陳以國教授針刺治療后循環(huán)缺血性眩暈經(jīng)驗(yàn)

馮如一，成澤東，陳以國

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847)

后循環(huán)缺血(Posterior circulation ischemia，PCI)是指供養(yǎng)腦組織的椎基底動脈缺血引起的病變[1]。現(xiàn)今，后循環(huán)缺血已成為臨床常見的缺血性腦血管病，約占缺血性腦卒中的20%[2]，隨著社會的發(fā)展，發(fā)病率逐年升高。后循環(huán)系統(tǒng)是腦供血系統(tǒng)中重要的一環(huán)，主要由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈組成，主要負(fù)責(zé)腦干、小腦、枕葉、顳葉后部及上段脊髓的血液供應(yīng)。后循環(huán)缺血包含后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，眩暈是其主要表現(xiàn)，還可存在肢體或頭面部麻木、無力、頭痛、嘔吐、視覺障礙、短暫意識喪失、行路不穩(wěn)等癥狀。病情易反復(fù)，治療周期較長，對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響。目前，后循環(huán)缺血性眩暈的西醫(yī)治療，以溶栓、抗凝、抗血小板聚集、止暈等為主，較為系統(tǒng)化。

陳以國教授，醫(yī)學(xué)博士，國家二級教授，國務(wù)院政府特殊津貼專家，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，遼寧省名醫(yī)，遼寧省名師，沈陽市優(yōu)秀名中醫(yī)，曾師從全國首批名老中醫(yī)、中國針灸學(xué)泰斗楊介賓教授，擅長針?biāo)幉⑴e治療各科疑難雜病。“養(yǎng)血熄風(fēng)”組穴是陳以國教授數(shù)十載臨床經(jīng)驗(yàn)的成果，以針刺這一簡單便捷、行之有效的方式，治療后循環(huán)缺血性眩暈，為臨床患者減輕痛苦，提供一種新的治療選擇。

1 后循環(huán)缺血性眩暈的病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)

后循環(huán)系統(tǒng)所包含的血管，生理變異性大，極易隨血流動力學(xué)的變化而變化，其中供應(yīng)腦干的大多數(shù)深穿支血管直徑偏小，且多屬終末動脈[3]。而腦干中分布著許多前庭核團(tuán)，故前庭系統(tǒng)對血流的改變十分敏感[4]。另外，供應(yīng)內(nèi)耳的主要動脈——迷路動脈是由小腦前下動脈發(fā)出，一旦出現(xiàn)缺血的話危害極大，且不易被代償[5]。這就賦予了內(nèi)耳中的前庭感受器對血流敏銳的感知能力[6]，血流供應(yīng)減少會立即出現(xiàn)眩暈、聽力障礙等癥狀。

1.2 陳以國教授觀點(diǎn)

眩暈為后循環(huán)缺血的主要癥狀[7]，后循環(huán)缺血性眩暈歸屬中醫(yī)“眩暈”“眩冒”等病范疇?！把灐币辉~，最早出自唐代醫(yī)家孫思邈所著《備急千金要方》，對于該病的稱謂，雖幾經(jīng)變革，但究其本質(zhì)，依然以頭暈、眼花為主，伴有或不伴有惡心、嘔吐、汗出、甚則昏倒等癥狀。

某些病理因素使椎基底動脈及其分支呈現(xiàn)缺血，腦或其他組織灌流減少并處于缺血缺氧狀態(tài)，前庭系統(tǒng)因此受累，導(dǎo)致眩暈。因此，缺血狀態(tài)是眩暈發(fā)生的關(guān)鍵因素，恰與中醫(yī)“血虛生風(fēng)”理論相吻合。

“血虛生風(fēng)”為風(fēng)氣內(nèi)動?！皟?nèi)風(fēng)”一詞出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指代外來之風(fēng)邪[8]，與當(dāng)今之解釋略有異同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”“血之與氣并走于上，則為大厥”，均闡述現(xiàn)代意義的“內(nèi)風(fēng)”，為風(fēng)氣內(nèi)動理論提供了基礎(chǔ)?！皟?nèi)風(fēng)”為邪，多由機(jī)體氣血陰陽的異常而致。隨著時代發(fā)展，“內(nèi)風(fēng)”理論不斷完善，至明清時期，“內(nèi)風(fēng)”與“外風(fēng)”開始明確區(qū)分，亦將風(fēng)氣內(nèi)動的理論進(jìn)一步完善。本文論述之“血虛生風(fēng)”源于清代何秀山《重訂通俗傷寒論》，云：“血虛生風(fēng)，非真風(fēng)也，實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，……通稱肝風(fēng)。”何氏認(rèn)為全身筋脈因血虛失于濡養(yǎng)，肝血虧虛之極而風(fēng)氣內(nèi)動。血虛不能榮養(yǎng)全身，則出現(xiàn)眩暈、聽力下降、手足震顫、肢體麻木等癥[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，亦明確指出眩暈、抽搐、震顫等均屬于動風(fēng)之象。此外，許多醫(yī)家對血虛生風(fēng)亦有論述，如“營血耗傷，內(nèi)風(fēng)欲動”“血虛則偏于肝熱而動生內(nèi)風(fēng)”“人身肝血內(nèi)虛，……則血虛生風(fēng)?！倍笱h(huán)缺血性眩暈，為營血虧耗，內(nèi)不可滋養(yǎng)臟腑，外不可榮養(yǎng)體竅，臟腑虛弱，風(fēng)氣內(nèi)動，血虛而生風(fēng)。

2 陳以國教授應(yīng)用“養(yǎng)血熄風(fēng)”組穴之寓意

目前，針刺治療眩暈已廣泛運(yùn)用于臨床，其操作簡便、療效顯著，深受大眾認(rèn)可。陳以國教授認(rèn)為，腧穴的選擇需有理有據(jù)，絕不可單純“以痛為腧”[10]。因此，陳教授以多年臨證經(jīng)驗(yàn)，辨證選穴施針，組成“養(yǎng)血熄風(fēng)”針灸組穴。

2.1 依脈遣方，勿有偏倚

陳教授認(rèn)為，用針之人，必精于四診，每每施針前，必先仔細(xì)診斷患者之脈象，依脈辨證[11]，若機(jī)體有病理性改變，常常反映于脈象之上。針刺治療是調(diào)節(jié)人體機(jī)能的有效手段，通過針刺相應(yīng)腧穴，調(diào)整陰陽、臟腑、氣血、氣機(jī)，使人體恢復(fù)“穩(wěn)態(tài)”，乃針刺之優(yōu)勢所在。后循環(huán)缺血性眩暈，?？梢娮蟠?、關(guān)脈澀，右寸弦，此乃血虛生風(fēng)之象，以針刺調(diào)節(jié)患者之癥，使病理脈象得以恢復(fù)。

2.2 臟腑兼顧，和諧一體

陳以國教授認(rèn)為，血虛生風(fēng)型眩暈病位雖在腦竅，但與諸臟腑亦關(guān)系密切，尤以肝、脾、腎三臟為主?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，將眩暈與肝密切相連，肝主動主升更是“風(fēng)氣內(nèi)動”的根源之一?！端貑枴の迮K生成篇》云：“肝受血而能視，……指受血而能攝?！备窝澨?，則濡養(yǎng)功能受限，進(jìn)一步產(chǎn)生眩暈、肢麻、肌顫等動風(fēng)之候。脾乃氣血生化之源，血液生成離不開脾，人體后天生命活動的維持，更賴于脾之充養(yǎng)。腎為一身之根本，腎中所藏之精亦可化為血液，滋養(yǎng)全身。肝主藏血，腎主藏精，精血同化生于脾之水谷精微，三者一榮俱榮，一損俱損。而血虛生風(fēng)型眩暈的產(chǎn)生與臟腑之間氣血陰陽的變化更是密不可分，因此，陳以國教授在行針刺組方時，重于調(diào)節(jié)諸臟腑，使協(xié)調(diào)統(tǒng)一，而不僅以“治標(biāo)”為基準(zhǔn)。

2.3 諸穴協(xié)調(diào)，相輔相成

2.3.1 足三里 足三里乃“四大要穴”之一，歸經(jīng)于足陽明胃經(jīng)，與脾經(jīng)互為表里，補(bǔ)益之功卓越，廣泛應(yīng)用于各類疾病的治療。張介賓在《景岳全書》中云：“有形之血不能速生，無形之氣需當(dāng)速固”，就“血厥證”而提出治療原則，認(rèn)為血虛者宜以益氣為主，氣充而血生。取足三里補(bǔ)益后天之本，脾氣充足，運(yùn)化則生，以達(dá)養(yǎng)血之功。胃經(jīng)聯(lián)絡(luò)頭面諸竅，又與大腸經(jīng)相表里，使足三里有調(diào)理頭面官竅氣血的功效[12]。因此，選取足三里以求其養(yǎng)血理血之功。

2.3.2 膈俞 膈俞位于多血少氣膀胱經(jīng)之上，因經(jīng)脈循行周而復(fù)始，使膀胱經(jīng)參與了全身氣血的運(yùn)行[13]，膈俞作為“血會”，多用于血之疾患的治療。以補(bǔ)法刺激膈俞，能產(chǎn)生補(bǔ)養(yǎng)陰血之功效[14]。另外，膈俞可養(yǎng)血，更可以行血，選取膈俞之意乃養(yǎng)血之外不忘行血活血，使血液充盈，更有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

2.3.3 關(guān)元 關(guān)元位于人陰陽元?dú)饨魂P(guān)之處，為培腎固本、補(bǔ)益元?dú)庖??！夺t(yī)經(jīng)理解》更指出關(guān)元穴為“男子藏精，女子蓄血之處。”因其為足三陰經(jīng)與任脈之交會穴，故對于肝、脾、腎三臟均具有調(diào)節(jié)作用，能夠蓄積三臟之真元，使氣血充盈[15]。選取此穴乃培補(bǔ)真元，益精養(yǎng)血，溝通三臟，使氣血充斥于臟腑。

2.3.4 太沖 《靈樞》有云：“肝也，其原出于太沖?！痹ㄊ桥K腑原氣經(jīng)過和留止之處，太沖作為肝經(jīng)原穴，是肝之氣血匯聚之處，乃肝經(jīng)氣血運(yùn)行之樞紐?！鹅`樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，當(dāng)取十二原?！北砻髟烧{(diào)節(jié)臟腑之氣血陰陽[16]。選取肝之原穴太沖，不但能夠達(dá)補(bǔ)肝理血之功，更有平肝熄風(fēng)之效[17]。

2.3.5 懸鐘 懸鐘乃八會穴之髓會，《靈樞·海論》云：“腦為髓之海?！毖炛∥辉谟谀X竅，腦為髓海，眩暈時作，概髓海被擾，故可治之[18]。此外，懸鐘位于足少陽膽經(jīng)，與肝經(jīng)互為表里，因此又可治療肝經(jīng)之疾患，亦有平熄肝風(fēng)之效。選取懸鐘一穴，以求其補(bǔ)益髓海止眩之功，更可加強(qiáng)平肝熄風(fēng)的力量。

2.3.6 腧穴之間的配伍意義 “養(yǎng)血熄風(fēng)”組穴，為足三里、膈俞、關(guān)元、太沖、懸鐘五穴之組合。陳以國教授認(rèn)為，足三里與膈俞乃生血養(yǎng)血之源，足三里理血養(yǎng)血，膈俞生血活血，二者相配，寓行于養(yǎng)血之中；太沖與懸鐘為平肝熄風(fēng)之本，太沖平肝熄風(fēng)之外亦有補(bǔ)養(yǎng)肝血之功，懸鐘熄風(fēng)平肝之余尚存補(bǔ)益髓海之力，二者配合，寓補(bǔ)于熄風(fēng)之中。關(guān)元溝通三臟，培補(bǔ)先天，令諸穴協(xié)調(diào)，總調(diào)一身之氣血。五穴之間相互作用，互相融合，共同完成“養(yǎng)血熄風(fēng)”的任務(wù)。

3 病案舉隅

患者王某某，女，65歲，2020年11月16日初診。主訴：眩暈7天，加重1天。現(xiàn)病史：患者于7天前，無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，眩暈呈陣發(fā)性，活動后加重，休息后緩解，自覺視物模糊，伴雙下肢麻木、無力，納差，夜寐可，二便正常。四診：左寸關(guān)脈澀，右寸弦，右關(guān)弱，兩尺不足。舌淡，苔白。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為血虛生風(fēng)證。針灸處方：天樞(雙側(cè))、建里、巨闕、公孫、水道(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、關(guān)元、太沖(雙側(cè))、懸鐘(雙側(cè))。

二診(2020年11月19日)：患者針刺治療后，眩暈癥狀明顯改善，無視物模糊，雙下肢無力，食納可，夜寐可，二便正常。四診：左關(guān)沉取不足，右關(guān)弱，兩尺不足。舌淡紅。針灸處方：天樞(雙側(cè))、建里、公孫、水道(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、關(guān)元、太沖(雙側(cè))、懸鐘(雙側(cè))。

三診(2020年11月23日)：患者眩暈癥狀消失，視物模糊及雙側(cè)下肢麻木、無力感亦減輕，食納可，夜寐可，二便正常。四診：右關(guān)沉，兩尺不足。舌淡紅。針灸處方：天樞(雙側(cè))、建里、公孫、水道(雙側(cè))、關(guān)元。

按：該患者辨病辨證屬血虛生風(fēng)型眩暈。首次就診時，眩暈嚴(yán)重，視物模糊，雙下肢麻木、無力，舌淡苔白。陳以國教授針前診患者之脈象，依脈遣方，其左寸關(guān)脈澀，右寸弦，右關(guān)弱，兩尺不足。先取雙側(cè)天樞穴與建里穴，以調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)動機(jī)體功能。巨闕乃心經(jīng)之募穴，患者左寸脈澀，乃心血虧耗，選此穴以補(bǔ)養(yǎng)心血。公孫乃脾經(jīng)之絡(luò)穴，其功善健脾益氣，患者右關(guān)弱，遂取此穴以助后天。其次，患者雙側(cè)尺脈不足，取水道攜關(guān)元共同滋養(yǎng)先天。最后，應(yīng)用“養(yǎng)血熄風(fēng)”組穴予以施治，足三里、膈俞養(yǎng)血活血，懸鐘、太沖熄風(fēng)定眩，關(guān)元總調(diào)氣血，諸穴相配，使得血有所養(yǎng)，風(fēng)熄于內(nèi)。

患者二診來時即感癥狀緩解，診其脈，左關(guān)沉取不足，右關(guān)弱，兩尺不足。較首診時脈象而言，左寸關(guān)脈之澀象有所改善，右寸弦象消失，此乃血虛有風(fēng)之象漸愈，因此在首診針刺處方基礎(chǔ)之上去巨闕一穴，再次施以針刺治療。

三診來時，患者眩暈之感得以控制，左寸關(guān)脈澀象及右寸之弦象亦消失，但其右關(guān)沉，兩尺不足，且仍留有下肢無力、麻木之感，遂選取雙側(cè)天樞、建里、公孫、雙側(cè)水道、關(guān)元以鞏固治療。

4 結(jié)語

后循環(huán)缺血性眩暈屬臨床常見病、多發(fā)病，近年來，運(yùn)用針刺治療該病亦有較大進(jìn)展，陳以國教授從中醫(yī)角度將后循環(huán)缺血性眩暈與“血虛生風(fēng)”相連，并在以“養(yǎng)血熄風(fēng)”之法為原則基礎(chǔ)上，選穴組方，腧穴之間相互作用，合而為一，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思路特點(diǎn)，為臨床治療后循環(huán)缺血性眩暈提供一種新的選擇。