超聲在產(chǎn)后盆底康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值

汪熙綜述，袁新春校審

（1.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院超聲科，景德鎮(zhèn) 333000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

隨著國(guó)家生育政策的開(kāi)放以及現(xiàn)代女性自身知識(shí)面的提高。PFD逐漸成為現(xiàn)代女性關(guān)注的熱點(diǎn)。PFD不是一種特定的疾病，它是一組疾病，是由盆腔支持結(jié)構(gòu)有所缺陷、損傷或功能障礙而造成的，主要有：盆腔臟器脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）、尿 失 禁（Urinary Incontinence，UI）、糞 失 禁（Fecal Incontinence，F(xiàn)I）等，其中最為常見(jiàn)的是POP和UI。PFD嚴(yán)重影響人們社交，人們甚至稱(chēng)之為“社交癌”，是影響人類(lèi)生活質(zhì)量的五大慢性病之一[1-2]。

妊娠和分娩是PFD的高危因素[3]。研究[4-5]表明產(chǎn)后PFD的發(fā)生率較高。盆底的組織經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)妊娠期胎兒及其附屬結(jié)構(gòu)等的壓迫而變形移位，分娩后盆底組織受壓減少，此時(shí)的盆底肌有較強(qiáng)的恢復(fù)能力，可通過(guò)正確、健康的行為生活方式以及及時(shí)康復(fù)訓(xùn)練等措施來(lái)幫助盆底肌的恢復(fù)，從而減少PFD的發(fā)生[6]。因此產(chǎn)后盆底肌康復(fù)治療對(duì)于降低PFD的發(fā)病率有重要意義，盆底超聲能夠?qū)祻?fù)治療的效果進(jìn)行很好的評(píng)估。

1 女性盆底的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的研究發(fā)現(xiàn)女性的盆底結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，盆腔臟器的支持力量有賴(lài)于盆底支持結(jié)構(gòu)的解剖完整性,盆底支持結(jié)構(gòu)完整才能保持盆腔內(nèi)各臟器、組織處于正常位置[7]。盆底支持結(jié)構(gòu)目前主要有三大學(xué)說(shuō)，即Delancey于1992年和1994年提出的陰道支持軸三水平理論[8]、“吊床”假說(shuō)[9]和后來(lái)Petros等提出了盆底的整體理論[10]。盆底整體理論將女性的盆底結(jié)構(gòu)從人體縱軸方向分別分為前、中、后3個(gè)腔室，其中把膀胱、尿道和陰道前壁歸入前盆腔，把陰道頂端、子宮歸入中盆腔，把陰道后壁、直腸、肛管和會(huì)陰體歸入后盆腔，如此盆底功能障礙可量化到各個(gè)腔室。這為盆腔解剖與PFD的影像學(xué)研究提供理論基礎(chǔ)[11]。

2 產(chǎn)后PFD的發(fā)生

發(fā)生PFD的危險(xiǎn)因素非常多，如妊娠、分娩、年齡增加、肥胖、腹壓增加、遺傳等。有研究[12]顯示：新生兒超重也會(huì)增加POP的發(fā)生率。肛提?。↙evator Ani，LA）是盆底結(jié)構(gòu)中最重要的肌肉，是盆腔器官支持的關(guān)鍵組成部分，而其中最強(qiáng)有力的一部分為恥骨直腸?。≒uborectalis，PR）。常規(guī)狀態(tài)下LA保持持續(xù)收縮，提供一個(gè)可活動(dòng)的平臺(tái)來(lái)支撐腹、盆腔器官、組織及其內(nèi)容物的重量[13]。妊娠期間，盆底支持結(jié)構(gòu)承受多方面的額外壓力和牽拉力，產(chǎn)婦的盆底組織因此變薄弱、不同程度地受到損傷，從而引起盆腔臟器移位等[14]。

3 超聲在產(chǎn)后PFD及產(chǎn)后康復(fù)治療中的應(yīng)用

目前臨床中對(duì)POP和SUI的診斷大多數(shù)使用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）評(píng)分、Oxford骨盆底肌力評(píng)分和一些問(wèn)卷調(diào)查，影像學(xué)檢查相比臨床評(píng)估方式有著客觀、能觀察到解剖細(xì)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)在應(yīng)用于盆底成像的影像學(xué)技術(shù)主要有X射線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）和超聲。超聲在盆底成像中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是經(jīng)會(huì)陰成像的形式。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查安全、簡(jiǎn)單、廉價(jià)、易于獲取，并且空間和時(shí)間分辨率較高[15]。目前已被國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)(ISUOG)和 國(guó)際婦科泌尿?qū)W會(huì)(IUGA)等推薦為首選的盆底檢查方法[16]。隨著女性泌尿?qū)W、康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起以及人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，愿意接受康復(fù)治療的人越來(lái)越多。但是對(duì)于產(chǎn)后婦女PFD的嚴(yán)重程度及其康復(fù)治療的效果缺乏直觀的證據(jù)，故許多學(xué)者做了相關(guān)研究，盆底超聲可以很好地評(píng)估盆底康復(fù)的效果。

3.1 二維超聲評(píng)估 二維超聲(2D-US)是盆底結(jié)構(gòu)評(píng)估的基礎(chǔ)超聲模式，它動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察盆腔臟器的結(jié)構(gòu)，主要顯示靜息和最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸、宮頸最低點(diǎn)、直腸壺腹部的位置，從而計(jì)算出這些臟器的移動(dòng)度，來(lái)評(píng)估臟器脫垂與否；二維模式下還可觀察測(cè)量膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、尿道內(nèi)口有無(wú)漏斗形成以及直腸有無(wú)膨出等來(lái)評(píng)估女性的盆底情況。多項(xiàng)研究[17-18]通過(guò)二維超聲觀察測(cè)量發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦康復(fù)治療后，膀胱頸移動(dòng)度縮小、靜息和Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角均減小。接受產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的女性尿道內(nèi)口漏斗形成率低于未接受治療的女性，且子宮脫垂、陰道壁膨隆和UI發(fā)生率均低于未接受治療女性[19]。有學(xué)者[20]用盆底超聲聯(lián)合盆底電生理肌力和問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)估盆底康復(fù)治療的近期療效，發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療后膀胱頸移動(dòng)度減小，盆腔臟器脫垂率降低，雙側(cè)PR厚度及增厚率均增加，I、II類(lèi)肌纖維肌力≥4級(jí)者均增加，從而表明盆底超聲可用于觀察早期盆底康復(fù)治療前后盆腔結(jié)構(gòu)變化,其對(duì)早期盆底康復(fù)治療的觀察結(jié)果與臨床問(wèn)卷調(diào)查、電生理評(píng)估結(jié)果一致。

3.2 三維、四維超聲評(píng)估 三維超聲(3D-US)是在二維成像的基礎(chǔ)上，輔以三維成像的技術(shù)用于評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)的無(wú)創(chuàng)技術(shù)。三維模式可以重建二維模式不能顯示的盆底軸平面，從而將肛提肌裂孔（Levator Hiatus，LH）的大小和形態(tài)直觀地顯示出來(lái)。其準(zhǔn)確性與MRI相似，它還具有價(jià)廉、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[21-22]。二維超聲在對(duì)LA和肛門(mén)括約肌損傷的評(píng)估方面存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率，但應(yīng)用三維斷層成像模式診斷LA及肛門(mén)闊約肌的損傷假陽(yáng)性率較低[1]。在三維模式下，可直接測(cè)量LH的面積。四維超聲（4D-US）即動(dòng)態(tài)三維超聲，也稱(chēng)為實(shí)時(shí)三維超聲，是在三維超聲成像的基礎(chǔ)上加上時(shí)間維度，盆底四維超聲能夠?qū)ε璧椎慕Y(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，可在不同狀態(tài)（靜息、Valsalva、縮肛狀態(tài)）下獲得實(shí)時(shí)三維圖像，更好地顯示LA，從而更準(zhǔn)確測(cè)量LH大小[23]。四維超聲用于盆底測(cè)量的參數(shù)與三維超聲是一樣的。國(guó)外學(xué)者[24]認(rèn)為最大valsalva狀態(tài)下LH面積≥25 cm2可定義為L(zhǎng)H擴(kuò)張；而國(guó)內(nèi)學(xué)者張新玲等[25]認(rèn)為正常中國(guó)人最大valsalva狀態(tài)下LH面積＜20 cm2則與POP無(wú)相關(guān)，這可能與不同種族間盆底解剖功能差異相關(guān)。產(chǎn)后早期由于分娩產(chǎn)道打開(kāi)，LH暫時(shí)擴(kuò)張，可以通過(guò)對(duì)LH大小的觀察來(lái)推測(cè)康復(fù)治療的效果。有學(xué)者[26]用盆底實(shí)時(shí)三維超聲成像（即四維超聲）來(lái)研究產(chǎn)后婦女康復(fù)治療的效果，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后早期婦女康復(fù)治療后靜息狀態(tài)和valsalva狀態(tài)下LH的周長(zhǎng)和面積均變小，valsalva狀態(tài)下LH的前后徑也有所減小。 還有的學(xué)者[27]通過(guò)三維成像直接對(duì)PR的測(cè)量來(lái)觀察產(chǎn)后康復(fù)治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療后PR的寬度較對(duì)照組增厚。這與外國(guó)學(xué)者G.Legendre[28]在應(yīng)用三維超聲對(duì)壓力性尿失禁患者康復(fù)治療效果的觀察結(jié)果一致，康復(fù)治療可以使PR厚度增加。

3.3 剪切波彈性成像技術(shù)評(píng)估 近年隨著影像學(xué)的技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲在對(duì)盆底肌的評(píng)估不再局限于傳統(tǒng)的對(duì)結(jié)構(gòu)的研究，而是進(jìn)階到對(duì)功能的研究，對(duì)組織彈性的研究，彈性成像的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了對(duì)盆底肌生物力學(xué)特性評(píng)估的準(zhǔn)確性。

形象來(lái)說(shuō)，彈性成像就像是深部“觸診”。剪切波彈性成像（Shear Wave Elastography,SWE）對(duì)肌肉硬度評(píng)估非常有效，由盆底肌的硬度得以預(yù)測(cè)盆底肌肉的收縮性，二維、三維超聲對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的評(píng)估聯(lián)合SWE評(píng)估LA的彈性對(duì)產(chǎn)后婦女發(fā)生POP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性將會(huì)提高[29]。劉娟等[30]對(duì)不同方式分娩的初產(chǎn)婦于產(chǎn)后用SWE分別測(cè)量PR靜息及最大縮肛狀態(tài)下的楊氏模量值，發(fā)現(xiàn)不同分娩方式后PR的楊氏模量值不一樣，其中陰道順產(chǎn)組PR楊氏模量值相對(duì)較低，選擇性剖宮產(chǎn)組PR楊氏模量值相對(duì)較高，從而說(shuō)明選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)PR的彈性及收縮功能具有一定保護(hù)作用。劉曉志[31]等用SWE觀察產(chǎn)后女性PR在康復(fù)治療前后楊氏模量值的變化來(lái)評(píng)估康復(fù)治療的效果，結(jié)果顯示靜息狀態(tài)下康復(fù)組PR楊氏模量值較對(duì)照組增加，從而說(shuō)明康復(fù)治療有助于PR強(qiáng)度的恢復(fù)。

4 小結(jié)展望

產(chǎn)后婦女應(yīng)及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)治療從而使盆底結(jié)構(gòu)與功能盡早恢復(fù)，有利于預(yù)防和減少PFD的發(fā)生。二維、三維、四維盆底超聲及SWE可為臨床提供客觀依據(jù)。隨著超聲在盆底中應(yīng)用的推廣，操作者們也迎來(lái)了新挑戰(zhàn)，盆底超聲需測(cè)量的數(shù)據(jù)繁多，檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，日常難以應(yīng)付大量的患者。近年來(lái)人工智能(Artificial Intelligence,AI)的研究火熱，研究者們將AI和盆底超聲相結(jié)合，AI對(duì)圖像進(jìn)行特征提取和自動(dòng)分割,同時(shí)自動(dòng)測(cè)量，不僅高效省時(shí),還能夠達(dá)到與高年資醫(yī)師相當(dāng)?shù)脑\斷效果。但目前的研究仍較局限,對(duì)于三維、四維圖像的自動(dòng)重建和實(shí)時(shí)追蹤仍需研究者們的繼續(xù)探索[16]。 而且目前有AI功能的儀器不多。期待AI能夠在不久的將來(lái)的普及，屆時(shí)盆底超聲在產(chǎn)后康復(fù)治療的應(yīng)用將會(huì)更廣泛、更便捷。