全口種植義齒修復的臨床應(yīng)用

林鷺君 李瀟

牙列缺失是指各種原因?qū)е碌纳项M或（和）下頜牙全部缺失，又稱無牙頜?；谖覈丝诶淆g化以及齲、牙周病的高發(fā)，牙列缺失患者在臨床上越來越多見。傳統(tǒng)的全口義齒僅靠黏膜支持固位，患者口腔內(nèi)組織情況往往無法使修復達到理想效果，相比之下，種植修復穩(wěn)定性和固位力較好，并能恢復更多的咀嚼功能及運動功能，這使全口種植修復逐漸成為無牙頜及余留牙無法保留患者的主要選擇[1]。但不同的種植修復方式適應(yīng)證、優(yōu)缺點各有不同。本研究通過探討牙列缺失的種植義齒修復臨床分類、適應(yīng)證、優(yōu)缺點等，以期在臨床工作中為不同患者選擇適合的種植修復設(shè)計方案，從而縮短治療周期，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

1 種植義齒修復在牙列缺失中的臨床應(yīng)用

1.1 全口種植義齒修復普及的原因 全口種植義齒最重要的修復要點在于義齒穩(wěn)定及固位，這對義齒功能有重要影響。然而牙列缺失大多是因牙周炎引起，這種情況下的口腔軟硬組織條件較差，特別是有牙槽嵴嚴重吸收的現(xiàn)象，且有一部分患者患有全身系統(tǒng)性疾病，耐受程度較低、適應(yīng)性差、溝通交流不便，是臨床工作中種植修復的不利因素[2]，也給修復醫(yī)生帶來了更大的診療問題。

對于牙槽嵴吸收嚴重的患者，傳統(tǒng)全口義齒修復無法達到理想穩(wěn)定、固位效果。有關(guān)調(diào)查顯示，傳統(tǒng)全口義齒穩(wěn)定性差、疼痛和固位不良的發(fā)生率高達30%[3]。而全口種植修復是利用人工牙對天然牙列的外觀、咬合進行模擬，修復缺損的軟硬組織形態(tài)并恢復較好的咀嚼功能，進而促進口頜系統(tǒng)的平衡和美觀、患者的舒適度，相比傳統(tǒng)全口義齒修復也有減小牙槽骨吸收的作用。但此方法對余留骨量要求較高，同時種植數(shù)目越多，費用越高。全口種植覆蓋義齒則對骨條件要求較固定義齒低[4]，且義齒具備清潔方便、所需費用較少等優(yōu)點，同時也具備固定義齒穩(wěn)定的特性，能顯著提高患者的舒適度[5]。

1.2 全口種植義齒修復成功的因素 影響全口種植效果的因素包括牙槽骨條件、咬合力大小、全身疾病、種植體周圍炎癥的發(fā)生、術(shù)后維護等[6]。牙槽骨在牙體缺失后會不斷吸收改建，這樣的萎縮變化是目前全口義齒修復中常見而又復雜的問題。但牙槽骨情況又是影響種植修復長期成功中最為關(guān)鍵的因素[7]。

牙列缺失后，上頜牙槽突向上、內(nèi)吸收，而下頜牙槽突向下、外吸收，兩者吸收方向相反，造成頜位關(guān)系異常。因此，在種植設(shè)計和修復時要考慮這種異常對長期成功可能產(chǎn)生的影響。牙槽骨萎縮分為垂直向萎縮和頰舌向萎縮[8]。當牙槽骨頰舌向過度吸收時，如采用種植固定義齒進行修復，則需根據(jù)頜骨情況進行骨移植手術(shù)；而對于以垂直向吸收為主的患者，可考慮種植覆蓋義齒進行修復[9]。

2 全口種植義齒分類、修復設(shè)計

2.1 全口種植義齒分類 全口種植通過后續(xù)修復方式的不同，分為固定修復和覆蓋義齒修復。其中固定修復中種植體數(shù)有4～8顆不同的設(shè)計方案，近年來，“All-on-4”種植即刻修復是最為熱門的種植修復技術(shù)。種植覆蓋義齒修復臨床上常根據(jù)種植體與義齒間不同的組件連接方式來分類，不同類型的附著義齒固位效果會有差異，適應(yīng)證要求也不同。

2.2 全口種植固定修復 全口固定義齒相對于傳統(tǒng)義齒修復穩(wěn)定性和舒適性更強，有更良好的修復效果以及患者使用舒適度、滿意度，但該修復方式對于長期牙列缺失的患者卻不能完全達到預(yù)期效果。原因在于：全口牙列缺失患者，大部分失牙是由于牙周病引起，且長期缺牙患者唇頰側(cè)骨板會有明顯的吸收，這樣的頜骨條件下，種植體的存活率降低，后續(xù)進行修復時難以達到理想的美觀效果，所產(chǎn)生的費用也更高。此外，種植固定義齒修復要求患者能夠維持較好的口腔衛(wèi)生，但該類型的修復體本身清潔難度大，因此，行全口種植固定修復需要醫(yī)生有良好的臨床操作技術(shù)與豐富的經(jīng)驗，同時對患者選擇也有一定要求。臨床上對行種植固定義齒修復設(shè)計方案需謹慎，要嚴格把握適應(yīng)證。

在臨床上，根據(jù)種植體數(shù)量、位置的不同，全口種植固定修復體可設(shè)計成單冠、聯(lián)冠或固定橋。理想情況下，上下頜骨種植數(shù)需對應(yīng)該部位的缺牙數(shù)，從而更好地分散應(yīng)力。但實際上，種植體數(shù)目越多，需要的骨量適合的種植位點就越多，且頜骨相關(guān)解剖因素、手術(shù)風險及成本也制約了全口種植單冠修復[10]。

由于牙列缺失患者常有頜骨吸收、骨量不足的問題，種植義齒修復經(jīng)常會有懸臂設(shè)計的存在，而懸臂的位置影響種植體的應(yīng)力集中。研究發(fā)現(xiàn)，存在懸臂時，應(yīng)力分析顯示在種植體、固定義齒和上頜骨中固定義齒承受最大應(yīng)力，這些承載壓力更大的位置是固定義齒最容易發(fā)生折斷的部位。臨床上設(shè)計全口種植固定義齒時，建議在有條件的情況下，盡量采用無懸臂的簡支梁結(jié)構(gòu)，若無法消除懸臂，盡量縮短懸臂長度，將最遠中種植體向后方使用近中懸臂，避免應(yīng)力集中[11]。

傳統(tǒng)術(shù)式的種植固定義齒修復需要的植體數(shù)量較多，因此具有手術(shù)時間長、術(shù)后等待期長、患者復診次數(shù)多等缺點。1998年Maló教授在牙列缺失患者中應(yīng)用了“All-on-4”種植即刻負重技術(shù)，并于2003年以回顧性研究的形式提出了標準型“Allon-4”種植術(shù)式[11]。該技術(shù)避免了復雜外科手術(shù)，種植后可視情況進行即刻固定修復，縮短了無牙期，為重度骨缺損無牙頜患者的種植修復提供了新的解決方案，彌補了傳統(tǒng)術(shù)式的不足。

2.3 “All-on-4”種植即刻修復技術(shù) 在無牙頜的頜骨前部垂直植入2枚植體，后部頜骨區(qū)避開重要的解剖位置，遠中傾斜式植入2枚種植體，并在此基礎(chǔ)上，即刻負載固定義齒，這樣單頜只需4枚種植體的種植術(shù)式為“All-on-4”種植即刻修復技術(shù)[12]。該技術(shù)突破了傳統(tǒng)種植對頜骨的要求及修復的限制，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，費用相對較低，并能在術(shù)后負荷修復體，極大的提高了患者的生活質(zhì)量。

因頜骨后部的種植體為傾斜植入，植體與頜骨的接觸面積增大，在許多頜骨低平的患者中也可使用較長的種植體來保證上部負載的固定義齒穩(wěn)定性，許多不適用傳統(tǒng)術(shù)式種植的患者也能通過設(shè)計植體位置進行種植修復，所以“All-on-4”種植即刻修復技術(shù)適應(yīng)證相對傳統(tǒng)全口種植固定修復更廣泛。其適應(yīng)證包括：戒除不良口腔習慣并能保持種植后續(xù)口腔衛(wèi)生的患者；口腔內(nèi)上頜牙槽嵴前部寬度≥5mm、高度≥10mm，下頜雙側(cè)頦孔間骨寬度≥5mm、高度≥8mm，頜骨骨量可至少足夠植入4顆長度為10mm種植體的患者[13]。當然，通過科學的不斷發(fā)展、材料的不斷進步及口腔醫(yī)生的不斷探索，“All-on-4”技術(shù)也會越來越成熟，其適應(yīng)證也會隨之擴大。“All-on-4”種植方案有植體留存率高、邊緣骨吸收情況穩(wěn)定、修復后患者口腔衛(wèi)生維護容易、使用滿意度高等諸多優(yōu)點，已有多項研究證明“All-on-4”技術(shù)具備優(yōu)秀的生物力學性能，并獲得可靠的臨床效果[14]。盡管“All-on-4”種植已經(jīng)獲得很高的中長期成功率，然而潛在失敗風險也不容忽視。通過個性化的修復方式來滿足各類患者的需求，最大限度提高修復精度，達到精準醫(yī)療將是未來“All-on-4”的發(fā)展趨勢。

2.4 種植覆蓋義齒修復設(shè)計 臨床上根據(jù)不同附著體類型將種植覆蓋義齒分類，常見的附著體類型較多，包括桿卡、球帽、按扣、磁性和套筒冠[15]。與傳統(tǒng)全口義齒相比，覆蓋義齒具有固位力較強、美學修復作用佳等優(yōu)點。與種植固定修復義齒相比，種植覆蓋義齒具有摘戴義齒方便、利于義齒及種植周圍的清潔和維護、種植體數(shù)目較少、治療成本更低、手術(shù)難度更低、對骨量及軟組織要求較低、同時適用于頜面部缺損患者及放療患者等優(yōu)點。目前在臨床上應(yīng)用廣泛。但全口種植覆蓋義齒也有一定的局限性，附著體在摘戴過程中均有固位力喪失的可能，需要定期檢查并調(diào)節(jié)固位力，不同類型覆蓋義齒的適應(yīng)證各有不同，成功率、患者舒適感及后續(xù)維護等方面也有差異。

2.4.1 桿卡式種植覆蓋義齒 桿卡式種植覆蓋義齒是連接桿兩兩連接種植體的一種種植修復體，義齒的主要受力部位為種植體和磨牙后墊、頰棚區(qū)，桿卡關(guān)節(jié)的圓弧形設(shè)計，使義齒受壓時轉(zhuǎn)動以分散咬合力，是一種穩(wěn)定、固位及支持作用較好的種植覆蓋義齒。但其臨床應(yīng)用局限性較大，對于患者口腔頜齦距離要求很高，同時要求醫(yī)生經(jīng)驗豐富，一般適用于牙槽嵴嚴重吸收、頜齦距離≥12mm、有較大修復空間的患者。桿卡式覆蓋義齒因結(jié)構(gòu)要求，2枚種植體間距約20mm，桿的長度≥14mm，這樣情況下，頜骨會因桿卡受到的壓力作用發(fā)生形變，可能導致種植體-骨界面間產(chǎn)生較大應(yīng)力[16]，在臨床上，可將義齒與桿之間的連接設(shè)計為彈性界面，當義齒受到較大應(yīng)力時，可使部分應(yīng)力側(cè)向抵消，達到種植體受力減少，牙槽嵴壓力減輕的作用，有利于保持種植體-骨界面的健康。桿卡式覆蓋義齒的缺點：摘除義齒后卡環(huán)暴露口腔，影響患者口腔的舒適和美觀；桿卡結(jié)構(gòu)難以清潔。有研究分析顯示，桿卡式附著覆蓋義齒的菌斑指數(shù)高于其他類型的覆蓋義齒[17]，這可能是由于桿卡附著體的特殊結(jié)構(gòu)不便于患者口腔衛(wèi)生清理維護導致菌斑沉積、牙齦增生。在臨床中，需要在連接桿與口腔黏膜間預(yù)留2mm間隙，并提示患者注意后續(xù)維護。

2.4.2 球帽式種植覆蓋義齒 球帽式附著體是一種彈性卡抱結(jié)構(gòu)，主要由固位于種植體上的球形附著體與固位于義齒組織面的金屬帽及帽內(nèi)固位環(huán)組成[18]，臨床多應(yīng)用于下頜。不同于桿卡式的大空間修復要求，球帽式附著體在10mm左右的空間即可完成修復[19]，牙槽嵴狹窄的患者也可通過2枚植體長軸間夾角不大于30°的非共同就位道種植體來完成修復?；谇蛎备街w的球面設(shè)計，患者后續(xù)清潔容易，義齒基托與黏膜接觸面積大，能有效分散種植體表面的應(yīng)力及促進義齒的穩(wěn)固，周圍軟組織增生減少，且接觸區(qū)域具備一定的緩沖空間，有利于咬合力的軸向均勻分布。其采用應(yīng)力吸收的彈性機制，遠中游離端在咬合加載產(chǎn)生較大扭矩時，義齒受力后有下沉空間同時可向多個方向旋轉(zhuǎn)，受力平均，若產(chǎn)生過大的集中應(yīng)力時，球頸部將會折斷，從而降低了對種植體的損害[20，21]。該優(yōu)點使得球帽式附著體覆蓋義齒在臨床上多用于黏膜支持式覆蓋義齒。但球帽式覆蓋義齒，因植體周圍應(yīng)力相對較大，在長期的應(yīng)力刺激下容易發(fā)生種植體的失敗，且附著體常出現(xiàn)機械并發(fā)癥，有臨床對照研究表示，半數(shù)以上的義齒出現(xiàn)球帽固位不良、球基臺折斷等問題，這提高了后期維護更換部件的費用。在臨床中，應(yīng)當注意摘戴對位問題以及定期檢查彈簧圈是否破損，避免產(chǎn)生固位不良、負荷過大而導致的基臺斷裂[22]。

2.4.3 按扣式覆蓋義齒 按扣式覆蓋義齒是將按扣部件分別安裝在種植體和覆蓋義齒的基托內(nèi)，通過兩個部件之間的彈性鎖扣作用產(chǎn)生的摩擦力固位的一種覆蓋修復方式。

近年來臨床上出現(xiàn)的新型、廣泛運用的按扣式附著體是Locator，多運用于下頜。通過種植2枚種植體，基臺連接暴露于口腔其他組件，包括端平臺中央內(nèi)凹形成扣碗的Locator基臺和與基臺扣碗相吻合的Locator固位扣，總高度較小，通常不超過4mm，因此在臨床上運用廣泛，特別是頜齦距離小的患者非常適用。這種彈性半精密附著體可通過更換不同顏色的尼龍固位扣來選擇最佳固位強度[23]，并且可通過調(diào)節(jié)高度來調(diào)節(jié)頜面修復空間，降低義齒基托折斷的幾率，因此具有良好的固位效果，臨床使用反饋也較少出現(xiàn)嵌塞現(xiàn)象，有良好的美觀效果及較好的咀嚼功能。按扣部件具有自對準性，可輕松定位義齒，提高了摘戴成功率，并且體積較小，舒適性高。有研究顯示Locator覆蓋義齒的邊緣骨吸收量較小，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，主要為更換橡皮圈。在修復設(shè)計上，需要平衡后牙區(qū)上部結(jié)構(gòu)兩側(cè)受力，咬合時上部結(jié)構(gòu)能沿矢狀軸轉(zhuǎn)動，分散應(yīng)力，避免應(yīng)力的集中[24]。

2.4.4 磁性固位式覆蓋義齒 磁性固位式覆蓋義齒是依靠磁性吸力固位的修復方式，其主要部分為種植體基臺內(nèi)的軟磁合金銜鐵和覆蓋義齒組織面的閉路磁性固位體，磁性固位體呈平板樣，是一種非剛性的固位裝置[25]，當覆蓋義齒受到側(cè)向壓力時，磁性固位體與銜鐵之間可允許輕微的移位或者自行脫位以調(diào)節(jié)、中斷應(yīng)力，從而起到降低種植體應(yīng)力，保護植體周圍骨組織的作用[26]。磁性固位體體積小、結(jié)構(gòu)簡單，但起到的固位作用強，只需少數(shù)植體支持磁性固位體，便可滿足口頜功能的基本恢復[27]。這樣的結(jié)構(gòu)，對摘戴的手部精細動作及力量的協(xié)調(diào)要求低，患者摘戴義齒便利，在臨床上運用較廣，可用于牙槽骨低平、黏膜較厚、年紀大、行動不便的患者。在保證植體的存留之外，修復設(shè)計上考慮植體與磁性固位體之間的就位、患者摘戴問題等，則可以保證磁性固位式覆蓋義齒的功能。

磁性固位體會對MRI成像造成影響，且長期的唾液接觸，會使磁性附著體受到侵蝕、腐化，使附著體周圍組織發(fā)生炎癥，甚至引起種植體周圍炎的可能，也有覆蓋義齒斷裂、磁體銜鐵松動脫落等風險[28]。不論是磁性固位式種植覆蓋義齒還是磁性可摘義齒，都需要定期檢查磁性固位裝置，發(fā)生問題及時處理，并需長期定時更換閉路磁體[29，30]。

2.4.5 套筒冠種植覆蓋義齒 套筒冠種植覆蓋義齒的冠分內(nèi)外兩層，內(nèi)冠與種植體連接，外冠固定于義齒基托組織面，義齒固位由內(nèi)冠與外冠接觸后產(chǎn)生的摩擦力提供[31]。套筒冠附著體有圓錐型、混合型、平行壁、緩沖型、帶圈型等，因圓錐型套筒冠被認為是較為理想的固位形式而常被臨床應(yīng)用[32]。

套筒冠附著體體積小，對舌體活動妨礙較少，內(nèi)外冠的結(jié)構(gòu)使義齒邊緣更為密合，菌斑堆積率低，清潔方便，只要患者能在修復后續(xù)保持口腔衛(wèi)生，就可避免種植體周圍炎、齦炎的發(fā)生[33]。但是套筒冠式通常要求10mm以上的齦頜間距；同時制作工藝要求更為考究，流程復雜，內(nèi)冠的制作要求嚴格，軸壁向的聚合度2°～6°才能滿足臨床的固位要求，對內(nèi)外冠之間的密合度也有嚴格的要求，使得制作成本相對較高，所以臨床應(yīng)用受到一定的限制[34]，主要適用于需要多枚種植體以及牙槽嵴吸收比較嚴重、頜間距離較大的患者[35]。

3 結(jié)語

隨著我國人口老齡化，臨床需全牙列修復的患者日益增多，合理利用種植體可提高義齒的穩(wěn)定、固位，增加患者的舒適性，這對改善義齒修復有顯著的效果。固定義齒和覆蓋義齒各有特點，可以適應(yīng)不同患者，但由于尚無足夠證據(jù)表明哪一種修復方式是最佳的臨床選擇，我們需要更多的設(shè)計嚴謹、報告規(guī)范、樣本量大的隨機對照試驗，應(yīng)用定量的、精確客觀的結(jié)局指標來綜合評判。在臨床實踐過程中，醫(yī)生需要結(jié)合患者意愿、全身健康狀況、口腔健康習慣以及口腔檢查與輔助檢查結(jié)果等具體情況選擇適合患者的修復方案。