血栓性疾病的中醫(yī)共性病機探討

張 帥，陳 卓，王心意，徐 浩，2

在傳承精華、守正創(chuàng)新的背景下，以中醫(yī)思維、理論、經(jīng)驗為指導，去認識現(xiàn)代醫(yī)學疾病各階段反映出來的共性規(guī)律，是中醫(yī)有效診療現(xiàn)代疾病的關鍵環(huán)節(jié)。血栓性疾病成為全球性的重大健康問題，是具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率等高風險特點的一類循環(huán)系統(tǒng)疾病，腦卒中、冠心病等是其中發(fā)病率最高的疾病。血栓性疾病可以發(fā)生在血液循環(huán)中的任何部位而具有多樣性，但在危險因素和病理基礎、過程、結果等方面，具有一定的相似性、相關性，具有中醫(yī)角度“異病同證”的特點，促使研究者在中醫(yī)臨床和科研中對于此類疾病要有全新的認識和思考。積極探討血栓性疾病的共性病機，有助于指導相關疾病的預防、異病同治及多學科協(xié)作診療，給科學研究提供有價值的方向與思路。

1 把握病機是中醫(yī)診療的特點

中醫(yī)診療過程在廣義上被概括為辨證論治，診斷是論治的前提，診斷包括辨時空、辨體質(zhì)、辨病、辨證(狹義)等環(huán)節(jié)及相關的層次、關系等，其中以病證結合為關鍵環(huán)節(jié)，辨時空、體質(zhì)也是為辨病、辨證服務的。診斷的實質(zhì)是透過現(xiàn)象把握本質(zhì)，中醫(yī)診斷病證的特點就在于透過現(xiàn)象捕捉病機。強化對病機的認識和發(fā)展創(chuàng)新，是取得科研成果的重要基礎，是提高臨床療效的重要保障。

現(xiàn)象與本質(zhì)之間具有非絕對對應的交叉關系，因而需要鑒別，注意現(xiàn)象與本質(zhì)之間的特異性與一般性、統(tǒng)一性與矛盾性?，F(xiàn)象與本質(zhì)之間具有非均等同步的關系，因而需要在動態(tài)中把握病機，對于已知病種可以總結發(fā)病規(guī)律，提前探討、把握共性病機，進而在科研中更好地研究、驗證共性規(guī)律，在臨床實踐中在共性基礎上把握個性，抓住基本矛盾與主要矛盾，既“異病同治”又“異病異治”，根據(jù)具體的宏觀、微觀指征以隨機應變，做到胸有定見、胸無偏見，從而有利于在疾病潛伏期、早期見微防漸，在疾病發(fā)展變化過程中提前干預，在疾病穩(wěn)定期謹守病機、有方有守。

2 血栓性疾病的形成基礎：氣機、氣化失常，痰濕、瘀血互結互化

循環(huán)系統(tǒng)的生理，一般被認為主要是以經(jīng)絡血脈為結構通道，氣、血、精、津、液為物質(zhì)和功能基礎，尤以陽氣為動力，腦神和心神為主宰。病理上，由于先天因素或后天外感、內(nèi)傷等因素，如稟賦、體質(zhì)異常，年邁體虛，久病失養(yǎng)，風、寒、濕、熱等外邪侵襲，飲食失調(diào)，情志失節(jié)，勞逸失度、起居無常等，導致臟腑、脈絡、氣血津液等功能異常，或邪實，或正虛，尤其以氣機失調(diào)或正氣不足而氣化能力下降為發(fā)病根源，引起痰濕閉阻、血脈瘀阻等共性病機環(huán)節(jié)，共同參與疾病的發(fā)生發(fā)展，使人體處于血栓前狀態(tài)。此階段若病邪不盛或及時有效干預，則可正勝邪退，若病邪較盛或失治誤治，則造成邪留或傷正，可逐漸生成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，彼此相互影響、兼夾、化生，形成惡性循環(huán)，可進一步結聚產(chǎn)生有形之血栓，成為早期、穩(wěn)定期病人的基礎病理狀態(tài)。血栓或著于局部脈絡、臟器，或隨氣血流竄，進而引起局部或全身的不榮與不通，發(fā)生形質(zhì)性損害，形成血栓性疾病。

3 血栓性疾病的發(fā)展演變：釀毒，化火，生風，不通，傷正

正邪力量的對比、治療是否及時合理，決定著疾病的發(fā)展與轉歸。血栓性疾病的發(fā)展演變具有漸變與驟變的特點，漸變即病程遷延日久、失治誤治，則正消邪長，逐漸化毒、化火、化風，交互為害，致使病人處于高危狀態(tài)。驟變即病邪內(nèi)擾，超出機體自我調(diào)節(jié)能力則打破穩(wěn)態(tài)發(fā)為急性血栓事件，引起氣血脈絡波動、痹阻不通、氣血脈絡損傷、神明失用等病變。

3.1 釀毒 毒邪含義廣泛，既指病邪之太過、劇烈者；又指病邪之蘊結不解者；也可為特異性的致病因子，來源有外感和內(nèi)生兩種途徑[1-2]。感染、炎癥是動靜脈血栓性疾病發(fā)病的重要危險因素，微生物感染、內(nèi)毒素損傷(外毒)及炎癥反應[3]、一些內(nèi)生有害物質(zhì)(內(nèi)毒)等被認為多與“毒邪”密切相關。

內(nèi)毒伴隨多種內(nèi)生之邪蘊積，已被認為是諸多疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。內(nèi)毒的陰寒陽熱屬性受到體質(zhì)偏傾、內(nèi)毒產(chǎn)生的內(nèi)在環(huán)境、伴隨依附之邪的偏重等影響，呈現(xiàn)出復雜的動態(tài)表現(xiàn)[4]。久積之邪必然化毒，在血栓性疾病演變過程中，氣滯痰瘀等諸多病邪相互夾雜、結聚，以及機體內(nèi)其他的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出而過多蘊積體內(nèi)，可逐漸醞釀轉化形成毒邪，是一個量變到質(zhì)變的漸變過程。毒邪與它邪彼此依附，而使病情更加頑固、遷延。內(nèi)毒累積到一定程度后，或者在病變過程中受到火邪、風邪、寒邪等其他因素影響，便會使蘊毒驟發(fā)而致病酷烈、損傷人體，可耗傷氣血，蝕肌傷肉，敗壞脈絡，引發(fā)局部的破潰、壞死等病變，成為疾病順逆轉歸的決定性因素。例如冠狀動脈處可引起斑塊表面的糜爛、潰爛或破裂，繼發(fā)斑塊出血和新的血栓形成，導致急性冠脈綜合征[3，5]。若急性病變得到糾正，毒邪可繼續(xù)潛伏而伺機發(fā)病。

3.2 化火 火有正火(生理之火)與邪火(病理之火)，正火即是維持人體正常生命活動所必需的陽氣。邪火即火熱之邪，一般認為火為熱之漸，火邪與熱邪有著程度上的差異，可混稱，火熱之邪有虛實、內(nèi)外之分。陽氣是生命的動力，是化生火邪的基礎，無論陽氣充足與否，在血栓性疾病發(fā)展過程中，氣滯、痰濕、瘀血、蘊毒等邪長期郁阻，均可使陽氣不能通達而內(nèi)郁化火，正火則轉變?yōu)樾盎稹；蚴艿江h(huán)境、心理、飲食、煩勞等方面可致熱化的因素影響，則氣滯、痰濕、瘀血、蘊毒等邪更加容易化火?；蛩伢w有火熱之邪，或陰血耗傷而生虛火，實火與虛火又常相互轉化，導致火邪與其他病邪進一步互結而致病。

火邪致病最多、致病廣泛，具有發(fā)病急驟、變化迅速、病勢較重等特點。火邪受到正氣排斥而內(nèi)擾，火性沖激，可導致氣血不寧而使血栓性疾病病情波動；火邪迫血妄行，或灼傷脈絡，能引起各種出血、血栓脫落；火邪深入血分，聚于局部，可腐蝕血肉；火邪還容易損耗氣血津液，擾亂神明?；鹦笆茄ㄐ约膊〉闹匾±頇C轉，與它邪相互搏結、共同參與疾病的發(fā)展演變，若火勢較重或繼發(fā)病情嚴重，則可導致病情迅速發(fā)展，引發(fā)急性血栓事件。

3.3 生風 風即內(nèi)風，主要是指陽氣亢逆變動而出現(xiàn)類似風象的病理狀態(tài)。血栓性疾病的內(nèi)風病機有實有虛，一方面，內(nèi)外因素導致邪熱絕對或相對亢盛，可燔灼、擾動氣血、脈絡，另一方面，素體或久病耗傷導致精血津液不足，或病邪阻滯導致局部氣血相對不足，不能有效濡養(yǎng)脈絡，都可導致脈絡痙攣，氣血逆亂，使疾病起病急驟、進展迅速、變化多端。風邪與熱邪皆為陽邪，二者復合為病，相互煽動，則成為急難病癥的重要病機特點，決定了急癥的易變、速變、多變[2]。此外，久病正虛，無力抗邪，則易感外風，并且容易留著不去，多兼夾、鼓蕩它邪傷人。外風與內(nèi)風又可同氣相感、相互影響而聯(lián)合致病。

風性主動，可引動體內(nèi)已存在的痰濕、瘀血、毒邪等病理因素，導致氣血運行失衡而迅速進展為各種急性血栓事件。例如祛風、熄風藥在冠心病尤其急性冠脈綜合征的臨床科研與應用中取得較好療效[6]，有效證實了風邪致病在血栓性疾病進展過程中的重要意義。

3.4 不通 氣血、脈絡通暢，是循環(huán)系統(tǒng)進行生命活動的基礎。在血栓性疾病的進展過程中，正氣逐漸消減，氣滯、痰濕、瘀血、毒邪等產(chǎn)物不斷留滯、蓄積、搏結，病位由氣及血，由經(jīng)及絡，結合風火等陽邪鼓動，或受到寒邪的凝滯、收引，或邪從寒化而耗傷陽氣，可導致氣血津液運行或慢或快，血液處于高凝狀態(tài)或不循常道溢出脈外，脈絡可出現(xiàn)痙攣、狹窄、堵塞，進而氣血津液、脈絡、心腦等臟器可呈現(xiàn)出不同程度的閉阻不通，引起病情突變，發(fā)生各種急性血栓病變，可驟發(fā)劇烈疼痛，局部血、氧等供應匱乏而壞死，甚至死亡。

此外，六腑以通為用，邪氣內(nèi)結可致臟腑之氣阻滯不通，尤其腸胃不通，出現(xiàn)大便干燥難排，成為血栓性疾病發(fā)病的危險因素。

3.5 傷正 正是相對邪而言，是人的形氣神的統(tǒng)一體。形即形體，以臟腑、經(jīng)絡、體竅等為結構，氣血精津液為物質(zhì)，氣即形神的功能，以氣機、氣化為基礎，神即生命活動的主宰，涉及精神、心理、神經(jīng)等。在血栓性疾病演變過程中，各種病邪長期羈留體內(nèi)或突然致病，使病情由輕到重，病位由淺入深，可直接或間接地損害、干擾氣血津液等物質(zhì)，經(jīng)絡血脈、臟腑及腦等形質(zhì)，以及心神、腦神，導致氣血津液生成不足或消耗過多或運行紊亂而不能有效充養(yǎng)人體；經(jīng)絡血脈失養(yǎng)、受損而枯澀、失柔，或血溢脈外；臟腑及腦功能衰減、失調(diào)或發(fā)生器質(zhì)性損害；心神、腦神失養(yǎng)，或被擾亂、蒙蔽而神明失用，引發(fā)精神神經(jīng)異常。

邪實與正虛之間可相互影響，邪實可導致正虛，正衰積損則無力排邪且更易生邪或兼夾外邪，從而呈現(xiàn)虛實夾雜的必然趨勢，關系到疾病的緩急、轉歸和預后，可使疾病反復發(fā)作，根深蒂固，變證叢生。

4 小 結

血栓性疾病已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，是嚴重危害人類身心健康的臨床常見病、多發(fā)病，給社會和家庭造成重大負擔。盡管抗栓、介入以及手術等治療方式可降低一部分死亡率，但血栓復發(fā)風險，甚至支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等風險仍存在上升趨勢，防治任務依然嚴峻。中醫(yī)藥在此類疾病的防治中具有一定優(yōu)勢，可以積極作為。中醫(yī)藥既著眼于微觀局部，又放眼于宏觀整體，可以調(diào)動人體自我調(diào)節(jié)能力，改善內(nèi)環(huán)境，恢復內(nèi)在平衡穩(wěn)態(tài)，達到既治已病，更治未病的目的。以病證為主軸，總結血栓性疾病的共性病機規(guī)律，充分把握病證特點，有利于把握治療的原則性和方向性，進一步尋找相應的防治方法，對促進中醫(yī)藥臨床療效的提高和科研創(chuàng)新、發(fā)展具有重要意義。