黃芪湯聯(lián)合痔上直腸黏膜套扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床療效觀察

郭美玲 李帥軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸二科，湖南長(zhǎng)沙 410005

直腸黏膜內(nèi)脫垂是指肛管、直腸黏膜甚至部分乙狀結(jié)腸位置下移，但下移的腸壁仍在肛管直腸腔內(nèi)的一種疾病，別稱直腸內(nèi)套疊、不完全性直腸脫垂等[1]，它是由于盆底筋膜和肛提肌的薄弱，導(dǎo)致直腸腸壁的黏膜與肌層之間的結(jié)締組織漸漸松弛，使其無(wú)法固定于原來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)位置，再隨著年齡的逐步增長(zhǎng)，松弛的直腸黏膜越來(lái)越松弛，從而導(dǎo)致下垂[2]。本病在中老年人群中多發(fā)，且女性普遍多于男性，是最常見的導(dǎo)致出口梗阻型便秘的原因之一，發(fā)病率很高[3]。本病在臨床上的癥狀表現(xiàn)為排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便不凈感、肛門堵塞感、肛門墜脹感不適等，癥狀相對(duì)較輕的患者一般可以通過(guò)食物療法、運(yùn)動(dòng)鍛煉或藥物治療等方法后好轉(zhuǎn)，而癥狀相對(duì)較重的患者可明顯降低生活的質(zhì)量，并造成患者身體以及精神上的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4]，若沒有得到及時(shí)的治療，則病情逐步加重，甚至發(fā)展成直腸的完全脫垂，治療難度將進(jìn)一步加大[5]。在臨床治療方面，西醫(yī)對(duì)于本病多通過(guò)手術(shù)治療，且以微創(chuàng)的手術(shù)方式為最佳選擇[6]，但往往無(wú)法根治。直腸黏膜內(nèi)脫垂是一個(gè)長(zhǎng)期慢性發(fā)展的疾病，病程很長(zhǎng)，中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為中氣不足是導(dǎo)致直腸黏膜內(nèi)脫垂發(fā)生的關(guān)鍵所在，虛則補(bǔ)之，故中醫(yī)治療應(yīng)益氣健脾[7]。在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合的方式來(lái)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，其臨床反饋的療效明顯優(yōu)于單一的手術(shù)治療方式，故本研究采用具有益氣潤(rùn)腸通便功效的黃芪湯聯(lián)合目前被廣泛使用的痔上直腸黏膜套扎術(shù)（ruiyun procedurefor hemorrhoid，RPH）來(lái)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，臨床療效顯著，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年12 月至2021 年12 月由湖南中藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸二科收治住院的符合直腸黏膜內(nèi)脫垂診斷的患者60 例，根據(jù)住院的時(shí)間順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：有排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便不凈感、肛門堵塞感、肛門墜脹感不適等相關(guān)臨床癥狀；②肛門指診可觸及松弛腸黏膜，有明顯的裹指感；③肛門鏡檢可見松弛的直腸黏膜套疊于直腸腔內(nèi)并堆積于肛門鏡口；④排糞造影檢查證實(shí)有直腸黏膜內(nèi)脫垂；⑤年齡25～70 歲，一般情況良好，無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①合并其他肛門部疾病，包括會(huì)陰下降、直腸前突等；②合并其他全身性嚴(yán)重性疾??；③有嚴(yán)重的精神或心理問(wèn)題。觀察組中，男14 例，女16 例，年齡25～70 歲，平均（43.53±13.64）歲，病程 1～7 年，平均（3.13±1.717）年；對(duì)照組中，男13 例，女17 例，年齡25～70 歲，平均（46.97±14.006）歲，病程1～6 年，平均（3.03±1.402）年。兩組病例一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理學(xué)審批號(hào)：2021–KY–002）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 兩組均行RPH 手術(shù)治療。術(shù)前兩組患者均予以禁食、禁飲8h、清潔灌腸1 次等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中操作過(guò)程：患者腰部麻醉后取右側(cè)臥位，手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)備皮，消毒后鋪無(wú)菌巾，將肛門鏡緩慢插入肛門內(nèi)，使松弛的直腸黏膜得到充分暴露，將痔上直腸黏膜套扎器與負(fù)壓吸引裝置相連接，其中痔上直腸黏膜套扎器均采購(gòu)自同一廠家（廣州中達(dá)福瑞醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)規(guī)格：ZDFR–TZQ–01，產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：粵械注準(zhǔn)20172020282），手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師完成，根據(jù)黏膜的松弛脫垂情況明確其黏膜套扎部位（注意套扎的點(diǎn)位避免在同一水平線上），將痔上直腸黏膜套扎器槍管置入肛內(nèi)，直接對(duì)準(zhǔn)松弛黏膜，待黏膜被充分吸入槍管后，360°轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，使膠圈釋放，取下彈力線并緩慢拉緊，從距套扎點(diǎn)位1cm 處剪斷彈力線，釋放負(fù)壓孔后將痔上直腸黏膜套扎器退出，套扎完相應(yīng)的松弛脫垂黏膜點(diǎn)位后撤出肛門鏡，術(shù)后將凡士林紗條填塞肛門傷口處并予以清潔敷料加壓包扎，手術(shù)完畢。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理 兩組術(shù)后均常規(guī)采用抗感染、補(bǔ)液等治療3d。禁食、禁飲6h 后流質(zhì)飲食，術(shù)后第1 天正常飲食，術(shù)后第2 天正常排便，便后配合復(fù)方芩柏顆粒（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院自制劑，每袋6g，6g×3 袋/包）進(jìn)行熏洗坐浴，約7min 后再予以常規(guī)換藥，以及肛泰栓（生產(chǎn)單位：煙臺(tái)榮昌制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060211，規(guī)格：1g/?！?2 粒）塞肛，每日2 次。

1.2.3 中醫(yī)治療 觀察組在對(duì)照組治療及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 天開始連續(xù)服用黃芪湯煎服液（組成：黃芪30g、火麻仁20g、陳皮15g、白蜜12g）14d，每日1 劑，水煎400ml，早晚各溫服200ml，該煎服液均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一供應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后1、2、3 個(gè)月的治療效果。治愈：患者排便暢通，無(wú)費(fèi)力感、肛門堵塞感，肛門指診無(wú)裹指感以及排糞造影提示正常；顯效：患者排便時(shí)稍費(fèi)力、有輕微堵塞感，但可自行排出，自覺癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，肛門指診無(wú)明顯裹指感以及排糞造影較術(shù)前顯著改善；有效：患者排便時(shí)有費(fèi)力、輕微堵塞感，偶需通過(guò)藥物等方式協(xié)助排便；無(wú)效：患者自覺癥狀無(wú)改善。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1、2、3 個(gè)月治療總有效率比較

術(shù)后1 個(gè)月，觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=–2.457，P=0.014）；術(shù)后2 個(gè)月觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=–2.332，P=0.020）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=–2.085，P=0.037），見表1。

表1 術(shù)后1 個(gè)月兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

3 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是導(dǎo)致出口梗阻型便秘的常見病因之一，多與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、盆底組織虛弱、以及長(zhǎng)時(shí)間腹內(nèi)壓力增大等原因相關(guān)[10]。臨床治療直腸黏膜內(nèi)脫垂以緩解臨床癥狀為主，癥狀相對(duì)較輕者，可通過(guò)保守治療來(lái)得到相關(guān)改善，比如合理的飲食，多飲水、多吃富含優(yōu)質(zhì)纖維素的食物，調(diào)整生活習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，多進(jìn)行腹部按摩或進(jìn)一步行生物反饋治療，以及口服溫和型瀉藥來(lái)進(jìn)行治療[11]。當(dāng)保守治療效果不明顯時(shí)，可進(jìn)一步考慮手術(shù)治療。臨床上對(duì)于直腸黏膜內(nèi)脫垂的手術(shù)治療方式多樣，如經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)、硬化劑注射等，但應(yīng)用較廣的是RPH，即通過(guò)痔上直腸黏膜套扎器對(duì)松弛的黏膜組織直接進(jìn)行吸入套扎，阻斷套扎組織的血液供應(yīng)，使被套扎部位的黏膜進(jìn)一步枯死而脫落，從而大大減少直腸黏膜堆積，恢復(fù)直腸黏膜解剖結(jié)構(gòu)，最終改善直腸黏膜內(nèi)脫垂導(dǎo)致的排便困難。RPH 手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)潔方便、術(shù)中創(chuàng)面少、出血等各種并發(fā)癥相對(duì)較少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、療效顯著等優(yōu)勢(shì)[12]。雖然手術(shù)可以解決松弛直腸黏膜的解剖學(xué)位置，但無(wú)法較好的恢復(fù)直腸功能，大量的臨床實(shí)踐證明，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合來(lái)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的方式優(yōu)于單一手術(shù)治療。

直腸黏膜內(nèi)脫垂相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)上的“脫肛病”，為中醫(yī)“中氣不足”范疇，屬于氣虛型便秘。中醫(yī)認(rèn)為此病是由于中老年人身體衰弱，中氣不足，大腸無(wú)力固脫從而使直腸黏膜松弛，導(dǎo)致大便排出困難。其病因病機(jī)主要為中氣下陷、氣虛不固，故在治療上應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣、升提、固攝。黃芪湯由黃芪、火麻仁、陳皮、白蜜4 味中藥組成，為治療氣虛型便秘的良方，具有益氣潤(rùn)腸通便之功效[13]。方中黃芪為君藥，味甘，藥性微溫，歸脾經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥。彭軍良等[14]通過(guò)總結(jié)陸金根教授在重用生黃芪防治肛腸病的臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)黃芪用量達(dá)到30g 以上時(shí)，可明顯增強(qiáng)機(jī)體的免疫、心肌供血等功能，很適合用于老年患者便秘，生用、重用黃芪，通便效果更佳。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可增強(qiáng)機(jī)體代謝，其成分中存在的多糖氨基酸能提高小腸蠕動(dòng)速度和緩解平滑肌的緊張度，以及增強(qiáng)小腸氧化代謝[15]?；鹇槿蕿槌妓帲愿?、平，歸脾、大腸經(jīng)，質(zhì)地滋潤(rùn)多脂，能滋養(yǎng)補(bǔ)虛、清潤(rùn)腸道而通便，兼顧補(bǔ)益和瀉下的雙重作用[16]，特別適合老年人、經(jīng)產(chǎn)婦女、身體虛弱者等因津血不足所引起的便秘，其脂肪油類成分具有潤(rùn)滑腸道的功效，進(jìn)入腸道便可產(chǎn)生脂肪酸，而脂肪酸能促進(jìn)腸壁的蠕動(dòng)，達(dá)到通便的效果?；鹇槿逝c君藥黃芪相配伍，可增強(qiáng)黃芪補(bǔ)益之功，使本方補(bǔ)氣健脾、潤(rùn)腸通便的作用更強(qiáng)。陳皮為佐助藥，性辛、苦、溫，歸脾經(jīng)，具有理氣健脾之功效，能行氣、除脹，故可治療脾胃氣滯之脘腹脹滿，其主要有效成分為檸檬烯，有研究表明陳皮中的檸檬烯具有較強(qiáng)的促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、抑制胃腸平滑肌收縮、促進(jìn)消化液分泌的作用[17]。白蜜為佐使藥，其性甘、平，歸脾、大腸經(jīng)，能補(bǔ)中、潤(rùn)燥，具有補(bǔ)脾益氣之功效，適用于脾氣虛弱者；因其質(zhì)地滋潤(rùn)滑利，又可入大腸經(jīng)，可補(bǔ)中潤(rùn)燥，從而達(dá)到潤(rùn)腸通便之功效。四藥合用共奏益氣健脾、潤(rùn)腸通便之功。本研究數(shù)據(jù)顯示，黃芪湯聯(lián)合RPH 治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，術(shù)后1、2、3 個(gè)月觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，黃芪湯聯(lián)合RPH 治療直腸黏膜內(nèi)脫垂能有效改善患者的臨床癥狀，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，在臨床治療上具有重要的應(yīng)用價(jià)值。