微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血的應(yīng)用研究進(jìn)展

黃浩邦

（荔浦濟(jì)民醫(yī)院，廣西 桂林，546600）

腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)主要是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。根據(jù)調(diào)查，該病一般以高血壓引發(fā)的腦出血類(lèi)型較為常見(jiàn)，該病占有腦疾病20%左右，臨床病死率高達(dá)42-56%。因此，為腦出血患者實(shí)施及時(shí)有效的治療干預(yù)存在重要意義。

1.關(guān)于腦出血概述

腦出血又稱(chēng)腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱(chēng)高血壓性腦出血。腦出血主要是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂而引起的出血，其發(fā)生往往與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化等有關(guān)。高血壓患者更容易出現(xiàn)腦出血的情況，這主要是因?yàn)楦哐獕簳?huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈管壁變得脆弱，或者是形成微動(dòng)脈瘤，一旦血壓持續(xù)升高，易導(dǎo)致動(dòng)脈管壁或微動(dòng)脈瘤破裂，從而引起腦出血。其次，對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，血壓控制不好必然會(huì)引起一系列問(wèn)題，而腦出血就是其中一種。很多高血壓患者對(duì)血壓多高才會(huì)導(dǎo)致腦出血并不了解。其實(shí)，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，沒(méi)有一定的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槟X出血還可能與其他多種因素有關(guān)，要具體情況具體分析。但需要注意的是，一般血壓達(dá)到180/100mmHg 以上，已經(jīng)突破人體血壓的“紅線(xiàn)”，此時(shí)出現(xiàn)腦出血的幾率就比較高。而如果高血壓患者合并高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，相應(yīng)的發(fā)生“腦出血”的血壓值還會(huì)降低。除了這些主要病因之外，腦出血還有很多的誘發(fā)因素：如情緒激動(dòng)，易引起血壓不穩(wěn)定，誘發(fā)腦出血；天氣寒冷，氣溫驟降導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，腦出血發(fā)病率較高；睡眠不好、疲勞過(guò)度、抽煙、喝酒，使血壓升高，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，增加腦出血幾率；過(guò)度肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)，高鹽、高糖、高脂肪飲食，增加血管負(fù)擔(dān)，易發(fā)生腦出血；隨著高血壓、糖尿病、高脂血癥的逐漸年輕化，腦出血再也不是老年人的專(zhuān)屬，中年人甚至青年人患腦出血也屢見(jiàn)不鮮。具體而言，收縮壓達(dá)到160mmHg 以上就必須引起高度重視，實(shí)際上腦出血“來(lái)臨”前并非完全沒(méi)有“預(yù)警信號(hào)”的：如面部或肢體突然麻木，功能失調(diào)等。例如拿筷子的手突然一麻使得筷子滑落，在街道行走身體一半肢體產(chǎn)生麻木感，沒(méi)辦法走路；眼睛突然一側(cè)看不到東西，或是視力突然下降，視物不清楚，產(chǎn)生黑暗感，要考慮是否因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)被壓迫所致；或是突然出現(xiàn)沒(méi)有任何原因引發(fā)的頭痛等。腦出血患者最常出現(xiàn)的癥狀之一是頭痛，因而患者如果出現(xiàn)頭痛等情況一定要充分重視。另外，對(duì)出現(xiàn)昏迷情況的患者需及時(shí)送醫(yī)院就醫(yī)，因?yàn)楹芏嗷颊吣X出血后會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，因而會(huì)導(dǎo)致昏迷或嗜睡等情況[1]。

2.在微創(chuàng)血腫清除手術(shù)中治療腦出血的理論依據(jù)分析

2.1 ICH 后繼發(fā)性損傷的病理生理學(xué)機(jī)制 目前，在我國(guó)研究ICH 有效治療辦法后，為提高對(duì)ICH 病理生理學(xué)和早期病程發(fā)展的認(rèn)識(shí)，為解決繼發(fā)性損傷情況，應(yīng)基于ICH 病理生理學(xué)解決進(jìn)行全面分析，并解決該問(wèn)題。首先，腦出血后通過(guò)多種機(jī)制會(huì)直接引發(fā)腦損傷，其中包括對(duì)腦組織的直接破壞以及對(duì)血液腦組織的分割。在這種情況下經(jīng)過(guò)多年的病理學(xué)研究表明，其腦血腫在產(chǎn)生大量神經(jīng)毒性物質(zhì)后釋放出凝血酶、基質(zhì)金屬蛋白酶、血紅蛋白等，并以此分解出鐵離子、血紅素、大量自由基，最終破壞神經(jīng)細(xì)胞溶酶體膜，并導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡。其次，除去血腫毒性因素以外，很多血腫機(jī)械性壓迫以及ICH 后腦細(xì)胞胞外K+會(huì)迅速增加，在胞外Ca2+迅速降低后，酶系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)混亂情況，這種情況也是ICH 急性腦水腫和腦損傷的主要因素[2]。

2.2 微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療腦出血的可能機(jī)制 在微創(chuàng)血腫清除手術(shù)中，可通過(guò)以下幾種途徑來(lái)減少和抑制ICH 后繼發(fā)性損傷的病理生理學(xué)過(guò)程，以此達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞的作用。其一是，可減輕血腫占位效應(yīng)，并加速恢復(fù)血腫周?chē)植磕X血流量；其二是，在清除血液成分后，減少凝血酶的產(chǎn)生，并使其毒性大幅度下降；其三是，清除部分血腫，使血腫本身釋放的生物活性物質(zhì)減少[3]。

2.3 微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療效果 下文主要分析微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療效果，分析主要從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)際治療案例進(jìn)行，并突出其微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療效果，為后續(xù)生理學(xué)病理學(xué)研究奠定良好的基礎(chǔ)[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分析：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，主要采用膠原酶注入法制作大鼠ICH 模型，在4 小時(shí)后利用鏈激酶溶解并抽吸血腫，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，其手術(shù)組在實(shí)驗(yàn)中大鼠腦水腫有效減輕，其大鼠的神經(jīng)功能障礙改善明顯。與此同時(shí)，采用自體血注入法制作大鼠ICH 模型在3 小時(shí)后，可利用尿激酶溶解并抽吸血腫，再利用干濕重法觀察腦水腫的變化。也可以利用蘇木精伊紅染色觀察大鼠腦內(nèi)水腫細(xì)胞變化。其結(jié)果顯示，在微創(chuàng)血腫清除手術(shù)中，大鼠腦水腫癥狀有效減輕[5]。臨床應(yīng)用分析：在對(duì)比微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療ICH 療效后，其結(jié)果顯示微創(chuàng)組的致殘率較低，其微創(chuàng)組病死率為5%；對(duì)照組病死率為15%。在對(duì)比微創(chuàng)血腫清除術(shù)與內(nèi)科治療ICH效果后，其結(jié)果顯示微創(chuàng)組死亡率為10%；內(nèi)科組死亡率為45%。另外，通過(guò)對(duì)全國(guó)24 個(gè)省144 家醫(yī)院采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓ICH 患者，其平均出血量為57.69ml，病死率為15.81%。上述研究與相關(guān)文獻(xiàn)可對(duì)照，其療效結(jié)果顯示微創(chuàng)血腫清除術(shù)優(yōu)于內(nèi)科保守治療及開(kāi)顱手術(shù)治療[6]。實(shí)際案例分析：某院神經(jīng)外科為1 例基底節(jié)腦出血并破入腦室的病重患者成功開(kāi)展了微創(chuàng)血腫清除術(shù)，患者病情好轉(zhuǎn)。此例患者入院時(shí)意識(shí)昏迷，頭顱CT 檢查可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)，側(cè)腦室、三腦室、四腦室積血，幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，生命垂危，需緊急接受手術(shù)治療。術(shù)前，根據(jù)病情，擬行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中基底節(jié)區(qū)血腫通過(guò)硬通道穿刺引流，腦室內(nèi)血腫通過(guò)軟通道穿刺引流，再通過(guò)穿刺通道注入尿激酶溶解引流血腫，復(fù)查CT，血腫已被基本清除。術(shù)后，患者進(jìn)ICU 接受監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科病房，患者術(shù)后偏癱肢體功能得以較快恢復(fù)。腦出血破入腦室系統(tǒng)，側(cè)腦室、三腦室、四腦室積血導(dǎo)致腦積水的患者，死亡率及致死、致殘率極高。針對(duì)此類(lèi)患者可實(shí)施微創(chuàng)血腫清除術(shù)，采取硬通道、軟通道開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)，有助于有效清除基底節(jié)區(qū)血腫及破入腦室系統(tǒng)內(nèi)的血腫。

3.微創(chuàng)血腫清除手術(shù)時(shí)間分析

3.1 基于病理生理學(xué)改變 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示血腫形成后的30分鐘內(nèi)，周?chē)哪X實(shí)質(zhì)會(huì)發(fā)生海綿變化，也就是俗說(shuō)的海綿層[7-8]。在海綿層形成6 小時(shí)后，緊靠血腫的腦實(shí)質(zhì)開(kāi)始出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，被稱(chēng)為壞死層[9]。在壞死層外側(cè)腦組織會(huì)出現(xiàn)環(huán)狀或者片狀的出血灶，這種出血灶也被稱(chēng)為血管外出血層，其外層為海綿層[10]。隨著時(shí)間的推移，其壞死層、血管外出血層和海綿層不斷向周?chē)X實(shí)質(zhì)擴(kuò)展，其壞死層和血管外出血層融合成片后，在血腫形成后24 小時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)重度腦水腫。由此可見(jiàn)，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，其周?chē)M織不可逆損害越重，病死幾率也會(huì)越來(lái)越高[11]。

3.2 微創(chuàng)血腫清除手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 目前，關(guān)于腦出血的微創(chuàng)血腫清除手術(shù)時(shí)機(jī)可分為超早期（即發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)）、早期（即發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)）、延期（即發(fā)病24 小時(shí)后）。而對(duì)于微創(chuàng)血腫清除手術(shù)時(shí)機(jī)的選取尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)[12]。一般多認(rèn)為，在超早期或早期開(kāi)展微創(chuàng)血腫清除手術(shù)的效果更好，有助于促進(jìn)患者預(yù)后質(zhì)量提升，降低對(duì)患者帶來(lái)的損害。不過(guò)，需要注意的是，針對(duì)發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)，腦組織持續(xù)出血或是具備較高幾率的再次出血風(fēng)險(xiǎn)性的患者，則建議在發(fā)病6 小時(shí)到7 小時(shí)開(kāi)展微創(chuàng)血腫清除手術(shù)，進(jìn)而增加手術(shù)安全性。而如果患者的病情進(jìn)展情況較快，給予CT 檢查，其血腫持續(xù)增大，存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)性，或是已經(jīng)發(fā)生腦疝，則建議立即開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)治療[13]。

4.腦再出血的原因以及預(yù)防辦法

腦再出血是微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療ICH 的重要并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的主要因素。根據(jù)調(diào)查，高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)再出血率為20%左右。其再出血的原因主要是，高血壓腦出血患者腦動(dòng)脈末梢位置常存在微動(dòng)脈瘤，而動(dòng)脈瘤在血壓突然升高時(shí)可能出現(xiàn)破裂，進(jìn)而引發(fā)出血；血腫周?chē)X組織在血腫清除之后，會(huì)快速?gòu)?fù)位，致使腦血流突然升高，局部出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管發(fā)生破裂，引發(fā)出血；破裂血管漏口血栓形成未牢固，在血壓波動(dòng)情況下血栓脫落，再次引起出血等[14-16]。血腫清除術(shù)的目標(biāo)是幫助患者解除血腫的占位效應(yīng)，在這種情況下不必強(qiáng)求徹底清除血腫。一般情況下，次全血腫排空就能夠達(dá)到減壓的目的，而且也能夠規(guī)避再出血現(xiàn)象[17-18]。

5.小結(jié)

綜上所述，由上文可以看出，微創(chuàng)血腫清除手術(shù)能夠降低腦出血引發(fā)的腦損傷，并有效預(yù)防腦再出血的情況，是治療急性腦出血患者的較優(yōu)治療方案，具備一定的臨床推廣價(jià)值。