青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)治療進(jìn)展

韋海興

（東蘭縣人民醫(yī)院，廣西 河池，547400）

作為常見、多發(fā)疾病，青光眼可分為原發(fā)性、繼發(fā)性，同時原發(fā)性青光眼可根據(jù)房角的閉合及寬窄分為閉角型、開角型，青光眼的發(fā)生可引起不可逆視功能損傷，尤其閉角型青光眼，其所致低視力、致盲的風(fēng)險(xiǎn)較開角型高出10 倍[1]。白內(nèi)障與多種因素有關(guān)，其發(fā)生率隨著年齡增長而增高[2]。青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)生給患者健康及生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響。所以，盡早選擇合適的外科手術(shù)方式具有重要意義。本研究在他人研究成果基礎(chǔ)上，就青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，如下。

1 青光眼與白內(nèi)障的治療狀況

關(guān)于青光眼的治療方法較多，如藥物療法、外科手術(shù)，其中藥物療法效果欠佳，所以外科手術(shù)仍為首選。白內(nèi)障的治療以手術(shù)為主，超聲乳化手術(shù)是目前效果最為理想的治療方式。青光眼合并白內(nèi)障的治療，多數(shù)情況下進(jìn)行一次手術(shù)，或是分次手術(shù)，或是聯(lián)合手術(shù)。

2 青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)治療進(jìn)展

2.1 單純白內(nèi)障摘除術(shù) 以單純超聲乳化吸除術(shù)最常用，可增大虹膜與晶狀體間隙，解除瞳孔阻滯、部分房角粘連，以及降低眼壓。實(shí)踐指出，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)較單純小梁切除術(shù)的安全性更高，原因在于該術(shù)式可徹底解除瞳孔阻滯，開放房角，而小梁切除術(shù)對組織產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，增加角膜水腫風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 分次手術(shù) 以先摘除白內(nèi)障再行青光眼手術(shù)為例，如白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。就閉角型青光眼患者而言，超聲乳化吸除術(shù)的降眼壓效果較開角型青光眼高，原因在于房角關(guān)閉程度，如若房角關(guān)閉＞180° ，則需輔以抗青光眼手術(shù)。因此，建議在治療過程中嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。單純白內(nèi)障摘除術(shù)可取得一定的臨床療效，但是術(shù)后易出現(xiàn)一過性眼壓升高現(xiàn)象，導(dǎo)致眼內(nèi)組織缺血缺氧，甚至損傷視神經(jīng)，破壞視功能，嚴(yán)重時增加患者二期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所以認(rèn)為，分次手術(shù)可延長治療周期、增加二期手術(shù)難度系數(shù)、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近些年，聯(lián)合手術(shù)逐漸引起人們的重視及關(guān)注。

2.3 聯(lián)合手術(shù) “白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+濾過性手術(shù)”是目前治療青光眼合并白內(nèi)障的常用聯(lián)合手術(shù)方式。超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+濾過性手術(shù)可分為超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)、超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)，優(yōu)勢較多，總結(jié)如下：（1）解決青光眼、白內(nèi)障帶來的問題，減少并發(fā)癥及二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）摘除晶狀體，降低單純小梁切除術(shù)后并發(fā)癥（淺前房、惡性青光眼等）風(fēng)險(xiǎn)；（3）降眼壓[3]。目前，已有多項(xiàng)研究證實(shí)了超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+濾過性手術(shù)的可行性、有效性。對于難治性青光眼而言，聯(lián)合手術(shù)更有助于提高治療效果及安全性[4-5]。

小梁切除術(shù)+超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)：與超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)比較，超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)的降眼壓效果更高，原因?yàn)榉拷欠蛛x術(shù)存在分離不徹底/再次粘連的可能，而小梁切除術(shù)可通過重建房水引流通道，獲取更為顯著的降眼壓效果，與此同時借助超聲乳化的分離房角作用，能夠進(jìn)一步強(qiáng)化房水引流的通暢效果[6]。值得注意的是，小梁切除術(shù)后存在眼壓升高風(fēng)險(xiǎn)，為此建議術(shù)后患者輔以抗代謝藥物，但該藥物容易增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，所以需要綜合考慮患者的實(shí)際病情、年齡等情況。江霞[7]等人、霍顯青[8]均指出，超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+改良小梁切除術(shù)更有助于保護(hù)患者眼部，改善眼壓、視力，減少并發(fā)癥。

超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)：超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)同樣具有以下獨(dú)特優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、操作時間短、并發(fā)癥少。原因如下：房角分離術(shù)對鞏膜、結(jié)膜、角膜緣無損傷；房角分離術(shù)對眼表損傷較輕，不影響二次手術(shù)；房角分離術(shù)可分開關(guān)閉/粘連的房角，暴露小梁網(wǎng)，促使房水引流通暢。值得注意的是，在降眼壓作用方面，該術(shù)式受限。實(shí)踐指出，房角廣泛粘連/關(guān)閉時間過長的患者接受房角分離術(shù)治療后房角雖然重新開放，但是眼壓無變化，未能降至正常范圍。因此，認(rèn)為該術(shù)式不適合治療病程長、小梁網(wǎng)功能較差的急性閉角型青光眼，但適合治療病程短、小房角的急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障。臨床實(shí)踐指出，超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)的降眼壓效果較超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)高，但超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)的手術(shù)操作時間短于超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)，且術(shù)后視力恢復(fù)較快[9]。

超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)聯(lián)合內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)：超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)的優(yōu)勢雖然較高，但同樣存在一定的不足，例如術(shù)中眼壓的突然下降容易導(dǎo)致暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血，引起視力喪失，嚴(yán)重時造成眼球塌陷。除此之外，部分患者術(shù)后容易發(fā)生其他并發(fā)癥，如虹膜出血、淺前房等。隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)逐漸引起人們的重視、關(guān)注，較超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)而言，在術(shù)后并發(fā)癥方面具有較高特點(diǎn)。李琦琰[10]針對外傷性難治性青光眼患者開展研究，對其使用內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)的有效性、安全性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式安全可靠，且療效高，適用于治療常規(guī)抗青光眼手術(shù)失敗的外傷性青光眼患者。王平[11]等人針對玻璃體切除術(shù)后難治性青光眼開展研究，對其內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式的安全性較高，且有助于維持患者視功能。陳京霞[12]對內(nèi)窺鏡下睫狀體冷凝術(shù)、內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)在難治性青光眼治療中的效果差異進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均具有較高的安全性、有效性。王輝[13]指出，內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)+超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)可提高青光眼白內(nèi)障患者治療效果，且與白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)方案相當(dāng)，同時安全可靠。

超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)聯(lián)合Ex-press 微型青光眼引流器植入術(shù)：EX-PRESS 青光眼微型引流器植入手術(shù)，也稱引流釘植入手術(shù)，適用于治療原發(fā)性開角型青光眼。王友[14]等人以難治性開角型青光眼合并白內(nèi)障為例，對比、分析超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+EX-PRESS 引流釘植入方案與超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)方案的效果差異，包括手術(shù)時間、并發(fā)癥、術(shù)后視力及眼壓、濾過泡改變等，發(fā)現(xiàn)超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+EX-PRESS 引流釘植入方案的手術(shù)操作時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率更低，所以對于難治性開角型青光眼合并白內(nèi)障患者而言是一項(xiàng)安全可靠的手術(shù)方式。黃寶輝[15]針對原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者為例，分析其治療狀況，發(fā)現(xiàn)EX-PRESS 青光眼引流器植入術(shù)+超聲乳化吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)方案的療效較高，且安全可靠，結(jié)合研究成果了解到該方案的使用能夠降低眼壓，促進(jìn)患者視力的有效恢復(fù)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，讓患者盡早恢復(fù)健康狀態(tài)，并康復(fù)出院，恢復(fù)正常生活、工作。

結(jié)合上述報(bào)道成果，發(fā)現(xiàn)治療青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方式較多，且效果存在明顯差異，為此建議結(jié)合患者實(shí)際病情，選擇合適的手術(shù)方式，以保證治療效果，改善臨床結(jié)局。

青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)生對人體危害較大。所以，加強(qiáng)探究其外科手術(shù)治療具有重要的臨床意義。通過整理、分析相關(guān)文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)治療目的已不僅僅局限于降眼壓、恢復(fù)視力，而是更多地追求更小損傷、更少并發(fā)癥。內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)、Ex-press 微型青光眼引流器植入術(shù)等術(shù)式的應(yīng)用，取得明顯成效，但各有利弊，為此建議青光眼合并白內(nèi)障患者在治療期間結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，確保提高青光眼合并白內(nèi)障治療效果，改善機(jī)體健康水平。今后仍需繼續(xù)探究青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)治療情況，以期豐富研究成果，提升我國青光眼合并白內(nèi)障患者治療發(fā)展水平，使其盡早擺脫疾病帶來的困擾，恢復(fù)健康狀態(tài)。