全科醫(yī)生對未分化疾病診治觀點的質(zhì)性研究

婁 錚 劉 穎 任菁菁

1.杭州醫(yī)學(xué)院附屬天臺醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江臺州 317200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310003

臨床上經(jīng)常遇見無法歸因明確的器質(zhì)性疾病，即使進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及輔助檢查，也無法對癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行合理解釋，國內(nèi)有學(xué)者稱之為“未分化疾病”，即醫(yī)學(xué)無法解釋的疾患（medically unspecified disease，MUD）[1]，而國外研究中多使用“醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀”（medically unexplained physical symptoms，MUPS）[2]進(jìn)行描述。MUD 患者對醫(yī)療服務(wù)不滿、認(rèn)為不被醫(yī)生理解，而醫(yī)生認(rèn)為自己無法滿足患者對疾病診療的需求，由此產(chǎn)生的沖突，造成了當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的緊張，使MUD 管理陷入困境。

當(dāng)前國內(nèi)鮮見對MUD 診治觀點的相關(guān)研究報道，在MUD 處置規(guī)范管理方面存在一定局限性，尚未考慮到全科醫(yī)生對其診治過程中的體驗及觀點，缺乏相關(guān)理論依據(jù)。本研究就全科醫(yī)生對MUD 診治觀點，采用焦點小組訪談方式，研究當(dāng)前MUD存在的診治困惑及全科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。并在此基礎(chǔ)上，提出MUD 的臨床實踐管理建議，為MUD研究拓展視角，也為全科醫(yī)生規(guī)范管理MUD 提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

參與本研究的人員共計5 名，其中包括制定訪談提綱和討論內(nèi)容的全科領(lǐng)域?qū)W者及調(diào)查小組人員。本研究主持人為全科領(lǐng)域權(quán)威專家，有較強(qiáng)的溝通及分析能力，能夠與訪談對象建立信任關(guān)系，激發(fā)討論，促進(jìn)訪談有序進(jìn)行，以充分收集信息。

1.2 確定研究對象

采用目的抽樣法選取訪談對象。納入時間：2019 年6 月16 日。納入原則：具有代表性和廣泛性，能代表一類人群，在全科領(lǐng)域具有豐富臨床實踐經(jīng)驗的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床一線工作人員；②所在科室開設(shè)全科門診，能獨立接診MUD 患者；③知情同意，愿意全程錄音訪談內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在參加規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師；②非全科醫(yī)師，如公共衛(wèi)生人員、醫(yī)院管理階層，無全科執(zhí)業(yè)資質(zhì)的?？漆t(yī)師。最終成功邀請17 名全科醫(yī)生進(jìn)行訪談。所選醫(yī)生均來自不同單位，對MUD 知曉并有一定的了解。受訪對象一般資料見表1。

表1 受訪對象一般資料（n=17）

1.3 制定訪談提綱

采用質(zhì)性研究中的全員團(tuán)體焦點小組訪談法，制定半結(jié)構(gòu)的訪談提綱，研究小組成員查閱文獻(xiàn)、收集資料、共同商討，最終制定訪談提綱：①你對MUD 如何理解？②你是否接診過MUD 患者？③臨床實踐中存在哪些困惑？④你認(rèn)為MUD 診治流程有哪些需要改進(jìn)？

1.4 資料整理分析

討論結(jié)束后，及時將訪談錄音信息轉(zhuǎn)化為文字稿，并對訪談資料進(jìn)行編碼，運(yùn)用Colaizzi 現(xiàn)象資料七步分析法分析資料，提煉主題。

2 結(jié)果

對于MUD 的規(guī)范診治，很大程度上取決于全科醫(yī)生對該病管理的看法，只有充分了解全科醫(yī)生在臨床實踐中處理MUD 的經(jīng)歷，才能承認(rèn)疾病的不確定性并逐漸形成清晰的概念和成熟的策略。本研究通過對17 名全科醫(yī)生的全員團(tuán)體焦點小組訪談，最終獲得以下主題。

2.1 主題1：MUD 尚無明確統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)

MUD 是一個總括性術(shù)語，指不能被可觀察到的病理或已知的病理機(jī)制完全解釋的身體癥狀。這些癥狀可影響身體的任何部位，從偶爾出現(xiàn)的輕微問題到導(dǎo)致功能受損的嚴(yán)重和持久癥狀不等。然而目前對于MUD 還沒有完全令人滿意的定義，因為該領(lǐng)域在概念上和診斷上都非常具有挑戰(zhàn)性。近期對于持續(xù)出現(xiàn)身體癥狀者除了MUD 以外的其他術(shù)語也經(jīng)常被使用，如醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀（疾患）、軀體化障礙或多軀體形式障礙等。這些術(shù)語主要用于探討研究目的，捕捉可能不符合精神病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的MUD 患者。多數(shù)受訪醫(yī)生認(rèn)為MUD 的定義尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，MUD 的臨床癥狀表現(xiàn)與教科書中對疾病的描述并不一致，體格檢查沒有明確的發(fā)現(xiàn)，輔助檢查通常是正常的或輕微異常，醫(yī)生無法提出明確的疾病診斷，早期識別率低。

如一位醫(yī)生（N2）表示：“這個未分化疾病的概念我們以前書上是沒有寫的，主要表現(xiàn)就是說這里難過那里難過，但是相關(guān)的輔助檢查這些好像沒有明確的一些體征”。有醫(yī)生（N4）說：“未分化疾病是一個排他性的診斷”。也有醫(yī)生（N16）認(rèn)為：“未分化疾病是一個主觀判斷，我們醫(yī)生看這個病覺得該查該做的都做了還是覺得這個是一個我們搞不定的疾病，這個我覺得是我們醫(yī)生的定義。每個人想法標(biāo)準(zhǔn)不一樣，就是癥狀的標(biāo)準(zhǔn)需要更統(tǒng)一一下”。

2.2 主題2：診斷編碼不統(tǒng)一，醫(yī)生診療思維差異大

目前尚無“未分化疾病”診斷編碼，無法通過國際疾病分類編碼（International Classification of Disease，ICD）索引直接查找編碼，只能以癥狀編碼代替，很多臨床醫(yī)生未形成良好的診療思維，對疾病分類原則缺乏了解，診斷較為隨意，相同的癥狀可能給出不同的診斷編碼。因此當(dāng)全科醫(yī)生接診MUD 時，由于病因復(fù)雜和診斷的不統(tǒng)一，可能對后續(xù)病例管理造成不便，無法做到有效跟蹤、隨訪。某位醫(yī)生（N15）為此表示困惑：“每個人對于疾病的認(rèn)識是不一樣的，有些患者來就診，他的癥狀可能就是一個未分化疾病，但是醫(yī)生可能不一定會打到這個癥狀上去，有些診斷打的五花八門，對于我們后期統(tǒng)一隨訪管理就比較困難了”。

2.3 主題3：反復(fù)就診可能導(dǎo)致過度醫(yī)療

由于診斷的不確定性，患者經(jīng)常反復(fù)就診、重復(fù)檢查，仍然不能明確的診斷會加重患者本就焦躁的看病情緒，將更致力于進(jìn)一步排查。這可能造成患者的過度檢查，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，甚至引發(fā)醫(yī)源性損害。有醫(yī)生（N11）表示：“反復(fù)去上級醫(yī)院就診的這批人可能一系列檢查都做過了，問題還是沒有解決，他們還是會反復(fù)就診，他們可能也是有這個需求，迫切想要解決這個問題”。

診斷期是醫(yī)生對自身應(yīng)對MUD 挑戰(zhàn)的能力充滿信心的關(guān)鍵時刻，其綜合能力的體現(xiàn)是影響其信心的主要因素，包括臨床診療能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、科教能力、人文素養(yǎng)等[3]。當(dāng)患者反復(fù)、多次就診而疾病仍無法確診時，醫(yī)生可能會感到沮喪和困惑，對自身能力產(chǎn)生懷疑，而這種糟糕情緒可能降低患者就診信心，對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，使醫(yī)患關(guān)系日益緊張，最終對疾病診治造成負(fù)面影響及不良后果。

3 討論

MUD 在醫(yī)學(xué)上普遍存在，Peveler 等[4]的一項研究發(fā)現(xiàn)，在全科門診中有19%的患者因MUD 就診，然而全科醫(yī)生在解釋疾病時往往感到困惑且無力。另一項定性研究顯示，醫(yī)生處理MUD 的壓力主要來自對診斷及癥狀表現(xiàn)的合理解釋[5]。周亞夫等[6]于2021 年2 月提出，全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)成為MUD 診療中心這一發(fā)展策略，全科醫(yī)生需要把握MUD 的診療規(guī)律，提升診療水平。但MUD 的癥狀表現(xiàn)不一，尚缺乏統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)生在接診該類患者時面臨巨大挑戰(zhàn)。根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)分析，提出以下建議。

3.1 掌握疾病規(guī)律，統(tǒng)一定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

邱艷等[7]的研究表明，在全科醫(yī)生的臨床工作中，有18.6%～21.3%的患者因MUD 就診。MUD 具有一定規(guī)律性，是一種慢性、波動性的身體不適感，缺乏相應(yīng)病理表現(xiàn)，但患者的體驗是真實的。MUD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，涉及身體各個系統(tǒng)，多伴有功能受損且常與心理沖突相關(guān)，女性就診比例較高，主訴往往呈現(xiàn)多樣化，對患者身體功能、精神健康和負(fù)面健康認(rèn)知方面的影響更大[8]。多數(shù)患者堅信自己患有生理疾病，卻否認(rèn)心理和社會等相關(guān)因素，醫(yī)患溝通困難，是醫(yī)患沖突的高危人群。作為居民“健康守門人”，全科醫(yī)生因具備科學(xué)處理MUD 的能力和技巧，以生物–心理–社會醫(yī)學(xué)模式，運(yùn)用全科思維，逐步開展以問題為導(dǎo)向的問診，同時關(guān)注心理社會相關(guān)影響，對患者進(jìn)行全面評估。

當(dāng)前國內(nèi)關(guān)于MUD 的定義仍未達(dá)成一致意見，不同專業(yè)的不同診斷之間往往存在重疊，如神經(jīng)病學(xué)中的慢性疲勞綜合征、胃腸病中的腸易激綜合征等，不利于臨床經(jīng)驗總結(jié)及學(xué)術(shù)交流，為疾病診治規(guī)范化帶來巨大阻礙。目前較為公認(rèn)的MUD 定義為：醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀或疾病早期通過詳細(xì)的體格檢查及輔助檢查，無法歸因于明確的器質(zhì)性疾病，也無法對癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行合理解釋的疾患[9]。MUD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有排他性，包括：①患者的軀體癥狀真實存在，非人為假裝；②排除明確的器質(zhì)性疾病或精神障礙；③癥狀可能損害患者的生理機(jī)能，影響患者正常生活。

3.2 加強(qiáng)MUD 知識培訓(xùn)，提高醫(yī)生早期識別能力

MUD 患者在全科醫(yī)生的日常工作中非常多見，癥狀可能涉及全身各個系統(tǒng)，然而，全科醫(yī)生對MUD的識別和管理卻知之甚少，醫(yī)生的綜合知識技能水平難以滿足患者醫(yī)療保健的需要，疾病的識別率低、漏診率高、治療率低[10]。ICD–10 是依據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性進(jìn)行編碼分類的一種臨床通用的編碼方式，由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定[11]。診斷是一種社會行為，受醫(yī)生的性格和患者變量的影響，而醫(yī)生的態(tài)度、處理方式和主觀能力可能受性別、年齡、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、臨床經(jīng)驗、實踐地點、對疾病的理解等因素影響，不同醫(yī)生有著不同的診斷偏好[12]。醫(yī)生對疾病診斷的不確定，可能造成患者過度檢查，甚至接觸可能有害的治療或侵入性檢查，給患者帶來醫(yī)源性傷害。因此，加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)是提高醫(yī)生對MUD 早期識別能力的基礎(chǔ)。

孫欣然等[13]的研究表明，相較于短期碎片式培訓(xùn)，制定整體、長期培訓(xùn)計劃，開展連續(xù)、定期性的醫(yī)生培訓(xùn)，不僅能幫助醫(yī)生構(gòu)建更為全面的知識體系，也可以將培訓(xùn)內(nèi)容有效整合，使資源得到合理分配，提高培訓(xùn)的效果和效率。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科基地創(chuàng)建的 GP–IP（general practitioner inquiry–preceptor）全科培訓(xùn)模式是一種系統(tǒng)、全面的導(dǎo)師督導(dǎo)式培訓(xùn)模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)員為主體，結(jié)合反饋教學(xué)模式，提高學(xué)員溝通技巧能力，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，全方位訓(xùn)練學(xué)員的MUD 全科診療思維，提高住培醫(yī)師對該病的臨床應(yīng)診能力[14]。戰(zhàn)京燕等[15]對我國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)有常見的教學(xué)模式進(jìn)行研究比較，最終認(rèn)為GP–IP 模式能夠有效提高全科門診的培訓(xùn)質(zhì)量。

受近年新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，手機(jī)移動端設(shè)備迅猛發(fā)展，線上培訓(xùn)模式逐漸得到重視。手機(jī)端線上培訓(xùn)具備學(xué)習(xí)便利、進(jìn)度可控、培訓(xùn)課程多樣化、考核及時、便于評價反饋等優(yōu)勢。線上培訓(xùn)聯(lián)合遠(yuǎn)程個體化指導(dǎo)，將培訓(xùn)工作電子化、網(wǎng)絡(luò)化管理，可能是未來MUD 繼續(xù)教育新的學(xué)習(xí)模式。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立醫(yī)患共同決策治療聯(lián)盟

陳孝春等[16]研究發(fā)現(xiàn)，隨著社會的發(fā)展，患者已經(jīng)從單純疾病診療的需求發(fā)展為涵蓋相關(guān)公共衛(wèi)生疾病的預(yù)防、保健、治療和康復(fù)等全周期健康管理的期待。由于醫(yī)學(xué)的局限性和疾病的復(fù)雜性，在醫(yī)療服務(wù)中不可避免地會出現(xiàn)治療效果與患者期望不符的情況。國外有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者尋求對其癥狀的共同理解時，就診時良好的醫(yī)患溝通對于MUD治療是至關(guān)重要的，對疾病合理的解釋和對患者持續(xù)性照顧的保證，是醫(yī)生建立有效溝通并順利開展有序醫(yī)療工作的前提[17]。MUD 診治的不確定性，帶來醫(yī)療資源的大量浪費，造成過度診斷，醫(yī)患共同決策是解決該問題有效途徑。在MUD 治療過程中建立醫(yī)患共同決策治療聯(lián)盟，加強(qiáng)對疾病的宣教，鼓勵患者參與診療決策，提高患者參與感與依從性，加深醫(yī)患相互間的理解，達(dá)成互尊、合作的“盟友”關(guān)系，形成個體精準(zhǔn)化醫(yī)療，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，最終改善醫(yī)患關(guān)系。

2005 年，世界家庭醫(yī)生組織歐洲工作組提出，處理MUD 是全科醫(yī)生的核心能力之一。而全科醫(yī)生能力的直接體現(xiàn)，是如何規(guī)范診治MUD。本研究對17 位全科醫(yī)生組成的焦點小組進(jìn)行全員團(tuán)體半結(jié)構(gòu)式深入訪談，通過了解全科醫(yī)生對MUD 的診治觀點，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前疾病診斷定義尚不統(tǒng)一，醫(yī)生思維差異性大，編碼隨意，過度醫(yī)療問題凸顯。針對以上問題，需充分掌握MUD 的疾病規(guī)律，將其定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范化，并運(yùn)用成熟的培訓(xùn)模式，加強(qiáng)線下–線上培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生對該病早期識別能力。同時，加強(qiáng)全科醫(yī)生與MUD 患者間的溝通，以患者為中心，建立治療聯(lián)盟，促進(jìn)醫(yī)患共同決策，減少醫(yī)療資源浪費，實現(xiàn)患者利益最大化。

本研究存在一定局限性，所選訪談對象樣本均來自浙江省，可能無法完全代表全科醫(yī)生的觀點。未來可進(jìn)行類似研究，擴(kuò)大研究人群，拓展研究范圍，也可以探索不同專業(yè)醫(yī)生、MUD 患者在MUD診療管理過程中的體驗及觀點。