三級(jí)管理方案是由操作人員、監(jiān)護(hù)人員及負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療器械共同進(jìn)行管理的一種方法，其通過(guò)分層劃分職能，可對(duì)血液透析機(jī)的維護(hù)、保養(yǎng)、操作等流程進(jìn)行全面管理，以確保設(shè)備的正常運(yùn)行及使用安全[1]?；诖耍狙芯繉?duì)三級(jí)管理在血液透析機(jī)使用中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 血液透析機(jī)的使用價(jià)值及安全風(fēng)險(xiǎn)

1.1 使用價(jià)值

血液透析機(jī)是目前臨床進(jìn)行腎臟替代治療的主要醫(yī)療設(shè)備，可延長(zhǎng)終末期腎病患者的生存期，降低其病死率。其構(gòu)成裝置主要包括透析液供給裝置、監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置及相關(guān)的水處理系統(tǒng)，其中，透析液供給裝置用于進(jìn)行透析液的配制及輸送，并保證透析液的濃度及流量；監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置用于監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中血路、水路系統(tǒng)的參數(shù)，并在出現(xiàn)異常時(shí)報(bào)警，以確保治療安全性[2]；水處理系統(tǒng)可去除鐵、氯等雜質(zhì)。

1.2 安全風(fēng)險(xiǎn)

血液透析機(jī)的使用安全風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在使用因素、設(shè)備的質(zhì)量及設(shè)計(jì)兩個(gè)方面。其中，使用因素即設(shè)備使用過(guò)程中由操作、管理及維護(hù)引起的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]；血液透析設(shè)備對(duì)操作人員的相關(guān)要求較高，不僅需要操作人員熟練掌握透析基本知識(shí)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)，還需處理不同型號(hào)透析機(jī)在操作、透析過(guò)程中出現(xiàn)的報(bào)警情況及突發(fā)狀況，及時(shí)且合理地調(diào)整治療參數(shù)以及消毒、用水質(zhì)量等，避免因任何步驟出現(xiàn)不規(guī)范而導(dǎo)致安全隱患。設(shè)備的質(zhì)量及設(shè)計(jì)也可引起使用安全風(fēng)險(xiǎn)；由于血液透析設(shè)備需長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，導(dǎo)致設(shè)備常處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，易使元器件出現(xiàn)老化等情況，造成安全系數(shù)不斷降低，繼而對(duì)設(shè)備的質(zhì)量造成一定影響，導(dǎo)致故障頻發(fā)，增加維修成本，同時(shí)也會(huì)縮短設(shè)備使用壽命；此外，設(shè)備設(shè)計(jì)的不合理性也會(huì)直接帶來(lái)治療安全風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，加強(qiáng)對(duì)血液透析設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)，不僅可延長(zhǎng)設(shè)備的使用時(shí)間，還可降低設(shè)備故障率及耗損成本，更重要的是，可確保患者治療的安全及有效性。

2 血液透析機(jī)的三級(jí)管理方法

為了控制血液透析設(shè)備的故障率及維修成本，保證設(shè)備運(yùn)行的安全性，近年來(lái)，三級(jí)管理方法在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用。三級(jí)管理方法是指由操作人員、監(jiān)護(hù)人員及負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療設(shè)備同時(shí)對(duì)設(shè)備進(jìn)行管理的一種方法，從發(fā)生故障后被動(dòng)補(bǔ)救轉(zhuǎn)變?yōu)槎ㄆ谥鲃?dòng)進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)，屬于一種前瞻性的管理模式。

2.1 一級(jí)管理

一級(jí)管理即設(shè)備操作人員的自我管理。設(shè)備操作人員需嚴(yán)格按照設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)程進(jìn)行操作，同時(shí)，需在發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障后及時(shí)上報(bào)監(jiān)護(hù)人員及負(fù)責(zé)人，并為其提供相關(guān)故障部分的數(shù)據(jù)及內(nèi)容。為了進(jìn)一步落實(shí)一級(jí)管理，首先，需加強(qiáng)對(duì)操作人員的操作技能培訓(xùn)，定期對(duì)操作人員進(jìn)行不同型號(hào)操作要點(diǎn)、操作規(guī)程等內(nèi)容的培訓(xùn)，避免因出現(xiàn)錯(cuò)誤操作而導(dǎo)致設(shè)備損壞，同時(shí)，醫(yī)院需定期對(duì)操作人員進(jìn)行使用規(guī)范評(píng)估及考核，確保其使用設(shè)備的規(guī)范性；其次，需培養(yǎng)操作人員養(yǎng)成使用設(shè)備前后檢查是否存在故障的習(xí)慣，操作人員在操作設(shè)備前、中、后3個(gè)階段均需檢查設(shè)備是否處于良好的運(yùn)行狀態(tài)，以避免設(shè)備失靈等因素引起的不良醫(yī)療事故，在完成每日消毒工作后，需關(guān)閉設(shè)備電源，避免突發(fā)停電或電壓不穩(wěn)定等情況導(dǎo)致設(shè)備損壞[7]，在使用設(shè)備及開(kāi)展相關(guān)流程的工作時(shí)，需做好相關(guān)記錄，尤其應(yīng)注意記錄報(bào)警情況，以便為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及指導(dǎo)后續(xù)工作提供依據(jù)；最后，加強(qiáng)操作人員設(shè)備故障檢測(cè)技術(shù)，使其熟練掌握處理設(shè)備故障的流程，一旦發(fā)生設(shè)備報(bào)警，需立即消音，暫停治療模式，且逐漸減小血流速度，然后記錄報(bào)警內(nèi)容及相關(guān)問(wèn)題，判斷是否出現(xiàn)操作失誤或發(fā)生故障，并查找故障原因，以解除故障，復(fù)位治療模式，若操作人員無(wú)法解決設(shè)備故障，需上報(bào)，并對(duì)維修結(jié)果進(jìn)行記錄。

2.2 二級(jí)管理

二級(jí)管理即設(shè)備監(jiān)護(hù)人員的管理，主要采取專(zhuān)人專(zhuān)機(jī)、責(zé)任追蹤的管理模式。透析室監(jiān)護(hù)人員、操作人員均須肩負(fù)設(shè)備操作與設(shè)備監(jiān)護(hù)的雙重職能，故設(shè)備監(jiān)護(hù)人員有權(quán)利、有義務(wù)監(jiān)督審查設(shè)備的使用情況，一旦發(fā)現(xiàn)操作人員存在使用問(wèn)題或設(shè)備出現(xiàn)故障，需即刻責(zé)令操作人員進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)做好記錄，向上級(jí)匯報(bào)，以便后續(xù)分析和總結(jié)。設(shè)備監(jiān)護(hù)人員在進(jìn)行設(shè)備管理的過(guò)程中，需做好設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)工作，每日采用過(guò)氧乙酸、清水對(duì)設(shè)備的表面及縫隙進(jìn)行擦拭，對(duì)于內(nèi)面可每個(gè)月依次進(jìn)行擦拭，且保持一機(jī)一巾；每隔3 d，需徹底擦拭設(shè)備浸泡路旁快速接頭、透析液接頭，更換沖洗設(shè)備過(guò)濾網(wǎng)，涂油保護(hù)設(shè)備泵及輪等，并做好保養(yǎng)工作記錄；對(duì)于使用過(guò)的設(shè)備，需單獨(dú)進(jìn)行消毒及除鈣，并檢查消毒液的吸入量，避免出現(xiàn)吸藥量不足引起的設(shè)備管路阻塞；每月需采用次氯酸鈉進(jìn)行消毒，清除管路內(nèi)的脂肪及沉淀雜質(zhì)，每3個(gè)月需進(jìn)行1次除鐵操作；在向上級(jí)報(bào)告設(shè)備故障環(huán)節(jié)時(shí)，謹(jǐn)遵上級(jí)反饋意見(jiàn)進(jìn)行故障排除工作，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)分析影響設(shè)備保養(yǎng)質(zhì)量的因素，包括消毒液配置濃度、透析液質(zhì)量及配置，并做好過(guò)濾工作；針對(duì)水處理系統(tǒng)，需每日檢查水機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及過(guò)濾器前后的壓力表、回水壓力表、水機(jī)電導(dǎo)度等[8-9]。

2.3 三級(jí)管理

三級(jí)管理即設(shè)備負(fù)責(zé)人的管理。設(shè)備負(fù)責(zé)人的管理職能包括定期檢查、評(píng)估設(shè)備操作人員操作流程的規(guī)范性，設(shè)備操作人員的設(shè)備保養(yǎng)及相關(guān)記錄工作，統(tǒng)計(jì)上報(bào)工程師設(shè)備的運(yùn)行故障事件及發(fā)生因素，并進(jìn)行匯總向科室主任反饋；同時(shí)對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行分析，反饋給監(jiān)護(hù)人員，督促監(jiān)護(hù)人員持續(xù)改進(jìn)設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)工作質(zhì)量。設(shè)備負(fù)責(zé)人主要由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，由其制定嚴(yán)格的設(shè)備操作規(guī)程，并根據(jù)操作人員在使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整；同時(shí)，設(shè)備負(fù)責(zé)人需制定系統(tǒng)化、持續(xù)的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)監(jiān)護(hù)人員、操作人員的專(zhuān)業(yè)技能進(jìn)行培訓(xùn)；要求護(hù)士對(duì)設(shè)備使用、管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控檢查，包括管理措施的具體落實(shí)情況、效果，并進(jìn)行匯總，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整管理方案，動(dòng)態(tài)修訂操作流程及維護(hù)保養(yǎng)措施等；最后，與專(zhuān)業(yè)工程師進(jìn)行有效溝通，統(tǒng)計(jì)設(shè)備故障事件及發(fā)生原因，優(yōu)化管理方案，對(duì)設(shè)備使用問(wèn)題的產(chǎn)生因素及人員進(jìn)行追蹤及追責(zé)，同時(shí)督促工程師及時(shí)恢復(fù)設(shè)備功能[10-13]。

3 對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行三級(jí)管理的效果

黃龍等[14]的研究結(jié)果顯示，在血液透析設(shè)備管理中，設(shè)備維修次數(shù)137次，設(shè)備預(yù)見(jiàn)性故障頻數(shù)104次，非預(yù)見(jiàn)性故障頻數(shù)33次，維修成本43 456元，設(shè)備空置時(shí)間24 633 min，可見(jiàn)，血液透析設(shè)備故障頻率較高，且維修成本不低。鄧雪梅[15]的研究結(jié)果顯示，對(duì)血液透析設(shè)備進(jìn)行三級(jí)管理后，醫(yī)院每年用于設(shè)備維修的費(fèi)用降低了30%，設(shè)備故障發(fā)生率下降了42%，認(rèn)為實(shí)施三級(jí)管理可對(duì)透析設(shè)備相關(guān)操作人員進(jìn)行職能分工，充分調(diào)動(dòng)其積極性，促使其主動(dòng)參與設(shè)備保養(yǎng)及維護(hù)，并進(jìn)行相互制約與監(jiān)督，從而有利于減少不規(guī)范使用或保養(yǎng)不當(dāng)引起的設(shè)備使用壽命縮短、維修成本增加。

4 三級(jí)管理的風(fēng)險(xiǎn)管控措施

4.1 制定規(guī)范化的血液透析機(jī)操作流程及保養(yǎng)制度

由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)透析機(jī)日常使用、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定操作流程規(guī)范、保養(yǎng)流程，并對(duì)操作人員、監(jiān)護(hù)人員的職責(zé)做出明確界定，建立完整的設(shè)備相關(guān)工作制度，確保管理有據(jù)可查、有理可依[16]。通過(guò)完善相關(guān)的制度、流程、考評(píng)體系，對(duì)由操作不當(dāng)引起的設(shè)備故障人員做到追根溯源；進(jìn)一步增強(qiáng)監(jiān)護(hù)人員、操作人員的責(zé)任感，促使其積極主動(dòng)維護(hù)、保養(yǎng)設(shè)備，落實(shí)相關(guān)制度；同時(shí)明確評(píng)估質(zhì)量檢測(cè)內(nèi)容，使管理人員可以客觀評(píng)估設(shè)備維護(hù)及使用的規(guī)范性[17-18]。

4.2 加強(qiáng)操作人員技術(shù)培訓(xùn)

在血液透析機(jī)的使用過(guò)程中，操作不當(dāng)是引起設(shè)備故障以及引發(fā)治療安全風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，故加強(qiáng)對(duì)操作人員的技術(shù)培訓(xùn)是三級(jí)管理的重要內(nèi)容。培訓(xùn)可由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對(duì)新進(jìn)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)與經(jīng)驗(yàn)傳授，包括設(shè)備應(yīng)用目的、功能、規(guī)范操作及工作狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別等內(nèi)容；采用操作結(jié)合教育的模式進(jìn)行指導(dǎo)，通過(guò)實(shí)操提高護(hù)理人員的動(dòng)手能力；針對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的培訓(xùn)，每個(gè)月組織業(yè)務(wù)練習(xí)，由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)透析機(jī)使用過(guò)程中出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行指導(dǎo)，確保每名與會(huì)人員均能熟練掌握透析機(jī)的使用方法，并且能夠較好地傳達(dá)護(hù)士長(zhǎng)的指令；此外，可邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家對(duì)設(shè)備的使用、日常維護(hù)等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，確保護(hù)理人員掌握各類(lèi)型設(shè)備及新推廣設(shè)備的專(zhuān)業(yè)維護(hù)及操作技能，落實(shí)量化考核，持續(xù)提高護(hù)理人員設(shè)備操作專(zhuān)業(yè)性、維護(hù)保養(yǎng)安全性及有效性[19]。

4.3 提高設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)效率

設(shè)備中心需配備專(zhuān)職工程師，由三級(jí)管理相關(guān)人員與工程師進(jìn)行直接溝通，其中，操作人員最為了解透析機(jī)的使用情況，更加明確使用規(guī)范及故障，可為工程師提供第一手資料；監(jiān)護(hù)人員可對(duì)操作人員未發(fā)現(xiàn)的故障問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)，并立即聯(lián)系工程師進(jìn)行處理，縮短維修等待時(shí)間；負(fù)責(zé)人聯(lián)系工程師可了解故障具體情況，明確使用過(guò)程中的問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題對(duì)相關(guān)操作制度進(jìn)行調(diào)整及修改，以降低設(shè)備故障發(fā)生率[20-21]。

4.4 加強(qiáng)行政管理

由監(jiān)護(hù)人員、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)抽查設(shè)備，有目標(biāo)、有計(jì)劃地評(píng)價(jià)、分析設(shè)備的使用及維修問(wèn)題，了解操作人員對(duì)設(shè)備使用知識(shí)及運(yùn)用技能的掌握情況，檢查操作人員的專(zhuān)業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)度，確保其使用操作設(shè)備的規(guī)范性；設(shè)置嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，監(jiān)督設(shè)備使用過(guò)程中發(fā)生的意外情況，并及時(shí)聯(lián)系工程師維修故障設(shè)備。

5 小結(jié)

血液透析機(jī)的使用質(zhì)量是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備管理的重要內(nèi)容，只有加強(qiáng)透析設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)管理、維護(hù)保養(yǎng)及質(zhì)量評(píng)估，才能減少血液透析機(jī)使用過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療事故。目前，三級(jí)管理模式在血液透析機(jī)管理中應(yīng)用廣泛，其有效性得到了醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，該模式通過(guò)明確的分工，可有效降低血液透析設(shè)備故障發(fā)生率，保證患者透析治療的安全性及有效性。未來(lái)，我們還將對(duì)血液透析設(shè)備三級(jí)管理的具體內(nèi)容做進(jìn)一步研究，以期進(jìn)一步提高該管理模式的應(yīng)用效果，更好地保障血液透析治療的安全、有效性。