經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管內(nèi)引流方式的選擇

李海明，李春明，唐 磊，李 鈞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050)

泌尿系結(jié)石是我國泌尿外科常見疾病，居我國泌尿外科住院患者病因的首位。據(jù)統(tǒng)計我國結(jié)石總體發(fā)病率約為1%～5%，呈南高北低趨勢，南方發(fā)病率約為5%～10%[1]。上尿路結(jié)石的外科微創(chuàng)治療主要包括輸尿管軟/硬鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy, URL)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)。近年來，隨著輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，如分辨率提高、管徑縮小以及可彎曲角度的增大等，輸尿管軟鏡碎石已被國際多種指南推薦為2 cm以下腎和輸尿管上段結(jié)石的一線治療方案[2-3]。當(dāng)輸尿管鏡碎石結(jié)束后通常會留置輸尿管支架，其目的主要是降低輸尿管黏膜水腫保持輸尿管通暢促進(jìn)殘石排出和腎盂引流以降低腎內(nèi)壓，促進(jìn)輸尿管損傷愈合。但伴隨支架置入所帶來的并發(fā)癥同樣影響患者生活質(zhì)量，因此泌尿外科醫(yī)生開始嘗試術(shù)后輸尿管內(nèi)引流的其他方式。

1 常見的支架并發(fā)癥

最明顯的支架并發(fā)癥是被稱為支架相關(guān)不適的癥候群，該癥候群被JOSHI等[4]總結(jié)并量化為熟知的輸尿管支架癥狀調(diào)查表(ureteral stent symptom questionnaire，USSQ)，涉及泌尿系癥狀(尿頻、尿急、尿痛、血尿)、軀體疼痛、一般健康情況、工作表現(xiàn)、性生活方面以及部分附加問題，排尿繼發(fā)的尿液反流和輸尿管移位(約2 cm)會加重軀體疼痛。

第二項(xiàng)并發(fā)癥是支架置入后導(dǎo)致的輸尿管蠕動停止，而輸尿管的停止蠕動很有可能導(dǎo)致軀體疼痛以及術(shù)后腎積水，α受體拮抗劑如坦索羅辛可緩解腎積水以及腰痛等癥狀。

第三項(xiàng)并發(fā)癥是支架移位，目前認(rèn)為主要影響因素為支架材料、長度、直徑、置入時間以及患者腎臟隨呼吸的運(yùn)動。

支架導(dǎo)致的尿路感染(stent-induced urinary tract infection，Stent-induced UTIs)亦為輸尿管支架的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)11%[5]，其發(fā)病機(jī)制多起源于尿路中的細(xì)菌通過分泌黏附素粘附于支架表面，隨后逐漸形成生物膜并導(dǎo)致泌尿系感染甚至入血造成膿毒血癥，主流預(yù)防和治療手段包括縮短更換時間間隔、盡早拔除支架管、應(yīng)用抗生素或者具有生物涂層的支架等[5]。

最后一項(xiàng)常見并發(fā)癥是輸尿管支架管結(jié)垢，其主要危險因素包括留置時間、細(xì)菌定植、患者自身因素(如復(fù)發(fā)尿路感染、糖尿病和慢性腎功能衰竭等)以及支架本身物理特性，結(jié)垢形成起源于置入之初支架上形成的一層由人體特定組織蛋白和部分尿液成分組成的薄膜，隨后經(jīng)過礦物質(zhì)(如鈣、草酸鹽、磷)和細(xì)菌的沉積逐漸形成支架管結(jié)垢。改變支架材料或給予支架特殊涂層(如水凝膠)以及降低尿液pH可能減少此類并發(fā)癥發(fā)生[6]。

2 術(shù)后引流方式的改變

鑒于支架置入后的多種并發(fā)癥與不適，泌尿外科醫(yī)生開始探討腔內(nèi)碎石術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)放置輸尿管支架，該問題最早由YIP等[7]于1999年提出。目前歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology，EAU)和美國泌尿外科協(xié)會(American Urological Association，AUA)指南均不建議常規(guī)術(shù)后置入輸尿管支架，術(shù)后支架是否置入的標(biāo)準(zhǔn)主要由術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定，一項(xiàng)德國的多中心研究顯示，二次輸尿管鏡手術(shù)后62.2%的患者留置輸尿管支架、10.5%的患者留置輸尿管導(dǎo)管、14%的患者兩者都不留置[8]。北美一項(xiàng)對于17 129例患者的研究結(jié)果顯示對于輸尿管激光碎石和網(wǎng)籃取石術(shù)后，輸尿管支架的留置率分別為86.2%和70.5%[9]。目前術(shù)后輸尿管內(nèi)引流的其他方式有2種，一種是留置輸尿管導(dǎo)管(數(shù)小時后拔出)，另一種是不留置任何引流物[10]。

2.1 術(shù)后無管化關(guān)于術(shù)后完全無管化，國內(nèi)外已有大量對照研究。SEGALEN等[11]在2019年的一項(xiàng)回顧性研究中，選取了366例輸尿管鏡鈥激光碎石患者，其中259例患者術(shù)后留置支架管，107例患者術(shù)后不留置，對于術(shù)后并發(fā)癥和再就診率，兩組并無明顯差別，但支架組的結(jié)石直徑明顯大于無管組(18.3 mmvs.9.4 mm,P<0.0001)，且無管組術(shù)前輸尿管準(zhǔn)備(如支架預(yù)置入)患者占比明顯高于支架組(78.5%vs.62.5%,P=0.0032)。在2015年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，BOLAT等[12]選取了72例患有泌尿系結(jié)石的成年男性，對照組為基線資料相似的成年無結(jié)石男性患者，在經(jīng)過輸尿管鏡碎石并置入支架后，其實(shí)驗(yàn)組男性性健康質(zhì)量評分(male sexual health quality，MSHQ)明顯低于對照組(13.01±4.92vs.13.40±4.95，P< 0.038)，實(shí)驗(yàn)組的國際勃起功能指數(shù)(international index of erectile function，IIEF)也明顯降低，但其隨著支架拔出逐漸恢復(fù)正常，因此建議醫(yī)生在與患者術(shù)前談話時應(yīng)告知患者術(shù)后支架對性功能至少會有3個月的影響。BENRABAH等[13]選取了200例成年輸尿管鏡碎石患者，同樣隨機(jī)分為支架組和無管組，術(shù)后支架組的泌尿系癥狀發(fā)生率明顯高于無管組(排尿困難：72%vs.16%,P<0.0001；血尿:48%vs.16%,P=0.001；尿頻:45%vs.16%,P<0.0001)，但兩組術(shù)后非計劃就醫(yī)均為零。MITTAKANTI等[9]在北美一項(xiàng)16 060大規(guī)模多中心回顧研究中發(fā)現(xiàn)：碎石術(shù)后有無支架在1周內(nèi)的非計劃就診率上沒有區(qū)別(8.7%vs.8.8%，P=0.81)。BA等[14]在一項(xiàng)探討支架置入是否需要輸尿管口球囊擴(kuò)張的隨機(jī)對照研究中選取了286例患者，術(shù)后同樣分為支架組和無管組，其中支架組術(shù)后排尿困難(9.1%vs.20.1%,P=0.01)和尿急(9.1%vs.18%，P=0.04)發(fā)生率明顯高于無管組，且結(jié)石清除率相似，分別為97.8%和97.2%。以上研究結(jié)果表明術(shù)后支架置入絕非必需，無管化患者術(shù)后非計劃就醫(yī)不會增多，術(shù)后留置輸尿管支架會影響患者生活質(zhì)量。但對于臨床決策，大部分醫(yī)生會選擇術(shù)前預(yù)置輸尿管支架且術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑較小(<1.5 cm)的患者進(jìn)行無管化處理，針對2種處理方式的結(jié)石清除率比較以及更為精確的應(yīng)用指標(biāo)仍需要進(jìn)行大量研究。

2.2 術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管搜索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于無管化的探討大多集中在2014—2019年，而近些年來，部分泌尿外科醫(yī)生對另一折中方案更感興趣，即術(shù)后短期留置輸尿管導(dǎo)管、單J管。BACH等[15]從2017年對經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后置入導(dǎo)管的患者進(jìn)行一項(xiàng)名為快速康復(fù)引流研究(the fast track stent study, FAST)的試驗(yàn)，納入患者141例，導(dǎo)管組(留置6 h)與支架組(留置5 d)進(jìn)行對比，結(jié)石大小控制在最大徑<25 mm且術(shù)前均預(yù)置輸尿管支架，采用USSQ評分進(jìn)行比較，導(dǎo)管組在術(shù)后3～5周評分優(yōu)于支架組，其在尿路癥狀(27.8±1.0vs.16.8±0.7，P<0.0001)、疼痛評分(9.7±1.3vs.20.2±1.5，P<0.0001)、一般健康(15.4±0.8vs.8.5±0.6，P<0.0001)、工作(P< 0.0001)等各領(lǐng)域也均優(yōu)于支架組，且術(shù)后非計劃就醫(yī)率無明顯差別(1.1±0.03vs.1.0±0.02;P=0.44)。1年后，REICHERZ等[16]又進(jìn)行了快速康復(fù)引流研究2(fast track stent study 2，F(xiàn)AST2)，該研究除了將比較條件改為術(shù)后留置6 h導(dǎo)管和術(shù)后無管化之外，其余條件與之前的快速康復(fù)引流研究保持一致。最終結(jié)果顯示無管組在尿路癥狀、疼痛、一般健康、工作等方面較導(dǎo)管組差(P<0.0001)，且術(shù)后非計劃就醫(yī)人數(shù)明顯增多(13.3%vs.1.6%，P<0.0001)。最終REICHERZ等[17]將兩組患者試驗(yàn)數(shù)據(jù)共同比較分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后留置導(dǎo)管較留置支架能提高患者生活質(zhì)量，與術(shù)后無管化相比能緩解手術(shù)疼痛且減少術(shù)后非計劃再就診率；該研究將基線資料橫向比較發(fā)現(xiàn)，結(jié)石大小、位置、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生、有無輸尿管鏡鞘以及輸尿管鏡設(shè)備對留置導(dǎo)管患者生活質(zhì)量無影響，手術(shù)醫(yī)師級別對結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯影響。AL DEMOUR等[18]在2020年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中選取了105例輸尿管結(jié)石患者，同樣根據(jù)術(shù)后處理方式不同分為3組，組1為術(shù)后留置2周支架；組2同樣為留置支架，但在外側(cè)端系1根繩子一直伸出尿道并固定在生殖器上，于術(shù)后2 d拔出；第3組不留置任何裝置，入組患者均為成年人且結(jié)石最大徑≤2 cm，結(jié)果顯示3組的疼痛評分具有顯著差異，其中組1和組2在術(shù)后第1天和第2天時疼痛評分類似且明顯高于組3，但在術(shù)后第1周和1個月時組2評分也明顯降低，下尿路癥狀(血尿、尿頻、尿急、恥骨上疼痛等)發(fā)生率也與疼痛評分相似，即術(shù)后第1、2天時組1、組2類似且高于組3，術(shù)后1周、1個月時組2明顯低于組1，僅組3中的2例患者在出院后第3天出現(xiàn)非計劃急診就醫(yī)，3組患者的結(jié)石清除率均為100%，術(shù)后3個月內(nèi)均未出現(xiàn)腎積水癥狀。留置支架會延長手術(shù)時間、增加醫(yī)療費(fèi)用，組3患者中有2例因疼痛和血肌酐水平升高而再次入院，文末作者建議術(shù)后非計劃就醫(yī)不應(yīng)成為術(shù)后無管化的阻礙，且支架掛線組未發(fā)現(xiàn)任何支架移位或非計劃急診就醫(yī)。EL HARRECH等[19]在2014年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中選取了117例遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者，輸尿管鏡碎石后同樣根據(jù)不同處理方式分為支架組(留置3周)、導(dǎo)管組(留置24 h)以及無管組，結(jié)石最大徑均小于2 cm，研究結(jié)果顯示3組患者術(shù)后結(jié)石清除率均為100%，支架組的下尿路癥狀發(fā)生率明顯高于導(dǎo)管組(P=0.002)和無管組(P=0.001)，但導(dǎo)管組和無管組相比下尿路癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且花費(fèi)也相似。相比于術(shù)后無管化，短暫留置支架對于結(jié)石直徑要求更小且術(shù)后非計劃就醫(yī)概率小，但對于留置時間以及相關(guān)藥物的應(yīng)用研究有待進(jìn)一步探究。

3 總 結(jié)

距離輸尿管鏡第一次被文獻(xiàn)報道已經(jīng)過去了50余年[3]，而距離輸尿管支架第一次被文獻(xiàn)報道也已經(jīng)過去了40余年[20]，幾十年來，這項(xiàng)技術(shù)幫助了無數(shù)泌尿系疾病患者，包括結(jié)石、腫瘤、先天畸形等，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，輸尿管鏡手術(shù)后的常規(guī)支架置入可能變?yōu)榉潜匦璨襟E。目前部分研究結(jié)果認(rèn)為術(shù)后無管化與留置支架相比，在對結(jié)石清除率和術(shù)后非計劃就診率無影響的情況下，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；無管化與短期留置支架相比較而言，雖然術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石清除率無明顯差別，但部分研究顯示非計劃就醫(yī)有所增加。綜合文獻(xiàn)描述，在條件允許的情況下，短期留置導(dǎo)管其有效性與留置支架相同且并發(fā)癥更少，與完全無管化相比更安全。