唐耀平治療冠心病臨床經(jīng)驗

潘小玲，黃汕梅，柳偉文，唐陸鴻，唐耀平

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 科學(xué)實驗中心，廣西 南寧 530200)

冠心病(Coronary artery atherosclerotic heart disease)，是以發(fā)作性心前區(qū)疼痛為主癥的一種疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)將冠心病分為五大類：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、缺血性心力衰竭、心肌梗死、猝死[1]。據(jù)統(tǒng)計，冠心病的發(fā)病率呈直線攀升且年輕化趨勢，給家庭及社會造成沉重的負(fù)擔(dān)[2]。冠心病不僅能直接反應(yīng)人體心臟局部健康狀態(tài)，也是許多全身性疾病在心臟的表現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)尤為突出?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[3]，本病因血脂代謝異常導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，引起冠狀動脈管腔狹窄或堵塞，引發(fā)心肌缺血、缺氧、壞死所引起。西藥除以他汀類藥、擴(kuò)張血管藥、抗血小板聚集藥為主外，無其他特殊藥物，且對心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等具有很大副作用，用藥期間也不能完全消除疼痛癥狀，容易復(fù)發(fā)[4]。中醫(yī)藥治療本病長期療效顯著，安全實惠，無特殊副作用，對本病的治療有其獨特優(yōu)勢。唐耀平教授系廣西名中醫(yī)，近30年來潛心于各類循環(huán)系統(tǒng)疾病的臨床研究，臨床實踐經(jīng)驗豐富，運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病見解獨到，現(xiàn)將唐教授診治冠心病的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 氣血陰陽虧虛為冠心病的重要病機(jī)

因冠心病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”相似，因而現(xiàn)代醫(yī)家將它們歸為同類。唐耀平教授以其多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出，冠心病以氣血陰陽虧虛為本，認(rèn)為冠心病的發(fā)生與機(jī)體氣血陰陽虧損密不可分，或因人至中年，腎氣自半，精血漸衰，不能鼓舞和滋養(yǎng)五臟之陰陽，則致心之氣血陰陽虧虛?；蛞颥F(xiàn)代社會工作生活壓力過大，生活方式不規(guī)律，常熬夜加班，導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽過早衰退，最終在氣血陰陽虧虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實，導(dǎo)致痰濁、血瘀等實邪痹阻胸陽，心脈攣急或滯塞而發(fā)為冠心病。故唐耀平教授認(rèn)為氣血陰陽虧虛乃冠心病發(fā)生的重要病機(jī)。

1.2 痰濁為冠心病的重要因素

平素體虛，久病體弱，或因嗜食肥甘、厚味，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化功能失常，水谷不能化為精微，反釀濕成痰，痰濁痹阻胸陽，形成冠心病；或因長思久慮，損傷脾氣，導(dǎo)致脾運(yùn)化水濕功能失職，津液不能正常輸布，水濕內(nèi)停于機(jī)體，聚濕成痰，痰濕阻滯胸中，引發(fā)冠心病。痰濕之邪即是病理產(chǎn)物，也為致病因素，因?qū)嵵绿?，可誘發(fā)或加重冠心病的產(chǎn)生，因此唐耀平教授在治療冠心病時強(qiáng)調(diào)要注重實邪的致病因素，去其痰濁之實邪，補(bǔ)其氣陰之虧虛，根據(jù)不同臨床證候，辨證施治。

2 瓜蔞薤白半夏湯

瓜蔞薤白半夏湯方源自東漢張仲景《傷寒雜病論》：“胸痛不得臥……瓜蔞薤白半夏湯主之。”該方由瓜蔞、薤白、半夏、白酒等四味藥物構(gòu)成，味少而精，藥專力宏。方中瓜蔞滌痰散結(jié)，寬胸理氣；薤白通陽散結(jié)，行氣止痛，二者相輔相成，一祛痰結(jié)，一通胸陽，常作為配伍藥對出現(xiàn)，重在祛痰，廣泛用于化痰類方劑。半夏祛痰散結(jié)，與瓜蔞、薤白合用，祛痰力量激增。白酒甘，苦，辛，溫，活血行氣，引導(dǎo)藥物至病變部位。諸藥配伍，共奏滌痰寬胸、通陽散結(jié)之效，廣泛運(yùn)用于循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等因痰作祟導(dǎo)致的疾病[5-6]。研究表明，瓜蔞、薤白、半夏具有顯著的祛痰、提高機(jī)體免疫力功能[7-9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，瓜蔞、薤白、半夏可從多靶點、多途徑發(fā)揮滌痰、提高免疫力的作用[10]。動物實驗研究表明，瓜蔞、薤白、半夏具備極強(qiáng)的祛痰、提高機(jī)體免疫力作用[11]。因此，唐耀平教授在應(yīng)用本方時常加重瓜蔞、薤白、半夏的藥量。

3 辨證論治

3.1 氣陰兩虛

《雜病源流犀燭·心病源流》謂：“七情失調(diào)而致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！睔怅巸商?，氣不行血，血不養(yǎng)心，氣血瘀滯，則胸悶疼痛，發(fā)為冠心病。主癥：心煩，心悸，手足心熱，胸悶，胸痛，疲乏，氣短，舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)無力。治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方選瓜蔞薤白半夏湯合生脈散加減，擬方如下：黃芪30 g、白術(shù)15 g、全瓜蔞30 g、薤白10 g、清半夏10 g、炙甘草6 g、黨參30 g、生地10 g、麥冬10 g、五味子10 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、遠(yuǎn)志10 g。

3.2 心陽虧虛

明末清初時的喻嘉言云：“胸中陽氣，如離照當(dāng)空，曠然無外，設(shè)地氣一上則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之侯也”，指出胸中陽氣不足，由此派生出痰、飲等陰邪，陰邪上犯，阻塞胸脈發(fā)為冠心病。主要臨床表現(xiàn)是膻中部位及或左胸部疼痛，憋悶，并常伴有面白，驚恐，汗出，氣短，乏力，怕冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。治宜補(bǔ)氣溫陽，通絡(luò)止痛。方用瓜蔞薤白半夏湯合四君子湯加減，擬方如下：黃芪30 g、全瓜蔞60 g、薤白15 g、清半夏10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、黨參30 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、黑順片15 g、白酒(50°)20 mL。

3.3 痰濁內(nèi)阻

《靈樞·本藏》云：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”，認(rèn)為痰飲內(nèi)阻是發(fā)生冠心病的重要誘因。主要臨床表現(xiàn)為肢體困重，痰多，胸悶如窒，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈滑。治以通陽瀉濁，豁痰開結(jié)。方用瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯加減，擬方如下：黃連10 g、陳皮15 g、全瓜蔞60 g、薤白15 g、清半夏15 g、白酒(50°)20 mL。

3.4 痰瘀互結(jié)

明代秦景明《病因脈治·胸痛論》云：“內(nèi)傷胸痛之因……刑及肺金或怫郁氣逆……則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱……則血積于內(nèi)，則悶悶胸痛矣?！碧怠鰧嵭敖g結(jié)于胸中，導(dǎo)致胸中之陽氣不能正常舒展，心脈失于舒暢通達(dá)。其主要臨床癥狀為胸悶窒痛、刺痛、灼痛，舌紫暗，苔黃膩，脈弦滑。治法為通陽豁痰，活血化瘀。方選瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減，擬方如下：赤芍15 g、枳實15 g、川芎20 g、全瓜蔞60 g、薤白15 g、清半夏10 g、當(dāng)歸10 g、生地15 g、牛膝15 g、三七粉5 g、白酒(50°)20 mL。

4 病案舉隅

禤某，男，56歲，2019年11月15日初診。主訴：反復(fù)胸悶胸痛39 d，再發(fā)加重半天。初診見：胸部悶痛，偶見刺痛，疼痛部位位于胸骨中斷，勞累后加重，休息可緩解，無向他處放射，伴心悸氣喘，頸部發(fā)緊，每次發(fā)作持續(xù)1～5 min不等，飲食尚可，睡眠差，入睡困難，3～5 d解一次大便，便質(zhì)偏硬，小便正常，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈弦滑。既往2年前診斷血脂異常。胸部查體無特殊。2019年11月15日廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院血脂C全套提示：總膽固醇6.43 mmol/L(2.80～6.20 mmol/L)；甘油三脂2.30 mmol/L(0.45～2.26 mmol/L)；高密度脂蛋白膽固醇1.10 mmol/L(1.15～1.68 mmol/L)；低密度脂蛋白膽固醇3.49 mmol/L(2.07～3.12 mmol/L)。2019年11月15日心電圖提示：大致正常心電圖；心臟彩超提示：左室舒張功能減低；冠脈造影術(shù)提示：左前降支近中段60%狹窄，回旋支遠(yuǎn)段30%狹窄，右冠管壁欠光滑，造影描述性診斷：冠心病-缺血性心肌病。本病西醫(yī)診斷：①冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能III級；②血脂異常。中醫(yī)診斷：胸痹，痰瘀互結(jié)證。治宜祛痰活血，通陽瀉濁，以祛痰為主，擬瓜蔞薤白半夏湯加減為主，擬方如下：瓜蔞子30 g、瓜蔞皮30 g、薤白15 g、清半夏10 g、當(dāng)歸10 g、生地15 g、赤芍15 g、枳實15 g、川芎20 g、牛膝15 g、三七粉5 g、紅曲米10 g、大黃10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、白酒(50°)20 mL。隨證靈活加減：睡眠差，加生牡蠣、生龍骨以重鎮(zhèn)安神；胸悶刺痛加三七粉、紅曲米增強(qiáng)化瘀止痛；排便難，加大黃攻積瀉下。中藥7劑，水煎，早晚和服。

二診：2019年11月22日，胸部悶痛，已無刺痛，納可，入睡仍困難，大便日一次，質(zhì)中等，舌質(zhì)淡暗，苔厚膩，脈滑。原方去大黃、三七粉、紅曲米，繼服7劑。

三診：2019年11月29日，胸部悶痛較前減輕，勞累后無明顯加重，入睡正常，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑，去生龍骨、生牡蠣、當(dāng)歸、生地、赤芍、枳實、川芎、牛膝，繼服7劑。

四診：2019年12月6日，胸悶胸痛癥狀全消，精神舒暢，納寐可，二便可，舌質(zhì)淡苔薄白，脈稍滑。2019年12月6日復(fù)查血脂C全套提示：總膽固醇4.35 mmol/L(2.80～6.20 mmol/L)；甘油三脂1.04 mmol/L(0.45～2.26 mmol/L)；高密度脂蛋白膽固醇1.69 mmol/L(1.15～1.68 mmol/L)；低密度脂蛋白膽固醇2.10 mmol/L(2.07～3.12 mmol/L)。停服中藥，囑患者避風(fēng)寒，暢情志，清淡飲食，控制體重，隨訪1年未見胸悶痛復(fù)發(fā)。

按：本例患者緣由工作性質(zhì)原因，既往平日應(yīng)酬多，嗜食肥甘、厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常，水谷不能化為精微，反釀成痰濁濕邪；或因工作生活壓力過大，經(jīng)常熬夜加班，生活方式不規(guī)律，導(dǎo)致機(jī)體氣陰過早衰退，在氣陰虧虛的基礎(chǔ)上形成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物；再者患者人至老年前期，心氣漸虧，行血乏力，心陰不足，心脈失養(yǎng)；終致冠心病。痰郁化熱消爍津液則便硬難排，痰濁擾心則睡眠差，舌質(zhì)紫黯苔黃膩，脈弦滑，脈癥相符。

5 冠心病與血脂異常的關(guān)系

血脂異常(Dyslipidemia)指人體血漿中脂量和脂質(zhì)的失常。由于脂質(zhì)不溶于或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂異常實質(zhì)上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥(Dyslipoproteinemia)[12]，是目前所知的可引起冠心病的獨立危險因素之一[13-15]?？崭钩槿§o脈血化驗血脂指標(biāo)，然后將化驗結(jié)果數(shù)值與正常數(shù)值對比，即可辨別有無血脂異常。血脂異常，脂質(zhì)形成粥樣斑塊，并沉積在血管內(nèi)皮，隨著斑塊逐漸增多，血管管腔變窄，甚至完全堵塞，最終導(dǎo)致心肌供血供氧不足，從而引發(fā)冠心病[16-17]。研究證實，血漿膽固醇降低1%，冠心病事件發(fā)生的危險性可降低2%，有效控制血脂異常有利于預(yù)防冠心病[18]。西醫(yī)主要運(yùn)用他汀類藥物治療血脂異常，盡管目前的治療方案可成功達(dá)到調(diào)脂穩(wěn)斑的作用，但一旦停藥復(fù)發(fā)率較高，且單純的西藥治療需長期用藥，易產(chǎn)生耐藥性，副作用大。研究表明，中藥聯(lián)合他汀類藥物療法可有效治療血脂異常引起的冠心病，對于西藥耐藥或副作用大的患者，可在他汀類療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥辨證治療，發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢，以達(dá)減少甚至停服西藥、治療冠心病的目的[19]。唐耀平教授認(rèn)為，沉積于血管內(nèi)皮的脂質(zhì)與痹阻于心脈的痰濁有著本質(zhì)的相似之處，均可痹阻胸陽，使胸陽失宣，加之氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)，故患者胸部悶痛。氣陰兩虛、心陽虧虛是導(dǎo)致冠心病的主要原因，痰濁阻滯和痰瘀互結(jié)為標(biāo)，在臨床上應(yīng)注重補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)，顧護(hù)正氣。

6 結(jié)語

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本”。疾病的發(fā)生、進(jìn)展常通過癥狀呈現(xiàn)出來，需透過癥狀抓住疾病根原，并對其施治。唐耀平教授善于運(yùn)用“標(biāo)本同治”的治病原則治療冠心病。唐耀平教授認(rèn)為冠心病以心氣、心陰虧虛為本，痰濁阻滯心脈為標(biāo)，臨床患者多為虛實夾雜之證，治療上應(yīng)遵循“治病求本”“標(biāo)本兼顧”的原則，當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)以治其本，通陽瀉濁、豁痰開結(jié)以治其標(biāo)，則病自除。臨床上多以瓜蔞薤白半夏湯為主方，方中瓜蔞、薤白、半夏豁痰瀉濁，白酒行氣活血，且可引藥直達(dá)病所，臨證時可在本方基礎(chǔ)上隨證加減。中醫(yī)方面，痰濁內(nèi)阻重于氣陰兩虛，加半夏、陳皮；氣陰兩虛重于痰濁內(nèi)阻加黨參、生地；若伴有痰熱絞結(jié)則加黃連、枳實；若伴胸部刺痛加川芎、丹參；若伴腰痛怕冷加黑順片、防己；伴有大便秘結(jié)加大黃。西醫(yī)方面，應(yīng)化驗有無血脂異常，中藥與西藥配合使用，效果更佳。