從肺炎病程的新認(rèn)識探討新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)實踐*

郭安，張碩，封繼宏，付鯤，周勝元，雒明池

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300250；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院科研科，天津 300250；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病科，天津 300250；5.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。截至2021年11月初，全球已有累計超過2.5億人感染，其中約20%在感染后進一步轉(zhuǎn)為中重度感染甚至危重癥（約1%～2%）[1]，研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染可分為3個時期：急性感染期、多系統(tǒng)炎癥期、后遺癥恢復(fù)期[2]。COVID-19患者在出院后仍然存在長時期、多系統(tǒng)的后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。COVID-19患者出院后的遺留癥狀主要包括呼吸系統(tǒng)后遺癥，如咳嗽、心肺運動耐量降低、間質(zhì)性肺損害等[3-4]；循環(huán)系統(tǒng)后遺癥，如高血壓、心力衰竭和心律失常等[5-7]；神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如嗅覺減退、認(rèn)知障礙等[8-9]；心理和認(rèn)知障礙有關(guān)的后遺癥，如焦慮、抑郁、睡眠障礙等[10-11]。大部分患者出院6個月后仍可存在疲勞、睡眠障礙、焦慮或抑郁、腎功能損傷等癥狀[12]。隨著毒株突變、應(yīng)急反應(yīng)能力的提升、臨床救治手段的提高，患者的生存率逐步升高，改善COVID-19患者的功能障礙逐漸成為研究焦點。文章通過分析COVID-19的致病特點及古代醫(yī)家對疫病的認(rèn)識結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家在COVID-19后遺癥恢復(fù)期的康復(fù)經(jīng)驗，基于肺炎病程的新認(rèn)識，提出COVID-19“瘥后防復(fù)”的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)實踐原則及措施，以期降低該病的不良后遺癥，改善疾病預(yù)后，為臨床提供新的思路與方法。

1 肺炎病程的新認(rèn)識

無論是傳統(tǒng)感染性疾病社區(qū)獲得性肺炎，還是新型感染性疾病COVID-19，患者感染初期均面臨著病原體入侵、內(nèi)化、繁殖以及伴隨而來的炎癥反應(yīng)。如果這一狀態(tài)不能被機體免疫系統(tǒng)抑制，形成炎癥風(fēng)暴則進一步導(dǎo)致多臟器衰竭，成為全球疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[12]。既往針對感染性疾病的研究多側(cè)重于急性階段，認(rèn)為感染性疾病是一種孤立的急性事件；而最新研究則發(fā)現(xiàn)肺炎增加了罹患慢性疾病的風(fēng)險，加速其他并發(fā)癥進展和反復(fù)感染的風(fēng)險[13]。因此課題組基于“肺炎并不是單純的急性事件，而是以急性期為主要矛盾的多系統(tǒng)慢性持續(xù)性疾病”的肺炎病程新認(rèn)識，主張肺炎是包括急性感染期、多系統(tǒng)炎癥期、后遺癥恢復(fù)期的全病程觀念。其對機體的損害不局限于肺炎急性期，急性期過后所誘發(fā)的機體免疫穩(wěn)態(tài)破壞、持續(xù)低度炎癥和微循環(huán)障礙等均將持續(xù)影響身體機能，帶來多器官損傷，存在二次感染的風(fēng)險，且與基礎(chǔ)病相互影響導(dǎo)致惡性循環(huán)[14]。因此治療的重點不能局限在急性期損傷，更要著眼于整體功能的恢復(fù)與改善，調(diào)平調(diào)衡，恢復(fù)機體“陰平陽謐”狀態(tài)，“瘥后防復(fù)”以治未病。

2 基于肺炎病程新認(rèn)識的中西醫(yī)康復(fù)治療原則

2.1 先期干預(yù) 先期干預(yù)是指在疾病病勢變化前就施以治療的原則，是“趨勢辨治”的重要體現(xiàn)，COVID-19病勢危急，病情危重，多數(shù)患者從輕癥到重癥的轉(zhuǎn)化過程迅速而隱秘。其康復(fù)介入時間窗口短、康復(fù)介入手段缺乏，后續(xù)變證復(fù)雜多變，因此課題組依據(jù)“健康中國2030”規(guī)劃綱要提出的“早診斷，早治療，早康復(fù)”的思想[15]。主張在COVID-19的康復(fù)治療中，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療應(yīng)盡早介入，在COVID-19患者入院伊始，即對患者功能障礙進行評估，主要包括：呼吸功能評估、軀體功能評估、心理功能評估、日常生活能力評估等，對患者病情評估后由多學(xué)科專家組制定“個體化”的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案，講解康復(fù)訓(xùn)練方案并詳細(xì)示范，如功法訓(xùn)練（八段錦、太極拳等）；呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練（如腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、對抗阻力呼吸訓(xùn)練）；軀體功能訓(xùn)練（如力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練）等[16]。提倡康復(fù)與臨床救治同步進行，形成“臨床-康復(fù)一體化”的局面，這是COVID-19康復(fù)的先決條件，亦是制勝關(guān)鍵，通過先期康復(fù)干預(yù)，將疾病控制在初步階段，減少后遺癥，為進一步治療及康復(fù)創(chuàng)造機會[17]。鄧彪等[18]在COVID-19機械通氣患者的治療初期即采取中西醫(yī)肺康復(fù)干預(yù)措施，康復(fù)第3天氧合指數(shù)（P/F）均能上升至200 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以上，平均住院日遠(yuǎn)低于重癥COVID-19的平均住院時間。

2.2 全程干預(yù) 全程干預(yù)是指康復(fù)干預(yù)應(yīng)貫穿疾病始終，而不是僅僅局限于某一時期。COVID-19急性期所引發(fā)的急性損傷與患者的基礎(chǔ)病相互影響，遷延不愈造成患者生理功能恢復(fù)受限，因此COVID-19后遺癥的康復(fù)是一個漫長的過程，康復(fù)治療應(yīng)貫穿于疾病全過程，即全程干預(yù)[19]。課題組主張建立完整的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，一級康復(fù)指在COVID-19診療醫(yī)院對患者進行初步、早期的床旁康復(fù)治療，依靠專業(yè)收治醫(yī)院控制COVID-19急性期間的功能障礙；二級康復(fù)治療是指根據(jù)患者的主要后遺癥而安排患者去相應(yīng)的康復(fù)中心進行康復(fù)治療，制定個體化的康復(fù)方案，依靠專業(yè)康復(fù)中心提供肺康復(fù)、軀體康復(fù)、心理康復(fù)等方面的指導(dǎo)；三級康復(fù)是指經(jīng)康復(fù)師評估后，COVID-19患者在社區(qū)和家中進行康復(fù)治療，這一時期的主要康復(fù)手段包括中醫(yī)功法鍛煉及呼吸肌康復(fù)等，可參考《新型冠狀病毒肺炎出院患者中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)》[20]，幫助患者建立個性化的康復(fù)方案，強化患者的健康意識、規(guī)范患者的生活方式。各系統(tǒng)“分部門、細(xì)職能、全時段”參與到COVID-19后遺癥的康復(fù)治療之中。三級聯(lián)動的全程康復(fù)可更有效分配醫(yī)療資源，有利于推動康復(fù)患者流轉(zhuǎn)途徑，為COVID-19患者的全程康復(fù)提供“無縫式”指導(dǎo)。

2.3 多學(xué)科干預(yù) 多學(xué)科干預(yù)是指多學(xué)科合作團隊共同參與到COVID-19康復(fù)過程中，通過各學(xué)科專業(yè)人員的戮力協(xié)作對COVID-19患者實施康復(fù)治療，目的在于建立更科學(xué)全面的COVID-19康復(fù)計劃，提高COVID-19患者的康復(fù)鍛煉依從性及康復(fù)效果，進一步提高患者的生存質(zhì)量?；贑OVID-19患者康復(fù)需求，臨床收治機構(gòu)需建立多學(xué)科康復(fù)小組，包含肺康復(fù)、心臟康復(fù)、心理康復(fù)、運動康復(fù)等多個領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)人員[21]，制定符合患者個性化的康復(fù)治療方案，并進行后續(xù)康復(fù)評估以及康復(fù)中心的推薦。其所涉及的康復(fù)介入手段也包括中西醫(yī)的各個領(lǐng)域，針灸、推拿、傳統(tǒng)功法、中藥貼敷、熏洗等中醫(yī)手段與呼吸肌康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)等現(xiàn)代康復(fù)方法均可以發(fā)揮所長，通過多維度、多手段的康復(fù)介入手段，使生理功能盡快恢復(fù)正常。相關(guān)臨床試驗研究結(jié)果顯示[22-24]，多學(xué)科合作制定的綜合性肺康復(fù)方案能有效改善多種肺系疾病患者的呼吸困難、營養(yǎng)水平、運動耐力及焦慮情況，提高生活質(zhì)量。

3 基于肺炎病程新認(rèn)識的中西醫(yī)康復(fù)核心治法

課題組依據(jù)COVID-19“濕毒膠結(jié)，郁閉氣機”的急性期核心病機以及“氣虛血瘀”的新冠肺炎恢復(fù)期核心病機[25]。提出“清”“透”“養(yǎng)”的 COVID-19中西醫(yī)康復(fù)核心治法，清化痰瘀以疏機通絡(luò)；透散毒邪以防“灰中有火”；養(yǎng)正培元以“瘥后防復(fù)”。需要明確的是“清”“透”“養(yǎng)”三法并不是孤立的，而是相互協(xié)調(diào)、互為助力的，清法之施為化其痰瘀、清凈肺竅諸臟；透法之施為開達(dá)肌表、舒暢表里三焦；養(yǎng)法之施為培元固本，杜絕復(fù)發(fā)之機。清中有透、透中兼養(yǎng)?；殛鹘嵌鄻?biāo)本同治，表里雙解之功。

3．1 清化痰瘀，調(diào)暢氣機 相關(guān)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[26]，COVID-19引發(fā)肺損傷的主要機制在于炎癥風(fēng)暴產(chǎn)生的過度自由基損傷肺泡，機體過度修復(fù)，形成纖維細(xì)胞增值與細(xì)胞外基質(zhì)富集的成纖維狀態(tài)，誘發(fā)肺間質(zhì)損傷，而肺間質(zhì)損傷導(dǎo)致的肺功能下降又是新冠后遺癥中危害最大、時間最長的后遺癥之一。中醫(yī)對這一病理階段主要從痰濁、瘀血兩個方面來進行認(rèn)識[27-28]。認(rèn)為痰濁瘀血痹阻肺竅，影響氣機宣化，不能調(diào)達(dá)，從而形成惡性循環(huán)。針對這一病機，課題組主張在COVID-19康復(fù)治療中，酌情加用滌痰化瘀之法，中草藥如半夏、丹參等；成方如桃紅四物湯、二陳湯等；穴位如三陰交、豐隆、血海等；現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)如有助于排痰的氣道廓清技術(shù)；防止血栓形成的間歇性充氣加壓護理等，可以改善肺間質(zhì)病變，增加機體血氧水平，改善機體慢性缺氧狀態(tài)，恢復(fù)整體功能。相關(guān)藥理學(xué)研究認(rèn)為，滌痰化瘀類中藥的主要作用在于調(diào)節(jié)機體免疫，通過細(xì)胞吞噬作用、清除炎癥損傷細(xì)胞，從而改善炎癥后狀態(tài)。楊彥偉等[29]通過采取益氣化痰、活血通絡(luò)法治療COVID-19恢復(fù)期核酸復(fù)陽患者，在改善癥狀、促進核酸轉(zhuǎn)陰方面取得滿意療效。

3.2 透散余邪，祛邪外出 “伏邪”一詞出自吳又可《溫疫論》，伏邪指外感邪氣侵襲機體，逾時而發(fā)。COVID-19的發(fā)病初期具有潛伏性，部分COVID-19患者出院后可出現(xiàn)再次發(fā)熱、核酸檢測的“復(fù)陽”現(xiàn)象，這符合伏邪發(fā)病的特點，可能與新型冠狀病毒的生物學(xué)特性、患者免疫功能低下、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重等因素有關(guān)。但不論是何種因素，均表明了新冠病毒“伏留于內(nèi)，不能透達(dá)”的病機特點[30-31]。提示COVID-19恢復(fù)期存在“余邪未清”的情況，因此在COVID-19的全程康復(fù)治療中，課題組主張重視“透法”的應(yīng)用，透達(dá)內(nèi)伏之邪，絕“灰中之火”，以杜復(fù)燃之機。在藥物的選取方面，可酌情選用蟬蛻、僵蠶、藿香等芳香清透之品，宣泄余邪，透達(dá)肺竅，以祛達(dá)余邪。成方如升降散等亦可酌情配伍；刮痧、拔罐等有助于暢泄余邪的中醫(yī)外治康復(fù)方法亦可選用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[32]，升降散復(fù)方具有退熱、抗病毒、減輕氣道炎癥、抑制炎癥反應(yīng)造成的急性肺損傷等多方面的藥效學(xué)作用。

3.3 培元固本，瘥后防復(fù) 吳又可于《溫疫論》中言“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間外邪因而乘之”，指出人體正氣在疫病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的重要作用。從肺炎病程的新認(rèn)識看，患者的基礎(chǔ)病是肺炎的重要始發(fā)基礎(chǔ)，COVID-19的炎癥后狀態(tài)又是慢性基礎(chǔ)病急性加重的危險因素，兩者互為因果形成惡性循環(huán)。因此在COVID-19后遺癥期應(yīng)重視對基礎(chǔ)病的康復(fù)與治療，益氣補虛、培元固本以改善基礎(chǔ)狀態(tài)，對于預(yù)防肺炎發(fā)作，改善預(yù)后均有重要意義。因此課題組主張在COVID-19患者的治療中，酌情選用扶正培元之品，中草藥如黃芪、人參、熟地黃等；成方如四君子湯、玉屏風(fēng)散等；中成藥如清感飲系列制劑等[33]；穴位如關(guān)元、足三里、百會等；現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)如日常生活能力訓(xùn)練，建立契合患者個體性的運動處方，對于肌力減退的患者著重進行力量訓(xùn)練及作業(yè)治療訓(xùn)練，對于呼吸困難的患者注重進行呼吸肌力量訓(xùn)練、呼吸體操訓(xùn)練等[34]。方邦江教授基于“急性虛證”理論，制定“全程扶正”的COVID-19治療方案，在住院時間、抗生素使用、醫(yī)療費用方面較單純西醫(yī)治療有明顯優(yōu)勢。相關(guān)藥理研究亦顯示人參單體可以通過多靶點作用，調(diào)節(jié)機體促炎/抗炎因子的失衡。使患者由炎癥風(fēng)暴后的“無序狀態(tài)”恢復(fù)到“陰平陽謐”的和合狀態(tài)[35]。

4 討論

COVID-19起病急、病勢猛、傳播廣，COVID-19患者在經(jīng)過救治后仍存在部分后遺癥。且COVID-19后遺癥的出現(xiàn)也會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此基于“肺炎并不是單純的急性事件，而是以急性期為主要矛盾的多系統(tǒng)慢性持續(xù)性疾病”的肺炎病程新認(rèn)識。課題組結(jié)合張伯禮教授提出的全周期干預(yù)理念，主張中西醫(yī)結(jié)合、早期、全程、多學(xué)科、多手段共同參與到新冠肺炎康復(fù)治療之中，以實施科學(xué)全面的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)實踐方案，發(fā)揮中醫(yī)藥“辨證論治”“治未病”“整體觀念”的COVID-19康復(fù)治療優(yōu)勢，以清透養(yǎng)3法并施，表里標(biāo)本并治，改善疾病預(yù)后，為COVID-19的康復(fù)治療貢獻(xiàn)中國力量，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合在COVID-19康復(fù)治療中的獨到優(yōu)勢。最終達(dá)到COVID-19患者早期康復(fù)、全程康復(fù)、系統(tǒng)康復(fù)的目的，以清其本源、瘥后防復(fù)。