俯臥位通氣患者壓力性損傷的影響因素及預(yù)防研究進展*

夏達建，張昌碧，陳 勇 綜述，王小嬌△ 審校

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院：1.急診科；2.護理部；3.重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402360)

俯臥位通氣(PPV)即指患者取俯臥位進行機械通氣治療，使下垂不張區(qū)域肺擴張,改善通氣灌注比例[1]。PPV作為輔助治療的有效手段，經(jīng)多年研究證實，其可提高急性肺損傷(ALL)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧分壓,改善氧合指數(shù),治療有效率達64%～78%[2-3]。采用PPV治療的同時，護理人員需對采取PPV治療的ALL/ARDS患者進行個體化及高效的護理，以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。本文即對PPV引發(fā)壓力性損傷的影響因素及其預(yù)防進展綜述如下，以供醫(yī)護人員參考。

1 PPV治療患者發(fā)生壓力性損傷的影響因素

1.1體位變動引發(fā)多種并發(fā)癥 目前，臨床上對采取PPV治療的患者通常由專業(yè)醫(yī)護人員對其進行體位變動，具體方法為安排1名醫(yī)生專門負責(zé)保護患者頭部，維持氣道和靜脈通路，協(xié)調(diào)整個俯臥位過程，其余醫(yī)護人員將翻身單置于患者肩部以上水平，并將心電圖設(shè)備由前胸移至后背，用翻身單將患者平移至病床遠離呼吸機的一側(cè)，并將枕頭放在患者的前胸、骨盆、脛骨上，向呼吸機方向輕度傾斜，再用一張新的翻身單將患者包裹住，將患者面部向呼吸機的方向翻轉(zhuǎn)，使患者呈側(cè)臥位，后再次通過翻身單緩慢地將患者的肩部、臀部向下移至俯臥位，并調(diào)整胸部、骨盆、脛骨下方枕頭以防止下腹部和髕骨承受過大的壓力。然而在這過程中可引起患者血壓的波動,氣管、導(dǎo)管、引流管、中心或外周靜脈導(dǎo)管的脫出等[4]。同時在體位變動過程中也存在患者不配合的情況，易對患者身體的肌肉、內(nèi)臟等組織形成剪切力，進而導(dǎo)致壓力性損傷的形成。所以，為了提升患者的配合度及減輕患者體位帶來的不適感，需增加患者鎮(zhèn)靜和肌松劑的用量，但此時患者的全身肌肉處于放松狀態(tài)，其肌肉及血管喪失舒縮功能，則更易于導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，且有極少數(shù)患者可出現(xiàn)如神經(jīng)壓迫、肌肉壓力性損傷、靜脈淤血等并發(fā)癥[5-6]。

1.2治療時間不當(dāng)引發(fā)損傷加重 臨床研究證實，當(dāng)高濃度的吸氧、呼氣末正壓通氣(PEEP)水平過高或傳統(tǒng)的機械通氣不能改善氧合指數(shù)時，應(yīng)立即采取PPV治療；而在診斷ARDS的24～36 h內(nèi)給予PPV治療，可在提高有效率的同時降低其病死率，且對于重度ARDS患者而言，越早進行PPV治療則效果越顯著[7]。但在PPV治療的持續(xù)時間方面，醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域尚未達成統(tǒng)一共識，僅在部分文獻及前瞻性研究中指出，中重度ARDS患者至少需要接受16 h的PPV治療方可有效改善其氧合指數(shù)[8-9]。而壓力性損傷的發(fā)生與壓力、受壓時間呈正相關(guān)。毛秋瑾等[10]研究表明，俯臥位時間越長發(fā)生壓力性損傷的概率就越大，尤其以前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳郭、雙側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、乳部、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面及足趾等部位最為明顯，且多為多發(fā)壓力性損傷(2處以上)，發(fā)生率可高達46.1%。有研究表明，當(dāng)壓力超過9.3 kPa并持續(xù)超過2 h時，則可發(fā)生不可逆的組織細胞的改變?；颊唛L時間保持俯臥位可導(dǎo)致其局部被壓迫組織持續(xù)發(fā)生低灌注缺血，進而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，其中ARDS患者經(jīng)PPV治療6 h后，其Ⅰ級壓力性損傷的不適度即高于仰臥位通氣患者的40%[11]。所以，合理的PPV治療時間對ALL/ARDS患者提高治療效果、改善預(yù)后及減輕壓力性損傷至關(guān)重要。目前獲得較多認同的PPV治療方式為單次長時間PPV治療不少于每天12 h，而在條件許可的情況下可采取連續(xù)PPV治療，以求在保證治療效果的同時，盡可能地減少壓力性損傷的發(fā)生[12]。

1.3忽略個體化護理 經(jīng)研究表明，PPV患者發(fā)生壓力性損傷與其性別、年齡及并發(fā)癥等因素均密切相關(guān)。üLKER EFTELI等[13]研究指出成年女性為ICU患者群中出現(xiàn)壓力性損傷的獨立性因素。又有研究表明，壓力性損傷與年齡呈正相關(guān)，且60歲以上的老年患者因其運動促進機體血液循環(huán)，皮膚松弛且薄，屏障功能衰退，進而更易導(dǎo)致不可逆性的壓力性損傷的發(fā)生[14-15]。在ARDS患者中大部分伴應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，而過多的葡萄糖可消耗機體更多的蛋白質(zhì)及脂肪，進而導(dǎo)致皮膚的抵抗力下降，發(fā)生皮膚破損及感染[16]。水腫會阻礙組織細胞氧合及營養(yǎng)供應(yīng)，并影響代謝速率，降低患者抵抗力，最終也可導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[16]。VANGILDER等[17]研究表明，伴低血壓等血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可因血管活性藥物的應(yīng)用而提高壓力性損傷的發(fā)生率，若再用PPV治療則極易導(dǎo)致患者壓力性損傷的發(fā)生及加重。所以，護理人員須結(jié)合多種個體因素，可以提高患者的康復(fù)效果。

2 PPV治療患者發(fā)生壓力性損傷的預(yù)防研究進展

研究已表明重度ARDS患者持續(xù)PPV治療16 h可增加康復(fù)率，但壓力性損傷的發(fā)生率則高于仰臥位[11]，因此對PPV治療所引起壓力性損傷的預(yù)防顯得尤為重要。楊慧等[18]指出，在對患者進行PPV治療前，相關(guān)醫(yī)護人員需對患者進行個體化評估，并在全面掌握患者各項身體指標的同時為其做好特定的治療準備。杜津[19]對側(cè)臥位、俯臥位及30°～80°側(cè)俯臥位的ARDS通氣患者進行研究，結(jié)果表明，以采取間歇式的側(cè)俯臥位患者療效最佳，并可縮短呼吸機的使用時間。張磊[20]研究表明，常規(guī)的俯臥位極易發(fā)生壓力性損傷，而30°及45°的PPV方式的壓力性損傷發(fā)生率顯著降低，并可有效改善ARDS患者的氧合，且45°的PPV方式可降低ARDS患者Ⅱ期壓力性損傷發(fā)生率。許艷等[21]采用在身下墊翻身移位滑動布聯(lián)合軟枕的方式預(yù)防皮膚壓力性損傷的發(fā)生，結(jié)果表明，在降低壓力性損傷發(fā)生率的同時，也可減少并發(fā)癥的發(fā)生。但也有研究指出，雖然軟枕對受壓皮膚有一定的減壓作用，并在一定程度上減少了皮膚壓力性損傷的發(fā)生，但存在局限性：(1)軟枕內(nèi)填材料多為棉絮，易吸水且不利于引流，容易導(dǎo)致皮膚潮濕，增加了壓力性損傷發(fā)生的因素；(2)質(zhì)軟易擠壓變形，對長時間PPV治療患者支撐強度不夠，易發(fā)生人工氣道導(dǎo)管打折、移位、滑脫等護理風(fēng)險；(3)沒有預(yù)留的人工氣道放置空間，不方便吸痰、口鼻腔分泌物引流和人工氣道觀察，易發(fā)生窒息。因此，張玉紅[22]提出凝膠床墊的應(yīng)用，其可將患者的體重均勻地分布于床墊上，且床墊富有彈性，不宜壓縮變形，尤其適用于高風(fēng)險人群，但該床墊的價格較高，暫時難以廣泛應(yīng)用于臨床護理中。王晨峰等[23]設(shè)計了床位式PPV用輔助架+海綿體位墊并申請了專利，文獻中對該工具的用途做了部分描述，對PPV過程中壓力性損傷的預(yù)防方式有積極的參考意義，但沒有找到使用后效果觀察的相關(guān)報道。

3 模塊化新型工具的研發(fā)設(shè)計及臨床優(yōu)勢

模塊化新型工具是一種PPV防壓力性損傷的支撐裝置，其包括頭部支撐模塊、軀干和四肢支撐模塊。頭部支撐模塊包括底座、豎直設(shè)置在底座上的導(dǎo)向桿和高度調(diào)節(jié)桿、設(shè)置在導(dǎo)向桿和高端調(diào)節(jié)桿上端上的環(huán)形托盤，以及設(shè)置在環(huán)形托盤上的硅膠面趴，硅膠面趴的中部設(shè)置有鏤空開孔，可以為管道預(yù)留放置空間；底座的頂面為引流斜面?；赑PV治療過程中壓力性損傷的發(fā)生率較高，且暫無專用有效工具或行之有效的措施以改善長時間PPV過程中壓力性損傷發(fā)生的現(xiàn)狀，對用于PPV的模塊化新型輔助減壓工具的研發(fā)顯得尤為重要。

3.1模塊化新型工具研發(fā)的前提 近年來，隨著更多新技術(shù)和新材料的臨床應(yīng)用,希望能結(jié)合人體工程學(xué)、人體力學(xué)、壓力性損傷預(yù)防原理等知識，有針對性地研發(fā)設(shè)計制作出用于PPV的新型輔助減壓工具，且該工具的設(shè)計制作以滿足以下幾個要素為前提：(1)充分利用壓力性損傷預(yù)防原理中增加身體空隙處支持面積，盡可能使骨突出懸空的原理，可讓肩部保持懸空，胸腹部皮膚受力均勻并分散，降低因俯臥位而個別部位皮膚壓力性損傷風(fēng)險增加的概率；(2)可有效引流口鼻腔分泌物，可保持顏面部清潔干燥，預(yù)防顏面部尤其是額部壓力性損傷發(fā)生；(3)可為PPV患者人工氣道預(yù)留放置空間，便于氣管導(dǎo)管的固定和吸痰觀察，保持氣道通暢，保證患者安全；(4)選擇減壓效果盡可能好的減壓材料，滿足可單次進行更長時間PPV，讓患者有充足的時間休息，減少氧耗，保證治療效果；(5)可降低搬動患者頻率，預(yù)防因患者搬動發(fā)生的并發(fā)癥，降低護理風(fēng)險；(6)該工具盡量兼顧簡單舒適、使用方便、經(jīng)濟適用、便于收揀、符合院感等。

3.2模塊化新型工具研發(fā)設(shè)計 本課題團隊經(jīng)研究分析，總結(jié)前期通過墊軟枕的方式開展PPV中的經(jīng)驗教訓(xùn)，廣泛收集院內(nèi)院外開展相關(guān)技術(shù)的專家同行意見建議并通過醫(yī)院倫理委員會審核，以提出模塊化新型工具的研發(fā)設(shè)計，并力求達到減少PPV后單次長時間PPV過程中皮膚壓力性損傷發(fā)生的目的，以保證護理安全。工具包括頭部支架、硅膠面趴、楔形海綿軀干枕、海綿肢體墊(上肢體墊及下肢體墊)。

3.2.1頭部支架 本支架材質(zhì)為不銹鋼材料，便于清潔消毒，且支架上部為圓形托盤，可安放硅膠面趴。同時，本支架平底座上部有傾斜狀引流面，使用時可在底部套上黃色垃圾袋，收集引流物，節(jié)約科室成本。另外，底座和托盤間為不銹鋼支撐立柱，中間由不銹鋼立柱形成鏤空圓筒狀空間，為人工氣道預(yù)留放置空間，便于人工氣道固定和吸痰等操作，保持氣道通暢，保證患者安全，并可通過立柱調(diào)節(jié)頭部支架整體高度。

3.2.2硅膠面趴 硅膠面趴分為大號、中號和小號，以適應(yīng)不同體型和臉型人群，且材料為硅膠材質(zhì)，整體外形呈圓餅狀，中部呈人面狀鏤空開孔，與頭部支架中心鏤空形成人工氣道通道，便于人工氣道放置和觀察，保持氣道通暢，保證安全，以此同時，也可方便口鼻腔分泌物經(jīng)此引流到頭部支架底座引流斜面，匯入黃色醫(yī)療垃圾袋，保持顏面部清潔干燥，預(yù)防額部壓力性損傷發(fā)生。

3.2.3楔形海綿軀干枕 楔形海綿軀干枕為兩件套組合，組合后外形類似于急救車用鏟式擔(dān)架呈淺 U 形凹狀，填充材料為海綿，外用皮套包裹，質(zhì)軟可減少皮膚壓力，楔形平臺狀為胸腹部減壓墊，充分利用壓力性損傷預(yù)防原理中增加身體空隙處支持面積，盡可能使骨突出懸空的原理，可讓肩部保持懸空，胸腹部皮膚受力均勻并分散。此外，兩側(cè)外邊緣護檔用于上肢立正體位時擋攔上肢，皮套便于清潔與消毒，以此使患者更加舒適。

3.2.4海綿肢體墊 海綿肢體墊中間為條狀 U 形中凹狀，便于肢體放置，且設(shè)計長度也根據(jù)利用壓瘡預(yù)防措施中增加身體空隙處支持面積，保護骨隆突處的原理，可較好地保護患者肘部。同時，墊內(nèi)填海綿，可起到減壓作用，上肢體墊比下肢體墊短，用于上肢環(huán)抱頭狀狀態(tài)體位時保持上肢功能位，且可根據(jù)患者實際情況靈活調(diào)整擺放方式，預(yù)防神經(jīng)肌肉損傷。由此可見，模塊化新型工具的組合使用，可使患者身體處于接近俯臥位休息姿勢，通過調(diào)節(jié)頭部支架高度可使人體頸椎和脊柱處于同一水平，減輕頸椎壓力，符合人體工程學(xué)和人體力學(xué)的原理。

3.3模塊化新型工具在臨床上的應(yīng)用優(yōu)勢 (1)有效引流口鼻腔分泌物，可保持顏面部清潔干燥，預(yù)防顏面部尤其是額部壓力性損傷發(fā)生；(2)為PPV患者人工氣道預(yù)留放置空間，便于氣管導(dǎo)管的固定和吸痰觀察，保持氣道通暢，保證患者安全；(3)可單次進行更長時間PPV，讓患者有充足的時間休息，減少氧耗，治療效果好；(4)預(yù)防的同時降低護理風(fēng)險。

4 小 結(jié)

PPV作為輔助治療的有效手段，經(jīng)多年研究證實，其可提高ALL/ARDS患者的氧分壓,改善氧合指數(shù)。但仍需注意的是，采用PPV治療的同時，為了減少壓力性損傷的發(fā)生，護理人員需對采取PPV治療的ALL/ARDS患者進行個體化及高效的護理。本課題團隊更為期盼國內(nèi)護理專家能針對PPV的科學(xué)操作流程、起始時間、持續(xù)維持時間、體位變換頻次、新型材料工具制作應(yīng)用及PPV治療時的觀察護理等臨床護理實踐中的細節(jié)問題形成相關(guān)共識或指南，從而為PPV安全有效地開展提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)，降低護理風(fēng)險，不斷提升患者PPV治療的護理質(zhì)量，讓廣大患者受益。

綜上所述，本課題團隊經(jīng)研究分析，總結(jié)前期通過墊軟枕的方式開展PPV治療的經(jīng)驗教訓(xùn)，提出以頭部支架、硅膠面趴、楔形海綿軀干枕、海綿肢體墊為整體的模塊化新型工具的研發(fā)設(shè)計，海綿填充材料可根據(jù)使用結(jié)果調(diào)整、選擇，以達到在提升治療效果及降低護理風(fēng)險的同時，力求做到患者單次俯臥位時間持續(xù)不少于12 h，并可最大限度減少PPV患者壓力性損傷的發(fā)生，改善臨床中PPV患者壓力性損傷發(fā)生高發(fā)的現(xiàn)狀，同時減少護理相關(guān)的并發(fā)癥，保證患者安全，為臨床PPV治療的安全開展提供參考。