急進(jìn)性腎小球腎炎的治療新進(jìn)展

董彥柳

（賀州華蘭單采血漿有限公司，廣西 賀州，542800）

急進(jìn)性腎小球腎炎是腎內(nèi)科臨床上較多見的疾病，該類患者主要表現(xiàn)為腎功能異常、血尿、蛋白尿、高血壓等癥狀[1]。病理改變?yōu)槟I小球球囊大部分被新月體充斥，為此臨床也稱該病為新月體腎小球腎炎。該病的嚴(yán)重程度與新月體形成程度息息相關(guān)，病情發(fā)展急驟，腎小球新月體累及50%以上腎小球，若不能給予及時、有效的治療，80～90%的患者于半年內(nèi)死亡或需依賴透析治療延長生存時間[2-3]。為此，急進(jìn)性腎小球腎炎，需提升對疾病的認(rèn)知，早診斷、早治療，從而有效的避免疾病的迅速發(fā)展，改善預(yù)后狀況。

鑒于此，本文就近年來臨床對急性腎小球腎炎的治療相關(guān)研究進(jìn)行整合，具體如下。

1 急進(jìn)性腎小球腎炎的分型

1.1 抗腎小球基地膜型腎炎 其主要是指由抗腎小球基地膜抗體介導(dǎo)的一種罕見自身免疫性腎小球腎炎，依據(jù)是否存在肺損傷可分為：肺出血腎炎綜合征（伴有肺損傷）、抗GBM 抗體型腎炎（無肺損傷），男性發(fā)生率高于女性。該病病理特點為新月體型腎炎，也可表現(xiàn)為纖維素樣壞死[4]。

1.2 免疫復(fù)合物型腎炎 其是因循環(huán)免疫復(fù)合物沉淀或免疫復(fù)合物形成所介導(dǎo)，大部分患者是在免疫復(fù)合物型腎小球炎基礎(chǔ)上形成新月體，為此，該類患者還伴有原發(fā)性腎小球疾病特點。其占全急進(jìn)性腎小球腎炎的30%[5-6]，細(xì)胞免疫、體液免疫均與疾病的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)。循環(huán)免疫復(fù)合物沉淀或原位免疫復(fù)合物在腎小球生成，從而造成Ⅲ變態(tài)反應(yīng)，對腎小球毛細(xì)血管造成直接損傷，甚至導(dǎo)致其斷裂。

1.3 寡免疫復(fù)合物型腎炎 無免疫熒光或僅呈現(xiàn)少量免疫復(fù)合物沉積于腎小球，該類患者新月體腎炎50～80%患者血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體呈陽性，一般認(rèn)為是因系統(tǒng)性小血管腎損傷而致[7]。其主要類型為顯微鏡下韋格納肉芽腫、血管炎及變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。

2 急進(jìn)性腎小球腎炎的治療

急進(jìn)性腎小球腎炎病情兇險，進(jìn)展迅速，一旦確證需及時給予相應(yīng)的治療。及時、有效的治療不但能改善患者的預(yù)后，還能一定程度上降低并發(fā)癥風(fēng)險。

2.1 血漿置換治療 血漿置換使用膜血漿濾器或離心式血漿細(xì)胞分離器，對患者的血漿成分進(jìn)行分離，給予正常人血漿或白蛋白置換，或應(yīng)用雙重濾過血漿置換法將其血漿進(jìn)行分離、過濾，而后再輸注入機體內(nèi)[8]。王曉玉等人[9]研究顯示，對于急進(jìn)性腎小球腎炎患者開展強化血漿置換聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療，可有效改善其腎功能水平，減低急進(jìn)性腎小球腎炎癥狀表達(dá)，具有良好的臨床應(yīng)用效果。左巍等人[10]研究顯示，對于急進(jìn)性腎小球腎炎在其腎上腺皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上應(yīng)用強化血漿置換，可有效提升臨床治療效果，促使血肌酐、尿蛋白指標(biāo)趨于正常，建議臨床早期對患者開展血漿置換治療。血漿置換能分離細(xì)胞內(nèi)的代謝產(chǎn)物，從而改善患者機體內(nèi)血清肌酐水平，有效清除免疫復(fù)合物與炎癥因子，促使患者機體各項指標(biāo)趨于正常，穩(wěn)定病情，緩解臨床癥狀。

2.2 激素治療 隨著臨床對急進(jìn)性腎小球腎炎的研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)其與狼瘡性腎炎均屬于腎炎范疇，針對該類患者常用的治療方式為激素沖擊治療干預(yù)。甲基潑尼松龍是臨床上較常用的糖皮質(zhì)激素藥物。甲基潑尼松龍靜脈注射，0.5～1.0g（7～15mg/kg· d），總量不可＞1.0g，每日或隔日1 次，3 次/療程，可根據(jù)患者自身狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。激素治療作為基礎(chǔ)治療，通常在沖擊結(jié)束后給予口服治療，常規(guī)劑量為1ng/kg·d，往往需聯(lián)合其他細(xì)胞毒性藥物治療[11-12]。

2.3 免疫抑制劑 硫唑嘌呤：該藥物往往應(yīng)用于維持治療，歐洲血管炎研究組（EUVAS）開展CYCAZAREM 實驗，發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺維持治療1年與早期停止環(huán)磷酰胺應(yīng)用硫唑嘌呤維持治療，其臨床效果相比無明顯差異。同時還能降低環(huán)磷酰胺累及應(yīng)用劑量。環(huán)磷酰胺：該治療可分為靜脈沖擊、持續(xù)口服兩種方案。靜脈注射初始劑量為0.5～0.75g/m2，對大不超過1g/m2，口服劑量2mg· kg· d?？诜办o脈給藥的臨床效果相似，但部分仍存在一定爭議。陳亮亮等人研究顯示，對于急進(jìn)性腎炎患者給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，可有效起到良好的臨床治療效果，起效迅速。

2.4 中醫(yī)治療 祖國醫(yī)學(xué)對急進(jìn)性腎小球腎炎無系統(tǒng)記載，但根據(jù)其發(fā)生、發(fā)展及臨床癥狀可根據(jù)其不同時期歸納為“水腫”“關(guān)格”“隆閉”范疇內(nèi)。中醫(yī)針對該病治療是結(jié)合邪正虛實、標(biāo)本緩急和臟腑病機進(jìn)行辨證論治。該病通常為本虛標(biāo)實，患者脾腎兩虛，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血失調(diào)，邪實為濕濁內(nèi)蘊，氣滯血瘀，進(jìn)而造成濁陰上逆。中醫(yī)針對該病的治療近年來有了一定經(jīng)驗，在該病西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)治療，為該病開辟了新道路。宋博研究結(jié)果顯示，針對急進(jìn)性腎小球腎炎患者開展中醫(yī)辯證治療，該類患者前期表現(xiàn)主要是脾腎陽衰，陽不化濕，故治療應(yīng)以健脾益腎，溫陽補氣為主，用藥剛?cè)嵯嗉妫溆醚庥星橹?，緩緩補之，使脾腎陽虛逐漸恢復(fù)。至后期，虛實兼夾，脾腎更衰，濁邪壅滯三焦，治療應(yīng)補中有瀉，補瀉并重，瀉后即補，或長期補瀉同用，如在溫補脾腎之中分別予以止嘔利溲，降濁化痰，開通疏利等法，可有效提升治療效果。

2.5 血液透析 若患者腎功能急劇惡化，具有透析指征，需早期 給予血液透析治療，從而保障其生命安全，爭取治療時間。急性期血肌酐超過442umol/L 需盡早開展血液透析，有助于病變腎臟得到充分休息，可改善其病情狀況，若腎功能難以恢復(fù)，則需給予長期血液透析維持生命。

3 小結(jié)

總而言之，急進(jìn)性腎小球腎炎患者進(jìn)行腎活檢，超過50%的腎小球有大新月體可確診，診斷過程中需首先排除非腎小球疾病而致尿毒癥等疾病。該病患者臨床表現(xiàn)與急性腎小球腎炎相似，但其發(fā)病驟然，進(jìn)展迅速，可在短時間內(nèi)引發(fā)尿毒癥。臨床針對該類患者主要采用血漿置換法，有效分離其代謝產(chǎn)物、代謝毒物及致病物，從而改善血清尿酸水平、24h 尿蛋白水平，可調(diào)節(jié)患者免疫功能。且近年來，隨著中醫(yī)在臨床上推廣，中醫(yī)治療方式給該病患者開辟了新道路。同時對該類患者預(yù)后造成影響的因素包含以下幾點：①強化治療是否及時；②免疫病理類型；③老年患者相對預(yù)后較差。臨床需根據(jù)患者自身狀況合理的選擇治療方案，從而延緩疾病進(jìn)展和慢性腎衰竭的發(fā)生。