《金匱要略》虛勞病的傳變及其治療思想

崔崇嵩，孟 翔，苗蓓亮，馮少玲 (天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

虛勞病又稱虛損，是以臟腑虧虛，氣血陰陽衰弱，久虛不復(fù)成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱性疾病的總稱[1]。

仲景在治療虛勞病時，以從桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、腎氣丸、酸棗仁湯至薯蕷丸、大黃蟄蟲丸的順序概括了虛勞病的基本傳變，即由臟腑之間相傳變，進而影響到精神情志，并因情志因素致病，演變?yōu)樘搫诟裳C或氣血陰陽俱虛證，同時也樹立了虛勞病的治療層次及治療法度，體現(xiàn)了由急至緩、由湯劑至丸藥的治療演變。本文擬就其中的情志與虛勞、虛實轉(zhuǎn)化及急緩治療并分別結(jié)合酸棗仁湯、大黃蟄蟲丸、桂枝加龍骨牡蠣湯及小建中湯至腎氣丸及薯蕷丸的功效與運用以及仲景順應(yīng)四時、內(nèi)養(yǎng)五臟的治未病養(yǎng)生觀加以闡述。

1 概虛勞之傳變，樹治療之法度

1.1 因情致病，因勞擾緒

虛勞病的傳變常先由脾胃及肝腎，并逐步影響情志?！督饏T要略》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“虛煩者，肝虛而火氣乘之也?！薄秲?nèi)經(jīng)》中云：“肝藏血，血舍魂?！比缃裉搫诓∷職庋庩柼澨摚K腑功能失調(diào)，久而肝陰不足，心血虧虛，神失所養(yǎng)，即可見虛煩?；蚱淙怂貋硪蚯橹静粫秤绊懪K腑氣機運行，從而加重虛勞病。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎?！薄端貑枴づe痛論》中云:“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消……九氣不同，何病之生？”《靈樞·本神》：“肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死于夏?！彼武J在《雞峰普濟方》中：“凡虛勞之疾，皆緣情欲過度，榮衛(wèi)勞傷，致百脈空虛，五臟衰損，邪氣乘襲，致百病生”[2]。情志致病是因突然、持久而強烈的情志刺激超過人體能承受的正常范圍，導(dǎo)致人體氣機發(fā)生紊亂，臟腑氣血失調(diào)，最終形成疾病[3]。且張從正提出“不節(jié)喜怒，愈而復(fù)作”，強調(diào)了情志因素在致病及治療中的重要作用。吳曉康[4]等認為神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)為情志的調(diào)控系統(tǒng)；楊萬福[5]等提出情志失常傷及五臟之氣血及氣機從而產(chǎn)生瘀血；唐咸玉[6]提出，情志失常會導(dǎo)致臟腑、氣機、陰陽失調(diào)。傳統(tǒng)中醫(yī)認為“心悸”的病因歸納起來可以概括為體虛勞倦、七情所傷等。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度歸因，“心悸”屬于心血管疾病、非心系疾病及自主神經(jīng)功能紊亂三方面[7]。研究表明，其多由焦慮、抑郁、驚恐等情志因素導(dǎo)致。

《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓……，厥氣上則恐。”《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血有余則怒，不足則恐?！薄端貑枴へ收摗罚骸瓣柮髫誓?，喘咳身熱，善驚?！币陨?，皆論述了因機體的臟腑、氣血的功能失常影響人之情志?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，慢性心臟病患者往往因一系列喪失體驗而引起抑郁情緒，會對其性格產(chǎn)生很大的影響。研究表明，冠心病患者中患有嚴(yán)重抑郁癥的比率為17%以上。

對于虛勞虛煩不得眠治宜酸棗仁湯。方中酸棗仁養(yǎng)血補肝，加以茯苓二者共養(yǎng)心神；知母滋陰潤燥，清熱除煩；川芎疏通肝氣；甘草以和中緩急。諸藥配伍，方可養(yǎng)肝血、寧心神、清內(nèi)熱，虛煩失眠可除之。酸棗仁湯同樣可治療精神系統(tǒng)疾病，在臨床上對于焦慮癥、神經(jīng)衰弱癥患者的治療起到一定的作用，弓慧珍[8]用其合甘麥大棗湯治療心血虧虛精神失常癥，鄒錦山[9]用其治療廣泛性焦慮癥，并取得顯著療效。1.2久勞成瘀，因虛致實

《臨證指南醫(yī)案》中所說:“久病頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”?！夺t(yī)林改錯》曰:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睔鈱訇枺獙訇?，氣主動，血主靜，氣推動著血液的正常運行，今氣虛無力故而形成血瘀；血虛、陰虛、陽虛亦可成瘀?！督饏T要略》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷……，大黃蟄蟲丸主之。”其瘀阻的原因可考慮由脾胃疾病累及肝腎，加之情志異常引起臟腑氣機功能紊亂而出現(xiàn)氣血陰陽俱損之一片虛象，導(dǎo)致“虛勞干血”。

《醫(yī)門法律·虛勞論》中：“血痹則新血不生，并素有之血，亦淤積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱?！别鲋站?，則必發(fā)熱，熱涸其液，則血干于經(jīng)隧之間，愈干愈熱，愈熱愈干，而新血皆損[10]。阻滯氣機則痛；肝胃不和則腹?jié)M、不飲食；肌膚失養(yǎng)則見其甲錯；肝血不足則兩目黯黑。其為久虛致實、本虛標(biāo)實的代表，用大黃蟄蟲丸緩中補虛、扶正以祛瘀。本方用大黃、蜇蟲、水蛭、桃仁等活血化瘀，祛瘀生新，恢復(fù)氣機通暢及臟腑功能。甘草、白蜜、芍藥等調(diào)和脾胃，補中益氣。脾胃乃后天之本，是新血生成的基礎(chǔ)條件。用黃芩清熱，赤芍、生地養(yǎng)血，桃仁活血，共用以上藥物以清熱養(yǎng)血涼血，輔助大黃等藥祛除瘀血，并助新血生成，起承上啟下之功。本方在祛瘀中補虛，先治標(biāo)再治本，與烏梅丸作用相似，其緩中補虛、扶正祛邪的治療原則也可應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腫瘤病因病機包括瘀血阻滯、氣血虧虛等癥，正虛是腫瘤的最根本原因?！疤撎搶崒崳a不足，損有余，是其義也，余臟準(zhǔn)此”，即指通過補益元氣來提高機體免疫力，通過驅(qū)除體內(nèi)瘀血毒邪使邪去正安。“夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之。如渴者，與豬苓湯，余皆仿此”，即何任先生所提出“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”的腫瘤治療原則[11]。用藥時要重視臨床分階段用藥，如用活血藥為主配以扶正、祛痰藥[12]。沈紹功結(jié)合“治未病”的思想治療腫瘤[13]，并提出“以胃氣為本”，取得顯著療效[14]。大黃蟄蟲丸也被廣泛地使用在婦科疾病的治療中，如不孕、卵泡綜合征、繼發(fā)性閉經(jīng)、子宮肌瘤等。通過其疏肝理氣、活血化瘀、緩中補虛、扶正祛邪之功加快腫塊的消散，且可提高患者的免疫力減少毒副反應(yīng)。孟林[15]等用大黃蟄蟲丸為根基用于治療痤瘡。其也有助于治療肝硬化，改善肝功能降低門脈壓且改善肝纖維化。

1.3 由急至緩，由“湯”化“丸”

李東垣提出：“大抵湯者蕩也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者緩也，不能速去之；其用藥之舒緩，而治之意也?！币驕珓﹦┝看笄矣行С煞侄喙视闷渲委熂敝匕Y，丸劑作用較之溫緩。且考慮湯藥價高、易傷脾胃，故急癥以湯劑為宜，緩癥丸藥更利。

少陰寒化證見有額上汗出、四肢逆冷、面色蒼白等，用回陽之四逆湯治療?！巴Y厥者，烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸證見時靜時煩，得食而嘔又煩，四肢冷但周身不冷等。二者相比，前者病勢重、病程短用以湯劑，后者病勢輕、病程長并用以丸藥。

小建中湯有健運中氣、調(diào)和陰陽之功，用來治療虛勞里急證中表現(xiàn)為陣發(fā)性地腹中拘急，痛如刀絞，伴有心悸、遺精癥等。方中飴糖緩急止痛，與桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰，主用甘溫之劑來調(diào)節(jié)脾胃功能。虛勞失精中則主要表現(xiàn)為少腹弦急不適，頭暈?zāi)垦＃怅幉亢?，男子夢遺、女子夢交等癥，用桂枝加龍骨牡蠣湯以調(diào)補陰陽，固精止遺。方中桂枝甘草辛甘化陽，芍藥甘草酸甘化陰，以桂枝湯為基調(diào)和營衛(wèi)，加龍骨牡蠣固澀。曹穎甫論證此方亦具治療遺精之功[16]。徐忠可言：“桂枝湯外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽。[17]”若單純補陽則會傷陰，只滋陰則會傷陽[18]，故見本方交通心腎、調(diào)和陰陽。二者病勢較重，病情較急，應(yīng)及早干預(yù)。

《金匱要略》中言:“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄疤搫谥T不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。”前者為腎氣虛而致虛勞腰痛，后者為虛勞病久而氣血陰陽俱虛，同時體現(xiàn)出仲景“治未病”的思想，不以祛風(fēng)散邪之藥為主進行治療，而用補益脾胃之丸藥固護正氣，防止其辛散太過損傷正氣從而加重病情[19]。二者同為丸藥，作用和緩，且可長期定量服用。

若上述急癥失治誤治，或未及時處理，則會累及其他臟腑而出現(xiàn)虛勞風(fēng)氣百疾，虛勞腰痛的慢性病癥，治療上從“止痛”“緩急”轉(zhuǎn)至“調(diào)理”“溫補”。后者相較于前者病情輕且病程長，側(cè)重虛勞病的長期調(diào)理，故在虛勞病急慢性病證的治療中，也是由湯藥至丸藥的轉(zhuǎn)化。

2 循仲景養(yǎng)生之法，防虛勞諸病傳變

2.1 順應(yīng)自然

《金匱要略》在整體恒動的自然觀與生命觀的指導(dǎo)下，以臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，詳細地闡發(fā)內(nèi)傷雜病學(xué)說，其養(yǎng)生部分的講述中也頗具特色?！督饏T要略》云：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物?！睆娬{(diào)自然界氣候?qū)τ谌梭w的影響，要順乎自然界的陰陽四季變化以及一日之中晝夜晨昏的變化，外避邪災(zāi)，即“天人合一”的整體觀念?！秴问洗呵铩分校骸疤焐庩柡钤餄袼臅r之化，萬物之變，莫不為利，莫不為害。圣人察陰陽之宜，辨萬物之利以便生，故精神安乎形而壽長焉?！比糇裱隧槕?yīng)自然而生的養(yǎng)生規(guī)律方可健康長壽。若出現(xiàn)了反常氣候類型，也會使人體致病，如《金匱要略》中：“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過……”。其次，人體正氣的固護也不能忽視，“若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死。”同理，在虛勞病的預(yù)防中，也必須順應(yīng)四時使機體正氣不虛，從而邪不能害。

薯蕷丸證見“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，內(nèi)虛為其痼疾，邪氣為其卒病，倘若正氣充盛則邪氣無以侵犯人體，便會避免薯蕷丸病證的出現(xiàn)，在其預(yù)防中，首先要順應(yīng)四時寒暑變化，仲景云：“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰冽。”如夏日注意暑熱，冬季注重保暖，但又不能太過，如《金匱要略》中：“夏月大醉汗流，不得冷水洗著身，及使扇，即成病?！睆堉倬皩槕?yīng)四時的看法亦重在強調(diào)飲食的調(diào)護，如冬季之時，人體陽氣潛伏在內(nèi)，應(yīng)多食羊肉、白菜等甘溫壯陽之品。在避邪養(yǎng)生方面仲景強調(diào)：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)?！毙帮L(fēng)即為一切可導(dǎo)致發(fā)病的不正之氣以及不利因素，如風(fēng)、寒、濕、蟲毒、痰飲等?？赏ㄟ^加衣保暖抵御寒邪，少食致濕食物或避免久居濕地來抵御濕邪。如此，機體在內(nèi)正氣充盛，在外不被邪氣侵犯，方能預(yù)防薯蕷丸證及諸多虛勞證的發(fā)生。

2.2 內(nèi)養(yǎng)五臟

在疾病的診治過程中應(yīng)根據(jù)五臟之喜惡選用治療之法，正如《金匱》云：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病?！比缙⑾苍飷簼瘢^量飲茶會產(chǎn)生濕痰；肺喜溫而惡寒，受涼飲冷便會病寒飲。

脾胃為水谷之海，氣血生化之源。現(xiàn)如今，人們素食肥甘厚味，而多生痰濕，或平素陽虛，中焦無以運化而生痰[20]。可通過灸刺足三里調(diào)理脾胃、扶正祛邪，同時要重視食療的重要性。如《禽獸魚蟲禁忌并治篇》云:“凡飲食滋味,以養(yǎng)于生,食之有妨，反能為害。”提出飲食要衛(wèi)生，凡有毒、生冷、變質(zhì)等食物，不可食用?？啥嗍秤萌肫⑽附?jīng)的粳米、小麥、扁豆、莜面以補中益氣、行氣除濕；且要禁食對脾胃有害之物，如胡桃多食令人動痰飲，并要注意平日中常見食物的不同部位。如《金匾要略》說：“葵心不可食，傷人，葉尤冷。”同時，食量的掌控也至關(guān)重要，過饑或過飽都會損及脾胃而致痰濕瘀阻或氣血生化無源。脾胃功能的正常運行，方可預(yù)防虛勞里急的小建中湯病證。

腎為先天之精，腎精是構(gòu)成和維持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。即“精者，生之本也?！痹诜渴轮校洳豢蔁o，亦不可過，既不可禁欲，也不可縱欲，中和為寶。如張仲景所說：“房室勿令竭乏?！蓖瑫r在食療中，可考慮食用枸杞子、栗子、核桃等，并要避免過度的情緒因素，“恐則氣下”即腎氣不固而氣血衰弱腎氣腎精及腎中陰陽平和，預(yù)防虛勞失精以及虛勞腰痛證的出現(xiàn)。

以上論述了虛勞病的淺深傳變及治療，并結(jié)合仲景養(yǎng)生思想探討其預(yù)防。只有明晰疾病發(fā)展規(guī)律，才能在臨床中更加熟練地運用與變通。今后將進一步結(jié)合歷史文獻，臨床觀察等，繼續(xù)進行拓展研究。