前列腺癌機(jī)器人手術(shù)的“是是非非”

●南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師、副教授 邱雪峰 主任醫(yī)師 郭宏騫

在臨床工作中，遇到很多前列腺癌患者問(wèn)的一些關(guān)于機(jī)器人手術(shù)問(wèn)題，比如：機(jī)器人做手術(shù)，程序會(huì)不會(huì)出錯(cuò)？機(jī)器人做手術(shù)能不能跟人工一樣做得干凈？還有些患者會(huì)傾向人工做手術(shù)，認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)畢竟是個(gè)新鮮事物，擔(dān)心出現(xiàn)紕漏。這里我想站在臨床醫(yī)生的角度，跟大家說(shuō)說(shuō)前列腺癌機(jī)器人手術(shù)的“是是非非”。

問(wèn)題一：機(jī)器人手術(shù)是醫(yī)生做還是機(jī)器人做？

我們要明白機(jī)器人并不是人工智能，它只是一個(gè)工具，機(jī)器人手術(shù)其實(shí)還是外科醫(yī)生通過(guò)操作機(jī)器人來(lái)為患者實(shí)施手術(shù)，其本質(zhì)還是外科醫(yī)生做手術(shù)。所以，擔(dān)心機(jī)器人程序會(huì)出錯(cuò)，擔(dān)心機(jī)器人不能像人工手術(shù)那樣操控性好的患者大可放心，因?yàn)闄C(jī)器人只是醫(yī)生手里的一個(gè)工具，一個(gè)高級(jí)的手術(shù)刀而已。

問(wèn)題二：為什么要采用機(jī)器人手術(shù)，優(yōu)勢(shì)在哪些？

循著第一個(gè)問(wèn)題，很多患者會(huì)問(wèn)第二個(gè)問(wèn)題，既然手術(shù)切除范圍和適應(yīng)證都是一樣的，為什么還要用機(jī)器人呢？它的優(yōu)勢(shì)在哪里？

這個(gè)問(wèn)題也是目前最有爭(zhēng)議的問(wèn)題。這里我先簡(jiǎn)單地跟大家講一下前列腺癌根治術(shù)的發(fā)展史。

最早的時(shí)候，前列腺癌主要由放療內(nèi)科醫(yī)生和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生治療。為什么在前列腺癌的治療歷史中，外科醫(yī)生最開始的地位很低呢？這是因?yàn)槟莻€(gè)年代對(duì)于前列腺和周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知有限，手術(shù)出血量很大，很多患者在術(shù)中死亡，即使存活下來(lái)的術(shù)后也存在終身尿失禁和性功能障礙，所以，無(wú)論患者還是醫(yī)生，都很忌憚前列腺癌的外科手術(shù)治療。

隨著解剖學(xué)的發(fā)展，尤其是美國(guó)著名泌尿外科醫(yī)生Patric Walsh 教授提出“解剖性前列腺癌根治術(shù)”后，前列腺癌根治術(shù)的出血大大減少，術(shù)后尿失禁的情況大為改善。之后，外科手術(shù)及外科醫(yī)生在前列腺癌治療中的地位才逐漸提高。

外科醫(yī)生對(duì)于前列腺癌根治術(shù)探索的步伐并未就此停止，雖然有了“解剖性前列腺癌根治術(shù)”，但是前列腺特殊的解剖位置（位于骨盆的最底端，位置很深），導(dǎo)致手術(shù)暴露困難，操作空間非常狹小，于是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)允而生。

相比于開放手術(shù)，腹腔鏡的視野依靠可以伸進(jìn)腹腔的一個(gè)高清攝像頭，很好地解決了暴露的問(wèn)題（外科醫(yī)生是無(wú)法將眼睛伸進(jìn)很深的盆腔的哦），同時(shí)腹腔鏡的操作器械（剪刀、鑷子等）不像開放手術(shù)的傳統(tǒng)“直接型”手術(shù)器械（外科醫(yī)生抓取手術(shù)器械并直接在手術(shù)區(qū)域進(jìn)行操作，就像我們平時(shí)使用工具做家務(wù)一樣），而是將傳統(tǒng)手術(shù)器械變小、變長(zhǎng)，這樣，外科醫(yī)生的手就可以在腹腔外操作，并通過(guò)在腹腔上建立的幾個(gè)通道延伸到手術(shù)區(qū)域，很好地解決了開放手術(shù)中的空間問(wèn)題。

舉個(gè)通俗的例子，我們可以很輕松地用手撿掉在地上的物品（這就好比開放手術(shù)，直接了當(dāng)），但如果這個(gè)東西掉進(jìn)了沙發(fā)底下，而且沙發(fā)的底盤又很低，撿東西就很困難（前列腺的位置也同樣尷尬），第一看不見它，第二夠不著它。這時(shí)，如果通過(guò)一個(gè)可伸縮的攝像頭伸進(jìn)沙發(fā)底下探查物品的位置（相當(dāng)于腹腔鏡的攝像頭），并使用加長(zhǎng)版的抓鉗（相當(dāng)于腹腔鏡的手術(shù)器械），就可以很輕松的撿起掉在沙發(fā)底下的東西了，這就是腹腔鏡相比傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。

腹腔鏡雖然解決了開放手術(shù)中的暴露和空間問(wèn)題，但攝像頭是二維（2-D）成像，空間感不足，腹腔鏡手術(shù)器械是一種延伸型器械，操控性不強(qiáng)，對(duì)于需要精密操作的手術(shù)（如尿道膀胱的吻合，神經(jīng)血管束的分離）往往比較吃力。于是，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)就誕生了。

機(jī)器人相比腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)所在：第一，10～20倍視野放大，3D 成像，使醫(yī)生看得更清楚；第二，機(jī)械手臂7級(jí)力矩控制，360°旋轉(zhuǎn)，解決了腹腔鏡器械的功能死角，大大增強(qiáng)了器械的可操控性。說(shuō)白了，機(jī)器人就是“升級(jí)版的腹腔鏡”。

機(jī)器人手術(shù)開展近20年的臨床實(shí)踐，充分證明這是一個(gè)安全可靠的手術(shù)方式。事實(shí)上，目前無(wú)論在美國(guó)還是歐洲，機(jī)器人手術(shù)已是前列腺癌根治術(shù)的主流，美國(guó)超過(guò)90%以上的前列腺癌根治術(shù)由機(jī)器人完成。

問(wèn)題三：是不是機(jī)器人手術(shù)比人工手術(shù)好？

患者和家屬經(jīng)常會(huì)問(wèn)：是不是機(jī)器人比人工好，我想要最好的手術(shù)方式。這里，我想提一點(diǎn)個(gè)人的想法；首先，在國(guó)內(nèi)，不是每家醫(yī)院都有機(jī)器人手術(shù)設(shè)備，手術(shù)的開展需因地制宜；第二，機(jī)器人是工具的革新，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧對(duì)手術(shù)成功同樣是很重要的因素。

相信一些患者聽過(guò)這樣的言論：為什么要機(jī)器人？腹腔鏡同樣可以做得很好啊。這里我想引用一些權(quán)威的數(shù)據(jù)來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題，2017年著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》刊登了一項(xiàng)研究，對(duì)比開放前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人前列腺癌術(shù)的效果，結(jié)果顯示二者在腫瘤控制和功能恢復(fù)上沒有顯著區(qū)別，很多人因此提出機(jī)器人是不是被過(guò)度宣傳了的疑惑。在文章的討論部分，作者表達(dá)了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為開放手術(shù)組的都是經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生，而機(jī)器人手術(shù)組的手術(shù)醫(yī)生有的就很年輕，經(jīng)驗(yàn)上無(wú)法和開放手術(shù)醫(yī)生相比，如果機(jī)器人手術(shù)組的醫(yī)生也具有同等的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果會(huì)不會(huì)不同？

這里我想說(shuō)，堅(jiān)信一個(gè)有天賦很勤奮的外科醫(yī)生，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和歷練，一定能把開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)做得漂亮，而機(jī)器人是一個(gè)更先進(jìn)的工具，它解放了醫(yī)生的雙眼和雙手，使得醫(yī)生做手術(shù)更加從容。我們相信，優(yōu)秀的外科醫(yī)生+先進(jìn)的外科設(shè)備=病人更大的獲益！這個(gè)始終都不會(huì)是一個(gè)偽命題。當(dāng)然機(jī)器人也有缺點(diǎn)，最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題就是“錢”，因?yàn)槟壳皺C(jī)器人的費(fèi)用還不能被醫(yī)保報(bào)銷，患者在經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)會(huì)重一些。