從內(nèi)傷發(fā)熱論顱腦手術(shù)后非感染性發(fā)熱的中醫(yī)辨證

王蓉燕齊 ，韓趙成 ，樊歡歡 ，曹克剛 ，劉碧絨 ，王碧晴

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

發(fā)熱是顱腦手術(shù)后常見并發(fā)癥，除可明確病因的感染性發(fā)熱，非感染因素也常導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱，如中樞性發(fā)熱、皮下積液、血性腦脊液刺激、再出血熱等[1-3]，可為持續(xù)性或間歇性，甚至出現(xiàn)高熱或持續(xù)較長時間，往往影響患者術(shù)后康復(fù)[4]。

此類非感染性發(fā)熱在中醫(yī)學(xué)可歸屬于內(nèi)傷發(fā)熱的范疇，大體可歸納為虛、實(shí)、情志因素3類。屬虛者包括氣虛、陽虛、血虛、陰虛引起的發(fā)熱，其基本病機(jī)為人體元?dú)馓澨摗㈥幯蛔愣摕?；屬?shí)者包括淤血、濁積、邪毒等導(dǎo)致的發(fā)熱，其基本病機(jī)為血、痰、濕等壅遏體內(nèi)，化熱而引起發(fā)熱。此外，情志郁結(jié)也可化熱[5]。

顱腦手術(shù)后非感染性發(fā)熱患者的治療主要以物理降溫及對因治療為主，藥物療效差，故筆者希望根據(jù)中醫(yī)對內(nèi)傷發(fā)熱的研究，結(jié)合臨床就顱腦手術(shù)后非感染性發(fā)熱進(jìn)行辨證探討，對此類病癥的臨床治療起到一定輔助作用，幫助患者術(shù)后康復(fù)，提升患者生活質(zhì)量。

1 內(nèi)傷發(fā)熱

中醫(yī)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》起對內(nèi)傷發(fā)熱就有了初步認(rèn)識，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中定為“以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)、氣血水濕郁遏或氣血陰陽虧虛為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證?！盵6]一般起病較緩，病程較長。臨床上多表現(xiàn)為低熱，但也可出現(xiàn)高熱。顱腦手術(shù)后非感染性發(fā)熱的病因與癥狀多與此相符合，故通過關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的探討可結(jié)合臨床對此類發(fā)熱進(jìn)行中醫(yī)辨證。

2 顱腦手術(shù)后非感染發(fā)熱的辨證

2.1 因虛發(fā)熱 顱腦手術(shù)后患者多伴有各方面的虧虛，從中醫(yī)角度多可分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛，且可見多種并存，治療或調(diào)養(yǎng)中需注重益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。

2.1.1 氣虛發(fā)熱 顱腦手術(shù)患者多為久病或急癥，自身氣虛加以久病傷氣，而手術(shù)作為有創(chuàng)治療手段，必然損傷人體正氣。元?dú)獠怀?，正氣運(yùn)行無力，郁而化熱。如《諸病源候論·虛勞客熱候》所說“虛勞之人，血?dú)馕⑷酰庩柧闾?，小勞則生熱?！盵7]

治療時可參考“甘溫除大熱”的補(bǔ)氣退熱之法，此“溫”可為“溫養(yǎng)”之意，包括了調(diào)節(jié)飲食、適其起居、用藥調(diào)養(yǎng)等?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩啤皻鉁貧鉄幔我詼?zé)帷?，溫補(bǔ)人體元?dú)猓鏆馔瑫r增強(qiáng)機(jī)體護(hù)衛(wèi)能力，既可應(yīng)對氣虛發(fā)熱，亦可避免外邪侵襲。同時需注意，患者正氣虛弱時代謝有所下降，謹(jǐn)防補(bǔ)氣時甘溫滋膩過度[8]。

2.1.2 血虛發(fā)熱 人體正氣衰弱，生血、攝血功能受損，《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》[9]云：“血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血”，久病耗損致使氣血虧虛，腦外傷、腦出血、腦腫瘤等直接導(dǎo)致血溢脈外、腦部血虛，而手術(shù)出血，進(jìn)一步加重血虛；手術(shù)后腦內(nèi)瘀血停滯，新血不生，也可致血虛生熱。黃培新教授[10]臨床治療顱腦術(shù)后血虛發(fā)熱中就注重氣血雙補(bǔ)，氣能生血，氣行則血行。

關(guān)于其治療，李東垣提出：“甘溫之劑生陽，陽旺則能生陰血”[11]。即氣虛血虧之熱，治當(dāng)補(bǔ)氣生血，氣血充盈則熱退。故對于此類情況，用藥或食療可在益氣同時注重調(diào)補(bǔ)，增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，味甘能生血，氣溫能補(bǔ)陽，氣盛其血生，“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”血生而熱退。

2.1.3 陰虛發(fā)熱 李東垣云：“氣少則津液不行，津液不行則血虧”。氣血虧虛進(jìn)一步發(fā)展為精血津液的虧損，出現(xiàn)陰虛發(fā)熱。氣機(jī)不利、推動無力，體內(nèi)津液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致陰虛；術(shù)后患者多納差，水谷精微不足，不能化生陰液，進(jìn)一步加重了陰虛的情況，也可出現(xiàn)發(fā)熱；同時手術(shù)后的引流也可引起精血津液的進(jìn)一步虧空。

其中“脫水熱”屬于陰虛發(fā)熱的主要情況，在黃錦等[12]手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的回顧性研究中，全部患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，其中脫水熱占非感染性發(fā)熱22.5%，在李秀銀[13]對顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)高熱的病人進(jìn)行分析中，脫水熱屬占顱腦術(shù)后非感染發(fā)熱的36.4%。對于此類發(fā)熱，需注重滋陰而降火，提示臨床治療或補(bǔ)充營養(yǎng)時，不可一味大補(bǔ)，過度使用甘溫性質(zhì)的藥物食物，補(bǔ)充人體陽氣卻進(jìn)一步傷及陰津，加重發(fā)熱情況[14]。

2.1.4 陽虛發(fā)熱 頭為諸陽之會、清陽之府，陽虛則腦府血脈不榮、頭部清陽不充，不榮則氣血郁滯，清陽開發(fā)無力則清竅不通，都可導(dǎo)致郁而發(fā)熱，也常見脾腎陽氣密切相關(guān)?！毒霸廊珪せ鹱C》言：“陽虛者，亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸原也?！盵15]患者久病耗傷，或術(shù)后失養(yǎng)，腎陽虛衰，元陽無力引火歸元虛陽浮于外而見發(fā)熱。明代王綸于《明醫(yī)雜著》論“內(nèi)傷發(fā)熱，是陽氣自傷，不能升達(dá)，降下陰分而為內(nèi)熱，乃陽虛也?！盵16]脾陽不足運(yùn)化輸布失司，人體不得滋養(yǎng)，虛陽浮越，外見發(fā)熱；此外，脾與腎相互滋養(yǎng)、相互為用，脾虛化源衰少，則五臟精少而腎失所藏，不僅術(shù)后恢復(fù)無力，久亦可見脾腎陽虛所致發(fā)熱。

論及陽虛發(fā)熱治則治法，醫(yī)家多提出以甘溫助陽為主，如《證治匯補(bǔ)》中云“陽虛發(fā)熱，宜用八味丸導(dǎo)龍入海，即益火之源以消陰翳。”張景岳也論“若以陽虛發(fā)熱，則治宜益火，益火之法，只宜溫?zé)幔蠹汕鍥??！?/p>

2.2 因?qū)嵃l(fā)熱 行顱腦手術(shù)的患者，多伴有基礎(chǔ)疾病，或有瘀血內(nèi)停，或有濁積內(nèi)生，而手術(shù)作為有創(chuàng)治療手段，亦可引起血行脈外而瘀、津液妄溢而滯，在術(shù)后恢復(fù)期，患者均可見腦積水等局部濁積，亦可見由于脾胃虛弱代謝失常而痰濕內(nèi)生?？傊喾N情況均可引起血、痰、濕等壅遏體內(nèi)，形成淤血、濁積等，進(jìn)一步導(dǎo)致發(fā)熱。實(shí)證發(fā)熱治療或護(hù)理中需注重清火、通下、消食、活血、化痰、等法。

2.2.1 瘀血發(fā)熱 手術(shù)前患者可伴有瘀血，如腦血管破裂后血塊淤積；術(shù)中血溢脈外而未除，離經(jīng)之血停而為瘀；手術(shù)后腦內(nèi)氣血運(yùn)行不暢，亦可有瘀血停滯，甚至深靜脈血栓形成，皆屬于瘀血。《靈樞·癰疽》記載“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！?/p>

如高安亮等[17]在顳葉癲癇術(shù)后發(fā)熱分析中，發(fā)現(xiàn)血性腦脊液不僅可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)熱，還可能刺激皮層引發(fā)一系列的不良后果，而安置硬膜外、硬膜下引流管顯著減少術(shù)后發(fā)熱為了減少血性腦脊液刺激術(shù)后發(fā)熱[18]。

瘀久又可致虛。如《醫(yī)門法律·虛勞論》中記載“血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱”，所以瘀血發(fā)熱的治療及調(diào)護(hù)，以活血通絡(luò)為主，養(yǎng)血活血并用，并注意調(diào)暢氣機(jī)[19]。

2.2.2 濁積生熱 吳又可提出“百病發(fā)熱，皆由于壅遏”，濁積可見于局部，腦內(nèi)病灶后手術(shù)后壞死物質(zhì)的吸收，同時腦出血術(shù)后患者可見腦水腫，聚濕成痰，郁而化熱，甚則痰熱壅滯腦室，引起高熱神昏。

如術(shù)后吸收熱，即是由于術(shù)后機(jī)體無菌性壞死物質(zhì)引起的發(fā)熱，在張澤舜等[20]對醒腦靜注射液治療開顱術(shù)后吸收熱進(jìn)行療效觀察，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明醒腦靜注射液組退熱幅度、退熱總有效率均明顯優(yōu)于對照組，可見醒腦開竅、清熱瀉火、涼血解毒的中醫(yī)治療對于濁積引起的顱腦術(shù)后非感染性發(fā)熱可以起到良好作用。

水濕食積阻于中焦生濁積、痰濕?；颊咝g(shù)后機(jī)體虛弱，脾胃運(yùn)化無力，同時大量補(bǔ)液及補(bǔ)充營養(yǎng)，增加了脾胃運(yùn)化水濕的負(fù)擔(dān)，生濕化熱。樊永平等研究分析414例腦出血術(shù)后發(fā)熱患者中醫(yī)證型，其主要證型為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，黃培新教授針對濕熱內(nèi)蘊(yùn)型發(fā)熱，常采用清利肝膽濕熱之法，如龍膽瀉肝湯加減。

濁積、痰邪易郁而化火，痰火交結(jié)，郁滯不通，充斥于內(nèi)形成痰熱腑實(shí)證，宜用下法，逐瘀通絡(luò)而通竅泄熱。魏勇軍教授[21]也強(qiáng)調(diào)“急則治其標(biāo)”，臨床治療中采取清熱、通腑、化痰、瀉火法合用，提出“通腑清腦合劑”治療顱腦手術(shù)后非感染性發(fā)熱等中樞性發(fā)熱。

對于濁積引起的發(fā)熱，可以清利濕熱、健益脾氣、消食導(dǎo)滯，但對于術(shù)后恢復(fù)期的患者，勿過分滋補(bǔ)，亦不可過分寒涼。中焦穩(wěn)固，有助于人體恢復(fù)，同時，如張景岳所說“清涼之藥，終不宜多，多則必?fù)p脾胃”，故對于患者可考慮甘平、甘潤之品代替，注重顧護(hù)脾胃生機(jī)，中焦脾胃的正常運(yùn)行是圍手術(shù)期的重點(diǎn)調(diào)養(yǎng)方面。

2.3 情志因素致熱 手術(shù)作為一項(xiàng)應(yīng)激事件，易引起患者的不良情緒，圍手術(shù)期患者憂思焦慮、情志不暢，肝木克伐脾土致氣血生化乏源，同時肝氣郁結(jié)而生熱，劉完素提出“五志過極皆為熱甚”，《醫(yī)碥》中將其病機(jī)概括為“恚怒不發(fā)，止自摧抑，則肝氣不宣，憂而成熱?！?/p>

故需要重視顱腦手術(shù)患者的情志影響，關(guān)注圍手術(shù)期患者的精神狀態(tài)。良好的情志護(hù)理可以減輕患者緊張、焦慮情緒，進(jìn)而調(diào)理其臟腑之氣血提高臨床治療效果，防止肝氣郁結(jié)，郁而化熱，從而促使腦外傷疾病早日康復(fù)。如《理瀹駢文》中論“七情之病也，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥也?！?/p>

3 總結(jié)

通過上述論述，可見從內(nèi)傷發(fā)熱看顱腦手術(shù)后非感染性發(fā)熱的病因病機(jī)、辨證論治、臨床治療等方面都有所助益，筆者希望通過分析，強(qiáng)調(diào)顱腦手術(shù)后非感染性發(fā)熱在中醫(yī)上與虛、實(shí)、情志3類因素的關(guān)系，進(jìn)而從氣虛、陽虛、血虛、陰虛、淤血、濁積、邪毒、情志郁結(jié)等因素進(jìn)行分析論治，在患者的術(shù)后治療、護(hù)理、調(diào)養(yǎng)等多方面有所幫助，幫助患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。