兩種術(shù)式在中下段食管癌患者中的應(yīng)用及預(yù)后觀察

蔣啟文 朱 吉 祁庭莉 夏津津

1.浙江省長興中醫(yī)院外科，浙江湖州 313100；2.上海長海醫(yī)院胸心外科，上海 200020；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長興院區(qū)臨床外科，浙江湖州 313100

食管癌是我國常見的消化道腫瘤之一，以中下段食管癌居多，其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第3 位，死亡率居第2 位，臨床上采用手術(shù)、化療、放療等方式治療，手術(shù)是首選方案[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科治療已不僅局限于患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率，提高治療手段、減輕治療痛苦、改善患者生活質(zhì)量已成為疾病治療的重要評(píng)估因素[2]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展及應(yīng)用為食管癌的手術(shù)治療提供了新的契機(jī)。臨床常用微創(chuàng)術(shù)式包括Ivor-lewis 食管微創(chuàng)切除術(shù)（minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIILE）及微創(chuàng)McKeown 食管切除術(shù)（minimally invasive McKeown esophagectomy，MIME）等，其中McKeown 術(shù)是食管癌外科治療的經(jīng)典術(shù)式，其經(jīng)右胸、上腹、左頸進(jìn)行三切口食管切除手術(shù)，臨床效果較好[3]。Ivor-lewis 術(shù)是更加微創(chuàng)的術(shù)式，需要使用切割閉合器或在腔鏡下進(jìn)行縫合，手術(shù)創(chuàng)傷性小，恢復(fù)較快[4]。本研究旨在探討 Ivor-Lewis 術(shù)和McKeown 術(shù)治療中下段食管癌的臨床效果，以期為食管癌的手術(shù)治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2019 年9 月于浙江省長興中醫(yī)院行全腔鏡食管癌根治手術(shù)治療的93 例中下段食管癌患者臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]中關(guān)于中下段食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確認(rèn)為食管癌；②病灶位于食管中下段且無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；③患者均符合相應(yīng)手術(shù)指征；④無其他消化道類疾病且首次接受手術(shù)治療；⑤所有受試者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管及呼吸道疾病患者；②免疫功能異常者；③既往有開胸、開服手術(shù)史患者；④嚴(yán)重肝腎功能異常者。其中46 例行Ivor-Lewis 術(shù)治療，為觀察組，47 例行McKeown 術(shù)治療，為對(duì)照組，兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江省長興中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理學(xué)審批號(hào)：2022-092-01）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組術(shù)前均給予全身復(fù)合麻醉處理，手術(shù)期間給予單腔氣管插管雙肺通氣支持，術(shù)后均給予體溫、血壓等生命體征監(jiān)測。

對(duì)照組行McKeown 食管切除術(shù)，具體如下[6]。①清除游離胸腔段食管組織和淋巴結(jié)：患者取左側(cè)臥位，腹部呈30°傾斜，胸部取4 切口分別進(jìn)行探查以確定腫瘤位置，評(píng)估實(shí)施切除操作可行性，確定操作后經(jīng)右胸腸鏡游離并切除胸段食管、腫瘤組織、旁側(cè)淋巴結(jié)、食管床脂肪組織及隆突下淋巴結(jié)。②游離頸段食管：患者轉(zhuǎn)仰臥位，于頸部胸鎖乳突肌前緣做斜切口，游離頸段食管并牽出胸段食管，于頸部離斷。③腹腔部分操作：患者取仰臥位，胸腔鏡下游離胃并保護(hù)胃動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜，清掃胃周淋巴結(jié)，于劍突下正中做3cm 切口并牽出胸腔段食管，制作管狀胃，切除食管。④頸部食管胃縫合：將管狀胃拉至頸部，于側(cè)端手工分層縫合，內(nèi)層以可吸收線連續(xù)縫合，外層間斷縫合，留置胃腸減壓管或營養(yǎng)管。

觀察組行Ivor-lewis 食管微創(chuàng)切除術(shù)，具體如下[7]。①建立人工氣腹：患者取15°頭高腳低仰臥位，于臍下1 指處作1cm 切口，建立人工氣腹留作觀察。②腹腔鏡下胃游離及腹腔淋巴清掃：腹腔鏡探查腫瘤位置，采用超聲刀沿胃網(wǎng)膜分別游離胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、胃部血管，清掃肝、脾、胃血管部位淋巴結(jié)，Hemo-Lock 雙重夾閉胃左血管后離斷。于劍突下4～5cm 處作切口，離斷食管，并將胃提出腹腔，結(jié)扎右動(dòng)脈并制作管狀胃，將管狀胃放入腹腔，簡單縫合切口。③胸段食管游離：患者取左側(cè)位，左側(cè)肺通氣，分別于右腋第4、7、8 根肋間處作切口，作為主操作口、鏡孔和副操作口，分別用于暴露食管位置和牽拉食管，使用超聲刀和電鉤分別從病變組織上、下處游離病變食管段，清掃全胸段食管、喉部及血管部位的淋巴結(jié)。④胸腔內(nèi)食管段吻合：于主操作孔內(nèi)植入荷包鉗，經(jīng)輔助操作口向下牽引游離食管，并使其平行于荷包鉗，采用荷包鉗完成縫合并于其下3cm 處切開食管，于胸腔出提出管狀胃并在其上開切口，植入吻合器并確定吻合位置，旋轉(zhuǎn)連接桿完成吻合，留置胸引管及乳膠管，腹部留置圍觀及營養(yǎng)管，縫合所有切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 消化功能[8]分別于術(shù)前、術(shù)后5d 測定兩組胃酸分泌量、胃液量及胃排空率。①胃酸分泌量及胃液量測定：給患者注射五肽胃泌素刺激劑后每15min 采集1 次胃液連續(xù)采集4 次測定4 次總和；②胃排空率：采用放射化學(xué)法測定。

1.3.3 免疫功能及疼痛狀況評(píng)估[9,10]分別于術(shù)前、術(shù)后5d 采用Elisa 法測定兩組血清免疫因子免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）及疼痛因子P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y 水平。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 記錄并統(tǒng)計(jì)兩種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 隨訪 術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2020 年10 月，記錄兩組1 年內(nèi)死亡復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較（ ）

表2 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較（ ）

2.2 消化功能比較

與術(shù)前相比，兩組手術(shù)5d 后的胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組術(shù)后的胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者消化功能比較（ ）

表3 兩組患者消化功能比較（ ）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后5d 比較，#P<0.05

2.3 免疫功能及疼痛因子水平比較

與術(shù)前相比，手術(shù)5d 后兩組的IgA、IgG、IgM及P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y 水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組術(shù)后免疫功能及疼痛因子水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能及疼痛狀況比較（ ）

表4 兩組患者免疫功能及疼痛狀況比較（ ）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后5d 比較，#P<0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.5 預(yù)后比較

術(shù)后1 年隨訪，兩組均無死亡病例，觀察組出現(xiàn)3 例復(fù)發(fā)，占比6.52%，對(duì)照組出現(xiàn)4 例復(fù)發(fā)，占比8.51%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腔頸食管癌根治手術(shù)是目前臨床上治療食管癌的主要手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在國內(nèi)外臨床應(yīng)用廣泛[11]。微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)和McKeown 術(shù)是腔頸食管癌根治手術(shù)的常見術(shù)式，兩種術(shù)式基本操作方法一致，Ivor-Lewis 術(shù)主要行腹部、右胸兩切口，在右胸處吻合，而McKeown則行頸部、右胸、腹部三切口，在頸部吻合。

本研究回顧性分析了浙江省長興中醫(yī)院93 例中下段食管癌患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)行Ivor-Lewis 術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少，與吳漢然等[12]的研究結(jié)論一致。分析原因，Ivor-Lewis 無需行頸部切開及在腹部行輔助切口，通過腸鏡輔助行空腸造瘺，手術(shù)切口少，創(chuàng)傷性更小，故而手術(shù)時(shí)間較短，出血量更低。淋巴清掃范圍是評(píng)價(jià)手術(shù)根治效果的重要指標(biāo)，根據(jù)食管癌病灶范圍進(jìn)行合理、規(guī)范的周圍淋巴清掃以降低癌癥轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[13]，本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式淋巴清掃數(shù)目無顯著差別，提示Ivor-Lewis 在減少手術(shù)創(chuàng)傷、進(jìn)行更微創(chuàng)治療的同時(shí)，手術(shù)效果得以保證。此外，患者胸管留置時(shí)間越短、住院時(shí)間越短，說明手術(shù)方式對(duì)患者康復(fù)越有利。本研究中，觀察組患者的胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間均略小于對(duì)照組，說明Ivor-Lewis 創(chuàng)傷更小，更有利于患者康復(fù)，而兩者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)性質(zhì)有關(guān)。

消化功能是影響患者術(shù)后進(jìn)食及恢復(fù)的重要指標(biāo)，本研究采用胃酸分泌量、胃液量、胃排空率來評(píng)估患者術(shù)后胃功能，可反映胃腸炎癥、胃腸蠕動(dòng)及腸胃負(fù)反饋調(diào)節(jié)情況[14]。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均顯著降低，表明患者術(shù)后腸胃功能改善，胃腸蠕動(dòng)增加，消化功能增強(qiáng)。分析原因，Ivor-Lewis 術(shù)切口在腹部，可于體內(nèi)進(jìn)行管狀胃制作，而McKeown 術(shù)切口在頸部，需要在體外制作管狀胃，前者減少了胃上提路徑，最大限度地降低了對(duì)未病變消化道組織的影響，從而減少了術(shù)后胃內(nèi)容物滯留及腸胃反流現(xiàn)象，有利于術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)。

血清免疫因子IgA、IgG、IgM 是消化道保護(hù)性抗體，可反應(yīng)消化道免疫功能，其水平越高表明機(jī)體免疫功能越好[15]。P 介質(zhì)、神經(jīng)肽Y 是疼痛介質(zhì)，其中P 介質(zhì)可感知機(jī)體損傷刺激，具有痛覺傳遞作用[16]。神經(jīng)肽Y 廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，參與痛覺產(chǎn)生，有研究表明，在外傷性疼痛患者體內(nèi)神經(jīng)肽Y 水平顯著上調(diào)[17]。本研究測定了手術(shù)5d后兩組患者血清免疫因子及疼痛介質(zhì)水平，結(jié)果表明，觀察組血清IgA、IgG、IgM 水平及P 介質(zhì)、神經(jīng)肽Y 均顯著低于對(duì)照組，說明Ivor-Lewis 術(shù)可更大程度保護(hù)食管免疫功能，降低術(shù)后疼痛，其原因在于Ivor-Lewis 術(shù)創(chuàng)傷性更小，且近端游離可最大程度保護(hù)胃組織狀態(tài)，因而在切除病變食管后消化功能及免疫功能更快恢復(fù)，患者整體痛感更弱。

此外，本研究顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其中吻合口瘺是食管癌手術(shù)常見并發(fā)癥之一，與術(shù)后患者進(jìn)食及呼吸不暢引發(fā)的劇烈咳嗽有關(guān)，McKeown 術(shù)在制作管狀胃時(shí)，需將其提至頸部，以致吻合口張力較大，供血受到影響，因而術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高。Ivor-Lewis 術(shù)則因在胸內(nèi)全鏡操作，吻合難度較大，因此也有一定的吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，將吻合口固定于周圍胸膜或肌肉可減少術(shù)后劇烈咳嗽對(duì)吻合口的氣流沖擊，從而減少吻合口瘺發(fā)生[18]。胸腔積液則與術(shù)后引流不當(dāng)相關(guān)，可通過改善引流降低其病發(fā)率。值得注意的是，對(duì)照組術(shù)后肺炎、胃排空障礙、聲音嘶啞發(fā)生率均高于觀察組，這與兩種術(shù)式造瘺方式不同、縫合部位不同，McKeown 術(shù)主要操作部位在頸部，手術(shù)時(shí)過度裸露喉返神經(jīng)，加之超聲刀熱損傷導(dǎo)致的刺激，更易引起患者術(shù)后咳嗽，進(jìn)而引發(fā)聲音嘶啞及肺炎[19]，同時(shí)胃部受到的牽扯更強(qiáng)，對(duì)術(shù)后胃排空造成影響。術(shù)后1年隨訪中，兩組均無死亡病例，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式預(yù)后效果均相對(duì)較好，但整體樣本量較小，且隨訪周期較短，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上，與McKeown 術(shù)相比，Ivor-Lewis 術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更低，對(duì)患者術(shù)后胃腸功能、免疫應(yīng)激反應(yīng)影響更小，且術(shù)后并發(fā)癥較少，近期預(yù)后良好。