周德生教授辨治缺血性中風(fēng)臨床經(jīng)驗(yàn)

劉艷華，周德生，張夢雪，陳小紅，郭 純*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

缺血性中風(fēng)是臨床常見中風(fēng)病類型之一，以高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特征，嚴(yán)重?fù)p害人類健康，并給家庭和社會造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。中醫(yī)藥在缺血性中風(fēng)的論治中扮演著重要角色，古今醫(yī)家多有論述。周教授勤求古訓(xùn)，善治中風(fēng)，臨證數(shù)十載，頗具心得，提出榮氣虛滯是缺血性中風(fēng)的主要病機(jī)，并進(jìn)一步認(rèn)為榮氣虛滯可細(xì)分為榮氣虛與榮氣滯，在臨床上二者既可單獨(dú)致病，又可相兼發(fā)病[2]。筆者有幸跟診，試將其辨治缺血性中風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 缺血性中風(fēng)病機(jī)發(fā)揮

1.1 榮氣虧虛，腦絡(luò)失榮

氣、血、陰、陽、津、液、精、營、衛(wèi)、髓、膏等一切精微物質(zhì)歸屬于榮氣范疇，榮氣起源于先天命門，賴于后天水谷精微和自然清氣充養(yǎng)，以滋潤五臟六腑，濡養(yǎng)四肢百骸[3]。而腦為元神之腑，凌駕于臟腑及經(jīng)脈之上，是具有平衡調(diào)節(jié)機(jī)體作用的高層次獨(dú)立系統(tǒng)，其形成與生理功能的正常發(fā)揮離不開榮氣這一物質(zhì)基礎(chǔ)。榮氣旺盛，則髓充腦滿、神明清靈，進(jìn)而臟腑經(jīng)脈得養(yǎng)，各就其位。若榮氣虛損，則腦絡(luò)失榮，氣血失和，易發(fā)中風(fēng)。而針對缺血性中風(fēng)榮氣虧虛者，周教授強(qiáng)調(diào)臨床以陽氣虛、陰液虛及精血虛為主。分而論之，命門之火的生生不息是臟腑生理功能正常發(fā)揮的必要前提，誠如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·玄元膚論》所言：“欲世之養(yǎng)身者，治病者，的以命門為君主，而加意于火之一字……火乃人身之至寶”，欲保身長全，當(dāng)溫養(yǎng)此火。命門火衰則腎陽虛衰，而腎為五臟陰陽之本，腎陽虧虛則臟腑氣化失常，經(jīng)脈失溫，輕者中經(jīng)絡(luò)而肢體麻木不仁、半身不遂，重者中臟腑而猝然昏厥，《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》所記載的“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風(fēng)卒倒，其陽虛更審”，正體現(xiàn)了這一點(diǎn)。陰液不足亦與缺血性中風(fēng)的病理過程緊密相關(guān)[4]。狹義的陰液專指津液，津液虧虛可致血脈失充，或血液濃縮黏稠，進(jìn)而氣血不暢，腦脈郁滯，發(fā)為中風(fēng)。陰虛則陽亢，《馮氏錦囊秘錄·方脈中風(fēng)合參》云：“中風(fēng)一癥，多由肝陰不足，腎水有虧，虛火上乘，無故卒倒，筋骨無養(yǎng)，偏枯不遂，故滋腎養(yǎng)肝，治本之至要?！备文I陰虧，水不涵木，陽亢化風(fēng)，氣血隨之上逆，痹阻腦絡(luò)，亦發(fā)中風(fēng)?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》言：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也?！本某溆悄X功能正常發(fā)揮的關(guān)鍵因素，精血虧虛則腦髓失充、神機(jī)失明，而張錫純更進(jìn)一步指出腦髓之質(zhì)為神經(jīng)本源，髓海不足可致肢體偏廢，此時恢復(fù)腦灌注將成為缺血性中風(fēng)的治療關(guān)鍵[5]。由此，陽氣、陰液、精血等榮氣虧虛，可致腦絡(luò)失濡養(yǎng)，而發(fā)中風(fēng)。

1.2 榮氣郁滯，腦絡(luò)痹阻

郁乃蘊(yùn)結(jié)壅滯之意。狹義的郁單指情緒堆積、氣郁不舒；廣義的郁則涵括一切榮氣的壅塞停滯?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睔庋魷仁菢s氣郁滯的一部分，又是必然結(jié)果；榮氣失于宣通，氣血失于調(diào)和，則百病皆生。而在缺血性中風(fēng)中，榮氣亦虛亦實(shí)，或因虛而滯，或因滯而虛，其中若屬實(shí)者，或氣郁或血郁，或濕郁或痰郁，均為榮氣郁滯的表現(xiàn)形式，最終將導(dǎo)致氣血壅滯，腦絡(luò)痹阻，發(fā)為中風(fēng)。分而言之，周教授認(rèn)為氣郁者多從肝論，肝主疏泄，統(tǒng)率一身氣機(jī)，肝郁不疏不僅易誘發(fā)郁證，亦會誘發(fā)郁病，而郁證、郁病與缺血性中風(fēng)緊密相關(guān)。明代張景岳提出因郁而致病和因病而致郁，周丹等[6]進(jìn)而提出郁證性中風(fēng)，認(rèn)為因情志誘導(dǎo)而發(fā)中風(fēng)，即因郁而致病，因中風(fēng)后氣血失調(diào)而發(fā)的卒中后抑郁，即因病而致郁。情志抑郁是肝氣郁滯的外在征象，肝氣郁滯是缺血性中風(fēng)病程的重要部分。木郁不舒亦致臟腑氣化失常、津血停滯不行，變生痰濕郁證。而痰濕可隨氣機(jī)升降出入，上蒙清竅，內(nèi)壅臟腑，外滯經(jīng)脈[7]。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“風(fēng)木過動，中土受戕，不能御其所勝……飲食變痰……或風(fēng)陽上僭，痰火阻竅，神識不清”，土虛木乘，痰濕內(nèi)生，久郁風(fēng)陽痰火相煽，上沖犯腦，痹阻腦絡(luò)，而致神昏。周紹華教授[8]亦提出“痰致腦病、腦病治痰”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)腦病從痰論治。而因氣機(jī)郁結(jié)，或痰濁瘀滯，或榮氣虧虛，或脈管破損，所形成的瘀血也常停滯于臟腑組織經(jīng)絡(luò)而影響榮氣循行，間接導(dǎo)致缺血性中風(fēng)。清代醫(yī)家王清任從血郁證出發(fā)，創(chuàng)制補(bǔ)陽還五湯以治療氣虛血瘀性中風(fēng)偏癱，因其臨床療效顯著，沿用至今。國醫(yī)大師張學(xué)文創(chuàng)造性提出顱腦水瘀證，認(rèn)為瘀血阻滯腦絡(luò)，血行失暢，血中津液反外滲組織間隙而形成水濁，或痰濕濁液互結(jié)，壅滯腦竅，導(dǎo)致中風(fēng)[9]。而水濕、痰濁、瘀血作為有形病理載體，可為外來或因體質(zhì)陰陽差異內(nèi)生的寒熱之邪所依附，合并而致中風(fēng)，故中風(fēng)閉證又有陰陽之分。因此，氣、血、濕、痰郁滯皆易壅塞榮氣使道，痹阻腦竅經(jīng)脈，誘發(fā)中風(fēng)。

1.3 氣血水同病，諸虛實(shí)并存

周教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，主張榮氣虛滯是缺血性中風(fēng)的關(guān)鍵病機(jī)，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)榮氣虛滯涵括榮氣虛和榮氣滯兩個方面。榮氣虛是指由命門虛而引起的陰陽精血等精微物質(zhì)的不足；榮氣滯是因各種原因引起的臟腑氣血郁滯，其病理過程以氣滯為首，痰濕、瘀血為主要病理產(chǎn)物，寒熱為無形之邪，常附于痰瘀有形載體之上，兼夾致病。榮氣虛與榮氣滯?；橐蚬商搶?shí)互化，即因虛而滯、因滯而虛、虛滯并存。從正邪消長變化而論，缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)可分為五種：①以榮氣滯為主、滯中夾虛實(shí)象明顯者，如痰邪壅盛的中風(fēng)閉證，其中陽閉者常因痰火日久暗耗陰液，除中風(fēng)閉證主要癥狀，兼有大便干澀難解、舌干紅、苔黃糙、脈弦細(xì)等津虧特點(diǎn)，陰閉者常因痰濁偏盛耗損陽氣，兼有四末不溫、面色無華、大便溏薄、舌暗淡邊有齒痕、苔白膩、脈沉滑等陽虛特點(diǎn)；②以榮氣虛為主、虛中夾滯虛象明顯者，如中風(fēng)脫證，常因陰陽俱傷，氣血周流異常，而兼有痰瘀郁滯、胃腸食積之象；③榮氣虛滯均顯，如因正邪相爭日久，虛更虛、滯更滯的中風(fēng)恢復(fù)期，其中表現(xiàn)為偏枯不用、肢軟無力、舌淡紫或有瘀斑、苔薄白、脈細(xì)弱或細(xì)澀的氣虛血瘀證為典型虛實(shí)并顯證型；④榮氣虛滯均隱，如榮氣虛滯不明顯，正處于量變蓄勢階段的中風(fēng)先兆期，僅出現(xiàn)一過性頭暈、肢體肌肉麻木跳動等表現(xiàn)；⑤久病遷延郁勞沉疴，如久病內(nèi)傷積損、經(jīng)脈郁滯不通的中風(fēng)后遺癥期，其中因久病腎陽虛損、痰濁挾虛火上犯引起舌絡(luò)氣血不暢的喑痱癥體現(xiàn)了這一特點(diǎn)。

2 缺血性中風(fēng)臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)虛通滯

依病因病性而論，本病往往氣血水實(shí)、諸虛實(shí)并存。①以榮氣虛為主者，當(dāng)以補(bǔ)命門之虛為主，針對陰陽精血虧損的具體情況分別予以滋補(bǔ)，又恐補(bǔ)益藥滋膩滯氣，常佐以行氣藥，達(dá)到補(bǔ)而不滯的目的。②以榮氣滯為主者，當(dāng)以通滯為要，強(qiáng)調(diào)以行氣、化痰、祛瘀、通絡(luò)為治法，消除臟腑郁滯，暢達(dá)氣血，通養(yǎng)腦腑及四肢經(jīng)脈。其中因肝木調(diào)暢一身氣機(jī)，行氣應(yīng)以疏肝理氣為首；而痰瘀既是有形病理產(chǎn)物，亦是間接致病因素，痰濁壅滯當(dāng)選法半夏、僵蠶、膽南星、天竺黃、姜竹茹、皂莢等祛濕化痰；瘀血停滯宜選鬼箭羽、蘇木、桃仁、紅花、乳香、沒藥等活血祛瘀；又腦絡(luò)不通是榮氣郁滯的必然結(jié)果，故常佐以藤類通絡(luò)，選用絡(luò)石藤、石楠藤、海風(fēng)藤、雞血藤、忍冬藤等通達(dá)腦絡(luò)；脈絡(luò)郁滯甚者，可加全蝎、地龍、蜈蚣等蟲類藥走竄通絡(luò)。

2.2 臨證加減

風(fēng)邪偏甚、痙攣震顫者加鉤藤、天麻、防風(fēng)、秦艽、白蒺藜、僵蠶等祛風(fēng)；肝陽偏亢、血壓偏高者加桑葉、菊花、牡蠣、石決明等平抑肝陽；腦水腫頭痛者加車前子、澤瀉等利水降顱壓；舌強(qiáng)難言者加薄荷、蟬蛻、木蝴蝶利咽開音；排尿障礙者加炙麻黃、王不留行等利尿；上肢活動不利者加桑枝、桂枝、羌活等引藥上行而通達(dá)上肢經(jīng)脈；下肢活動不利者加川牛膝、獨(dú)活、木瓜、狗脊等引藥下達(dá)而暢達(dá)下肢脈絡(luò)；肢體麻木疼痛者加延胡索、片姜黃、海風(fēng)藤等行氣止痛；肌肉萎縮乏力者加紫石英、蜈蚣、白參、黃芪、炙麻黃等強(qiáng)肌起痿。

2.3 應(yīng)用入腦引藥

從病位而言，本病病位在腦，可加用入腦引藥，如白芷、石菖蒲、人工冰片、人工麝香、蘇合香、人工牛黃、蔓荊子、細(xì)辛、辛夷、藁本、天麻等，而石菖蒲、皂角刺、白芷常作為組藥醒腦開竅，治療中風(fēng)神昏。

周教授基于榮氣虛滯理論進(jìn)一步創(chuàng)立活血榮絡(luò)方，其中1號組方為玄參、木瓜、赤芍、桃仁、忍冬藤、天麻、白芷、石菖蒲，2號組方為石楠藤、雞血藤、川芎、乳香、沒藥、玄參、生地黃、黃精、人工冰片。方中選用滋陰、化痰、祛瘀、通絡(luò)、醒神等作用的中藥，以補(bǔ)虛化滯、通養(yǎng)腦脈。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，活血榮絡(luò)方多年來被廣泛應(yīng)用治療缺血性中風(fēng)，臨床療效確切[10]；亦有相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證明活血榮絡(luò)方能有效促進(jìn)腦梗死后血管新生[11]。

3 病案舉隅

患者范某，男，71歲。2021年1月9日初診。因“突發(fā)行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)24 h”，急診以“急性腦血管意外”收入院。自訴于2021年1月8日14：30左右突發(fā)行走不穩(wěn)，未予以重視，半小時前在拾物時突然跌倒，無法自行起身，左側(cè)肢體稍乏力，遂至我院急診就診，完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：血小板78.00×109/L，血小板分布寬度 17.00 fL；心肌酶：肌酸激酶同工酶40.5 IU/L，乳酸脫氫酶312 IU/L，肌紅蛋白74.3 μg/L；凝血功能、肝腎功能正常。顱內(nèi)CT示：雙基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘。入院癥見：患者精神狀態(tài)一般，行走、坐立不穩(wěn)，無視物旋轉(zhuǎn)、頭暈頭痛，左側(cè)肢體乏力、無麻木，無言語不利、飲水嗆咳、胸悶心慌、腹脹腹痛等，納寐一般，二便正常。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦?；颊呒韧小?型糖尿病”病史7年余，服用“二甲雙胍片”50 mg tid、“格列齊特片”30 mg tid，血糖控制較差；有“冠心病”病史，2013年在外院曾行“心臟起搏器植入術(shù)”；有“高血壓”病史，未規(guī)律服用藥物控制血壓。否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體：體溫 36.4 ℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓179/83 mmHg。左上肢肌力4-級、下肢肌力4級，右上、下肢肌力5級，四肢肌張力正常，深、淺感覺正常。生理反射存在；病理反射未引出。共濟(jì)檢查：走“一”字步不能，左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)輪替試驗(yàn)稍笨拙，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)(-)，閉目難立征：睜眼(+)、閉眼(+)。NIHSS評分：2分(共濟(jì)失調(diào))。輔助檢查：血糖：葡萄糖(空腹)12.89 mmol/L，葡萄糖(2 h)13.04 mmol/L；糖化血紅蛋白8.40%。尿常規(guī)：葡萄糖(+)；腦納肽前體、大便常規(guī)未見明顯異常。心電圖：竇性停搏或竇房阻滯，雙腔起搏器，VAT及DDD兩種起搏模式，起搏心率83次/min?；颊咭蛴衅鸩髦踩耄荒芡晟骑B腦MRI，故未完善。西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗死、血小板減少癥、2型糖尿病、高血壓3級(極高危)、冠心病(不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律、永久起搏器植入術(shù)后、心功能Ⅲ級C)。治療上予以丁苯酞氯化鈉注射液25 mg bid靜滴改善側(cè)支循環(huán)，乙酰谷酰胺注射液0.5 g qd靜滴營養(yǎng)神經(jīng)，艾地苯醌片劑30 mg tid改善腦代謝，硝苯地平控釋片30 mg bid+厄貝沙坦氫氯噻嗪薄衣片 162.5 mg qd降壓，阿卡波糖片0.1 g tid+格列齊特緩釋片30 mg qd+西格列汀二甲雙胍(II)薄膜衣片900 mg bid降糖及對癥支持治療。因考慮患者血小板偏低，暫未使用抗血小板聚集藥物。中醫(yī)辨病為缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期。辨證為風(fēng)痰瘀阻證。治以化痰熄風(fēng)、活血通絡(luò)。方以化痰通絡(luò)湯加減：法半夏、陳皮、蜜遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、川芎、麩炒枳實(shí)、竹茹、石菖蒲、炒地龍各10 g，雞血藤、首烏藤、茯苓、天麻、絡(luò)石藤各15 g，炒僵蠶、甘草各6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。配合谷紅注射液15 mg qd、丹參多酚酸0.13 g qd靜滴活血化瘀通脈。2021年1月11日復(fù)查血常規(guī)：血小板99.00×109/L，血小板分布寬度19.60fL，血小板容積比0.11%。后加用硫酸氫氯吡格雷75 mg qn抗血小板聚集。

二診(2021年1月17日)：患者訴左側(cè)肢體乏力稍緩解，仍行走不穩(wěn)、坐立不穩(wěn)，口干口苦，煩悶難耐，大便2日未解。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦。效不更方，于前方基礎(chǔ)上加大黃6 g、黃芩10 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2021年1月19日復(fù)查血常規(guī)：血小板99.00 ×109/L，血小板分布寬度21.00fL，血小板容積比0.12 %。

三診(2021年1月24日)：患者訴行走不穩(wěn)、坐立不穩(wěn)、左側(cè)肢體乏力較前明顯改善，二便正常。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦。查體：左上肢、下肢肌力4+級，右上、下肢肌力5級。患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方。予1月17日處方14劑，帶藥出院。

按：缺血性中風(fēng)急性期往往以榮氣壅滯為主，虛滯并存?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》華云岫按：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起?！北景富颊吣昀细文I精血虧虛，肝木失榮，又平素性情急躁，陰不制陽，陽亢化風(fēng)，而木旺乘土，土虛水濕運(yùn)化不及，釀生痰濕，痰濕隨風(fēng)陽上行，上滯腦絡(luò)，外滯肢體經(jīng)脈，內(nèi)滯臟腑，氣血不暢，痰瘀互結(jié)，腦絡(luò)經(jīng)脈痹阻。故宜以行氣、熄風(fēng)、化痰、祛瘀、通絡(luò)為功，選用化痰通絡(luò)湯加減，方中佐以藤類及蟲類藥通達(dá)腦絡(luò)，而患者大便難解，遂加大黃、枳實(shí)祛腸腑瘀滯。又恐榮氣已虛且祛邪易傷正氣，兼以茯苓、當(dāng)歸、甘草益氣養(yǎng)血健脾。待郁滯去、榮氣充，則氣血暢、絡(luò)脈自通。

4 結(jié)語

周教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出的榮氣虛滯理論符合缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)，其從榮氣虛和榮氣滯兩方面論治，虛則補(bǔ)正氣之虛，滯則以通經(jīng)脈之滯，而榮氣虛滯往往互為因果、相互轉(zhuǎn)化，因此，臨床上通補(bǔ)兼施，雜合以治，復(fù)方簡藥，療效顯著。