糖尿病患者心理性胰島素抵抗研究進(jìn)展

陳靜， 王旋

根據(jù)2021年國際糖尿病聯(lián)盟(Internationl Diabetes Federation,IDF)第10版全球糖尿病地圖顯示，我國成人糖尿病患病人數(shù)約為1.4億，居世界首位[1]。糖尿病指南建議糖尿病患者在采用生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)盡早選擇啟動(dòng)胰島素治療[2]。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也指出，隨著糖尿病的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致腎衰竭、失明、截肢、心血管疾病和中風(fēng)等糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。胰島素的治療對(duì)控制高血糖、減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。然而，大多數(shù)糖尿病患者由于心理因素出現(xiàn)拒絕或抵制胰島素使用的行為，即心理性胰島素抵抗(psychological insulin resistance，PIR)[4]。研究表明，我國糖尿病患者PIR患病率為44.9%[5]，高于其他國家的28.2%～30%的患病率[6-7]。本文旨在了解心理性胰島素抵抗研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，為進(jìn)一步降低糖尿病患者的負(fù)面心理，提高其生活質(zhì)量提供借鑒和參考。

1 心理性胰島素抵抗相關(guān)概念

糖尿病患者或醫(yī)療衛(wèi)生保健者由于心理因素而出現(xiàn)“盡量延遲開始胰島素治療時(shí)間”的一種心理障礙，被稱之為“心理性胰島素抵抗”。韓國學(xué)者Song等[8]采用混合模型概念分析法對(duì)糖尿病患者的“心理性胰島素抵抗”各維度和屬性進(jìn)行進(jìn)一步的解釋和說明，他指出心理性胰島素抵抗主要包括認(rèn)知、情緒、支持3個(gè)維度，8個(gè)屬性和30個(gè)指標(biāo)，具體指“個(gè)人缺乏自信，害怕合并癥，自我管理失敗感，委屈等負(fù)面情緒和胰島素能減少糖尿病并發(fā)癥，能較好的調(diào)控血糖的正面情緒”。

2 心理性胰島素抵抗的評(píng)價(jià)工具

目前，針對(duì)糖尿病患者PIR的評(píng)估工具種類較多，量表不僅用于評(píng)估已使用胰島素治療的患者，也擴(kuò)大到未使用胰島素治療的患者當(dāng)中，從主要關(guān)注患者對(duì)胰島素的消極態(tài)度轉(zhuǎn)變到患者對(duì)胰島素治療的積極認(rèn)知方面的評(píng)估。同時(shí)，不同國家也開發(fā)了更適應(yīng)本土的量表用于評(píng)估患者的PIR。但針對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生保健者的評(píng)估工具多由研究者自行設(shè)計(jì)，缺少統(tǒng)一的測(cè)量工具，研究的可比性較差。

2.1 胰島素治療障礙評(píng)估量表 (the barriers to insulin treatment questionnaire，BIT) 該量表用于評(píng)估糖尿病患者在進(jìn)行胰島素治療過程中可能存在的心理障礙。BIT是由德國Petrak 等[9]學(xué)者開發(fā)，由害怕注射和自我血糖監(jiān)測(cè)、期待好的胰島素治療結(jié)果、預(yù)料到胰島素治療的困難、胰島素注射帶來的病恥感、害怕低血糖這5個(gè)維度組成，共14個(gè)條目，各條目評(píng)分范圍為 0～10 分，分值越高說明受評(píng)者越同意各條目觀點(diǎn)。BIT 的14 個(gè)條目的總 Cronbach’sα為0.78,各維度的 Cronbach’sα為0.62～0.85,具有較好的內(nèi)部一致性。

2.2 胰島素治療評(píng)價(jià)量表 (insulin treatment appraisal scale，ITAS) 該量表用于評(píng)估糖尿病患者對(duì)胰島素治療的感知。ITAS是由 Snoek 等[10]于2007年研制，2011年Chen等[11]將原量表進(jìn)行漢化。該量表由 4 個(gè)正性描述(如認(rèn)為胰島素能夠幫助控制血糖等)、16 個(gè)負(fù)性描述(如使用胰島素費(fèi)時(shí)費(fèi)力等)共 20 個(gè)條目組成。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表的總 Cronbach’sα為0.89，正性條目的 Cronbach’sα為 0.68 ，負(fù)性條目的Cronbach’sα為 0.90。各條目均采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，說明患者對(duì)胰島素治療評(píng)價(jià)越低。Lee等[5]將該量表用于360例門診糖尿病患者心理性胰島素抵抗的測(cè)量，ITAS在門診糖尿病患者中的Cronbach’sα為0.78。目前，該量表已被廣泛使用。

2.3 中國人對(duì)開始使用胰島素的態(tài)度量表(chinese attitudes to starting insulin questionnaire，Ch-ASIQ) 該量表用于評(píng)估2型糖尿病(T2DM)血糖控制不佳的患者開始使用胰島素時(shí)的障礙。Ch-ASIQ由Fu等[12]于2013年編制，該量表有4個(gè)維度，包括自我形象和污名化、促進(jìn)自我效能感的因素、對(duì)疼痛或針頭的恐懼、家庭支持等共13個(gè)條目。經(jīng)檢驗(yàn)，總量表Cronbach’sα為0.725，信度較好，可作為中國糖尿病初級(jí)保健患者(包括不愿開始使用胰島素的老年人)的評(píng)估工具。

2.4 胰島素注射決策平衡量表(decisional balance for insulin injection，DBII) 該量表基于決策平衡理念用來衡量已使用和未使用胰島素治療的糖尿病患者對(duì)胰島素治療的態(tài)度。DBII 在2019年由Hsu等[13]研制，經(jīng)信效度檢驗(yàn)和探索性因子分析，最終保留13個(gè)條目，其中贊成條目8條，反對(duì)條目5條，解釋了63.48%的總方差?？偭勘淼腃ronbach’sα為0.865，贊成和反對(duì)分量表的Cronbach’sα為0.87和0.92，具有較好的信效度，可用于糖尿病患者對(duì)胰島素治療態(tài)度的心理測(cè)量。

3 心理性胰島素抵抗的影響因素及對(duì)患者的影響

3.1 社會(huì)支持影響PIR Yu等[14]研究表明，心理性胰島素抵抗與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，較低的社會(huì)支持會(huì)導(dǎo)致較高的PIR。這可能與患者認(rèn)為使用胰島素治療會(huì)使日常生活活動(dòng)受限制、終身帶病的狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生較多的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。因此，患者需要更多的社會(huì)支持。也有患者擔(dān)心在公眾場(chǎng)合注射胰島素的尷尬，擔(dān)心別人異樣的眼光，而拒絕尋求社會(huì)支持，甚至退出社會(huì)活動(dòng)[15]。有研究[11]顯示，中國人的“面子”文化，會(huì)使中國患者更擔(dān)心自我形象和社會(huì)污名，而并非低血糖和體重增加等情況。這提示臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)心患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者積極參與交流活動(dòng)，也要指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的支持和理解，增加患者治療的信心。

3.2 自我效能影響PIR 有多項(xiàng)研究表明，糖尿病患者的自我效能會(huì)對(duì)PTR產(chǎn)生影響,當(dāng)患者的自我效能越高時(shí),PIR程度就越低[14,16]。自我效能也影響著患者的自我護(hù)理，影響患者運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥、健康教育和血糖監(jiān)測(cè)等各方面。較高的自我效能可以防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低病死率，這提示醫(yī)護(hù)人員可以采用成功的案例來鼓勵(lì)患者，成功的經(jīng)驗(yàn)會(huì)提升患者的自我效能。

3.3 PIR影響患者用藥依從性 患者胰島素注射技術(shù)的缺乏、對(duì)胰島素使用的誤解和注射焦慮、相應(yīng)健康教育的缺乏、治療費(fèi)用較高等因素均會(huì)造成患者對(duì)胰島素的拒絕[17]。Yavuz等[18]研究結(jié)果顯示，20.1%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)自主停藥，20.3%的患者不能堅(jiān)持每日進(jìn)行胰島素的治療。其中，年齡較小、病程較短和對(duì)胰島素的不良經(jīng)歷(包括聽說過胰島素的負(fù)面影響)都會(huì)使患者的用藥依從性下降。這與Alomran等[19]研究結(jié)果一致。一項(xiàng)國際性的研究[20]顯示，醫(yī)療保健人員(health care provider,HCP)主動(dòng)向患者演示胰島素注射過程、采用協(xié)作的手段(即患者出現(xiàn)問題及時(shí)向HCP溝通解決)、HCP告知患者胰島素的優(yōu)點(diǎn)、糾正患者認(rèn)為胰島素必須終身使用的錯(cuò)誤認(rèn)知可有效提高患者用藥依從性，改善心理性胰島素抵抗，可為臨床提供參考。

3.4 PIR影響患者生活質(zhì)量 心理性胰島素抵抗不僅影響患者的疾病控制，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病態(tài)度、愿望和需求第二次研究(diabetes attitudes、wishes and needs second study,DAWN2)針對(duì)17個(gè)國家的8 596例糖尿病患者的研究結(jié)果顯示，糖尿病患者出現(xiàn)抑郁的占13.8%，有糖尿病相關(guān)心理痛苦的占44.6%，12.2%的患者生活質(zhì)量下降，40%的患者認(rèn)為藥物干擾了正常生活[21]。Holmes等[22]和Yu等[14]研究結(jié)果表明較高水平PIR患者出現(xiàn)了較高的心理壓力、抑郁和焦慮，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。一項(xiàng)針對(duì)老年糖尿病患者的研究顯示，較早地進(jìn)行胰島素治療可有效提高患者的生活質(zhì)量[23]。這提示，醫(yī)療保健人員應(yīng)克服自身的PIR,幫助患者成功地向胰島素治療過渡。在治療疾病的過程中，也要更加關(guān)注患者生活質(zhì)量的提高。

4 心理性胰島素抵抗的干預(yù)措施

4.1 同伴教育團(tuán)體干預(yù) 一項(xiàng)針對(duì)中國人群的試點(diǎn)混合方法研究[24]，選取53例糖尿病患者進(jìn)入干預(yù)組，每組約15例，干預(yù)內(nèi)容包括糖尿病和胰島素的一般健康教育、胰島素筆演示和同伴胰島素分享會(huì)議，每次持續(xù)2 h。在干預(yù)前、干預(yù)后即刻和干預(yù)后1個(gè)月，使用經(jīng)過驗(yàn)證的中文版胰島素治療評(píng)估量表(C-ITAS)測(cè)量受試者PIR的變化。干預(yù)后即刻和干預(yù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示該方法在減少PIR方面是安全、可接受和有效的。但該研究只是針對(duì)中國人群的試點(diǎn)研究，需要進(jìn)一步的大樣本研究證實(shí)。

4.2 動(dòng)機(jī)性訪談 聶玉環(huán)等[25]對(duì)干預(yù)組糖尿病患者在住院期間采用動(dòng)機(jī)訪談健康教育，出院后電話隨訪采用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)，遵循動(dòng)機(jī)性訪談原則、開放式提問、合理處理抵抗、優(yōu)化自我效能等，結(jié)果顯示干預(yù)組糖尿病患者PIR得分情況和血糖控制狀況、出院后6個(gè)月復(fù)查次數(shù)、胰島素停用情況均優(yōu)于對(duì)照組，動(dòng)機(jī)訪談健康教育減低了患者住院時(shí)的PIR，提高了患者院外胰島素治療的依從性。

4.3 胰島素注射管理教育 倪秀梅等[26]將個(gè)體健康教育改為使用胰島素訪談工具包 “一對(duì)一”對(duì)患者進(jìn)行健康教育，每例患者進(jìn)行 3 次教育，每次教育時(shí)間為30 min，每次針對(duì) 1～2 個(gè)最主要的障礙進(jìn)行訪談及討論。結(jié)果顯示有關(guān)胰島素治療的認(rèn)知、生活管理、態(tài)度、注射相關(guān)問題、不良反應(yīng)、花費(fèi)等方面干預(yù)組胰島素治療依從性有明顯的改善。皮旻等[27]研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，但對(duì)于患者血糖控制還有待進(jìn)一步研究。

5 展望

心理性胰島素抵抗普遍存在于糖尿病患者當(dāng)中，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅。同時(shí)，醫(yī)療保健人員的心理性胰島素抵抗也應(yīng)該更加受到重視。因此，建議不斷開發(fā)驗(yàn)證適用于患者和醫(yī)療保健人員的心理性胰島素抵抗評(píng)估工具。目前國外針對(duì)糖尿病患者心理性胰島素抵抗設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究較少，國內(nèi)的多屬于類實(shí)驗(yàn)研究，且樣本量較少。建議在采用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具的基礎(chǔ)上，進(jìn)行更具有針對(duì)性的干預(yù)措施。