超聲心動(dòng)圖評(píng)估休克病人對(duì)液體反應(yīng)性的研究進(jìn)展

陳 琳，黎代強(qiáng)（通信作者）

（賀州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 賀州 542899）

液體管理和液體復(fù)蘇是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）最常見(jiàn)的工作和最重要的部分，也是治療循環(huán)功能障礙最基本的療法。然而，對(duì)一線重癥醫(yī)師而言，最佳的液體復(fù)蘇和治療目標(biāo)終點(diǎn)通常是令人困惑的。我們知道液體復(fù)蘇的目的是增加心輸出量，糾正低血容量并增加組織灌注。但不幸的是，僅有約50%的患者有液體反應(yīng)，即心輸出量在給予液體負(fù)荷后會(huì)增加并需要輸入液體[1-2]。而無(wú)液體反應(yīng)的病人，其前負(fù)荷儲(chǔ)備往往處在Frank-Starling曲線上部平坦部分，故對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)且輸液往往對(duì)其是有害的，輸液可能會(huì)導(dǎo)致更多的液體轉(zhuǎn)移到血管外空間并使器官和組織出現(xiàn)水腫和功能障礙，并提高患者的病死率[3-4]。過(guò)度補(bǔ)液或液體補(bǔ)液不足都會(huì)提高死亡率或?qū)е虏l(fā)癥的發(fā)生。為了確保有效的血流灌注，確定病人是否具有液體的反應(yīng)性，相關(guān)研究表明大部分危重癥病人對(duì)液體具有較好的反應(yīng)性，隨補(bǔ)充液量會(huì)增加心臟的前負(fù)荷，使每搏量會(huì)增加。非侵入性的、一種快速的預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的手段能夠給臨床帶來(lái)很大幫助，由于在臨床的診療中，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人中，有創(chuàng)的檢測(cè)的初始復(fù)蘇中是不易操作的。所以超聲心動(dòng)圖是目前臨床上用于指導(dǎo)危重癥病人液體復(fù)蘇的重要工具。因?yàn)榫哂袩o(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便實(shí)時(shí)量化指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效地評(píng)估病人液體反應(yīng)性，并且能夠指導(dǎo)臨床輸液。所以，有必要在進(jìn)行液體復(fù)蘇之前評(píng)估前負(fù)荷和液體的反應(yīng)能力。而床旁超聲心動(dòng)圖就是一種非侵入性的即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法，且具有便攜性、經(jīng)濟(jì)性和可重復(fù)性。

1 常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.1 靜態(tài)指標(biāo)

在常規(guī)臨床實(shí)踐中，我們常用血流動(dòng)力學(xué)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)指標(biāo)檢測(cè)心臟前負(fù)荷和液體的反應(yīng)能力。常見(jiàn)的血流動(dòng)力學(xué)靜態(tài)指標(biāo)有中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、尿量、心率和血壓，不足以在早期階段指示血容量不足，另外它們也不能可靠地預(yù)測(cè)心輸出量對(duì)容量療法的反應(yīng)[5-6]。CVP和PCWP分別是最常用的右心室及左心室的前負(fù)荷指標(biāo)?，F(xiàn)在公認(rèn)的是，這兩個(gè)變量并不能可靠地預(yù)測(cè)液體反應(yīng)[7]。這種不可靠性主要源自以下事實(shí)，即相同的CVP或PAOP值可能各自對(duì)應(yīng)于前負(fù)荷的反應(yīng)狀態(tài)或無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，具體取決于Frank-Starling曲線的斜率，且隨患者心臟收縮功能的狀態(tài)變化。CVP和PAOP預(yù)測(cè)液體反應(yīng)的不可靠性還可被以下事實(shí)解釋：即CVP和PAOP的值取決于胸膜腔壓力向心臟結(jié)構(gòu)的傳遞，這是一個(gè)使事情復(fù)雜的因素。因此，對(duì)于相同的CVP或PAOP值，輸液可導(dǎo)致每搏量和心輸出量或小或大的增加。盡管預(yù)測(cè)液體反應(yīng)的可靠性較差，但CVP仍被廣泛地用于此目的。

1.2 動(dòng)態(tài)指標(biāo)

脈搏壓是每搏量的一個(gè)替代指標(biāo)。在這方面，Michard等[8]首先證明了脈搏壓變異（PPV）可以可靠地預(yù)測(cè)患有感染性休克機(jī)械通氣患者的液體反應(yīng)，其閾值為13%。此后該發(fā)現(xiàn)被廣泛證實(shí)。最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PPV可以預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，其靈敏度為88%，特異性為95%，閾值為12%[9]。然而，一些眾所周知的局限性排除了PPV的應(yīng)用，并可能導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性。在開(kāi)胸情況，自發(fā)呼吸活動(dòng)，低潮氣量通氣，高頻通氣，心律不齊，腹腔內(nèi)高壓及肺順應(yīng)性較低的情況下，PPV不可靠[10]。這些局限有助于擴(kuò)大PPV的不確定性區(qū)域（灰色區(qū)域）而當(dāng)PPV的值位于9%～13%之間，這可能相關(guān)于液體反應(yīng)性以及液體的無(wú)反應(yīng)性[11]。PPV在重癥患者中的適用性如今已下降，這主要是因?yàn)椴糠只颊呷狈︽?zhèn)靜，自主呼吸仍較強(qiáng)。在這方面，Preau等表明只有17%的病例可以使用PPV而沒(méi)有任何反指征[12]。除了PPV，最近幾十年來(lái)還研究了許多其他有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)每搏量替代指標(biāo)可靠評(píng)估每搏量變異（stroke volume variation，SVV）的能力。在這方面，從脈搏輪廓分析，或從超聲心動(dòng)圖在左心室流出道中多普勒信號(hào)的峰值速度，或從食管多普勒所獲得的主動(dòng)脈流速所估計(jì)的SVV及利用非損傷容量鉗夾法所獲得的PPV被證明是液體反應(yīng)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。顯然，所有這些指數(shù)都具有與PPV相同的局限性。

2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

2.1 下腔靜脈直徑

目前研究表明，對(duì)于自主呼吸患者，下腔靜脈直徑與右心房壓力密切相關(guān)，然而在機(jī)械通氣的患者卻存在相互矛盾的發(fā)現(xiàn)，這與正壓通氣及使用呼氣末正壓后導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力改變及右心室血液回流減少有關(guān)[12]。但是若下腔靜脈直徑低于12 mm，通常對(duì)應(yīng)右房壓力也低于10 mmHg，較小的IVC直徑說(shuō)明患者是存在液體需求的。盡管在劍突下區(qū)域沿其縱軸測(cè)量IVC是最常見(jiàn)的方法。然而，IVC的橫截面形狀并不總是圓形的，它可能是橢圓形的。因此，超聲探頭角度的微小變化可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)中的測(cè)量差異很大。此外，IVC的最大塌陷軸并不沿著血管的前后直徑處發(fā)生，而是出現(xiàn)在115°的角度處。因此，利用當(dāng)前方法，難以通過(guò)超聲波準(zhǔn)確地測(cè)量IVC直徑或其呼吸變化[13]。

2.2 下腔靜脈呼吸變異率

下腔靜脈直徑的呼吸變異率（ΔIVC ）能夠可靠地預(yù)測(cè)通氣患者的液體反應(yīng)，盡管最近的研究發(fā)現(xiàn)在外科和內(nèi)科休克患者的群體中有不一樣的結(jié)果[14]。這些差異的原因尚未闡明，但其中一項(xiàng)研究不能排除腹部壓力升高的作用。徐軍明等[13]在一項(xiàng)匯總了八項(xiàng)研究并涉及235例患者的薈萃分析中報(bào)告（下腔靜脈直徑的呼吸變化）匯總ΔIVC的敏感性和特異性分別為76%和86%，而接受者操作特征（ROC）曲線下的平均面積為0.84。下腔靜脈的直徑必須通過(guò)應(yīng)用經(jīng)胸M型超聲心動(dòng)圖在血管的肋下縱向長(zhǎng)軸切面中測(cè)量，距離右心房交界處約2 cm，通常在肝上靜脈入口的上游。重要的是，由于它是基于心肺相互作用的，因此ΔIVC遭受了類(lèi)似PPV和SVV的大多數(shù)限制。研究表明已提出了下腔靜脈的呼吸變化不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的十種情況[15]。與PPV或SVV不同，ΔIVC可用于心律不齊的患者。

2.3 下腔靜脈面積擴(kuò)張指數(shù)、下腔靜脈直徑比

將IVC或其呼吸變化的指標(biāo)做了改良，從劍突下區(qū)域和右腋中線觀察到IVC的縱向平面。在劍突下區(qū)域，標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量點(diǎn)是在距腔靜脈心房交界處2～3 cm處，并且在呼吸周期期間使用M模式測(cè)量了最大IVC參數(shù)和最小IVC參數(shù)。接下來(lái)，將縱向測(cè)量的位置移至屏幕中心，然后沿90°順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)探頭以獲得IVC的橫截面。使用B模式在呼吸周期中測(cè)量最大和最小IVC面積。呼氣末，IVC的長(zhǎng)軸直徑和短軸直徑也被記錄下來(lái)。他在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，IVC的改進(jìn)指標(biāo)：IVC面積擴(kuò)張指數(shù)（IVC ADI）及IVC直徑比（IVC DR）對(duì)通氣患者的液體反應(yīng)有較好的預(yù)測(cè)能力[16]。

2.4 肺流速時(shí)間積分、肺流速時(shí)間積分變異率

同時(shí)，近期其他的實(shí)驗(yàn)研究，在機(jī)械通氣病人身上探索利用超聲的新指標(biāo)肺流速時(shí)間積分（PulmVTⅠ）及肺流速時(shí)間積分呼吸變異（ΔPulmVTⅠ）測(cè)試血容量和液體反應(yīng)取得了較理想效果。

2.5 主動(dòng)脈血流速度時(shí)間積分

在另一篇報(bào)告中，上腔靜脈直徑呼吸變異率（ΔSVC）及主動(dòng)脈血流速度時(shí)間積分（AoVTI）可良好測(cè)定機(jī)械通氣患者的液體反應(yīng)[14]。在最新的一項(xiàng)研究指出VTI預(yù)測(cè)感染性休克患者容量反應(yīng)性價(jià)值ΔSV相似，有較高的敏感度、特異度，可作為指導(dǎo)感染性休克容量治療的依據(jù)[16]。

3 小結(jié)

近幾年，隨著重癥醫(yī)學(xué)科與超聲醫(yī)學(xué)科的聯(lián)系越來(lái)越緊密，超聲機(jī)器技術(shù)進(jìn)步為臨床診治提供了很大的幫助。通過(guò)超聲測(cè)定重癥患者的液體反應(yīng)性，能夠制定補(bǔ)液策略，在最新的臨床指南中視為重癥超聲的重點(diǎn)項(xiàng)目。本文介紹了超聲心動(dòng)圖測(cè)定病人對(duì)液體反應(yīng)性的指標(biāo)及機(jī)制，從下腔靜脈直徑、下腔靜脈呼吸變異率、下腔靜脈面積擴(kuò)張指數(shù)、下腔靜脈直徑比、肺流速時(shí)間積分、肺流速時(shí)間積分變異率、主動(dòng)脈血流速度時(shí)間積分等指標(biāo)評(píng)估。傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)IVC、ΔIVC在判定血容量不足患者的液體反應(yīng)有存在著不足，可能會(huì)影響我們的補(bǔ)液決策，故我們可以引進(jìn)已經(jīng)確認(rèn)的一些較新、較可靠、有效超聲心動(dòng)圖指標(biāo)如IVC ADI、IVC DR、PulmVTⅠ、ΔPulmVTⅠ、AoVTI以判定血容量不足患者的液體反應(yīng)性。