女性尿道憩室的診療體會(huì)

江長(zhǎng)琴，陳 晶，張陽(yáng)陽(yáng)，蔡可可，梁朝朝

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230022 )

女性尿道憩室 (female urethral diverticulum，F(xiàn)UD)是指位于尿道周圍與尿道相通的囊性腔隙性病變，好發(fā)于30～50歲女性，發(fā)病率在 0.02%～6.00%[1-2]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿路感染、血尿、疼痛、排尿后滴瀝或尿失禁等，甚至排尿困難、性生活不適等，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較為嚴(yán)重。由于尿道憩室位置不同，臨床表現(xiàn)多樣化，極易漏診或誤診[3]，所以對(duì)反復(fù)尿路感染及下尿路癥狀長(zhǎng)期不愈的女性患者，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮此病的可能，并進(jìn)行相應(yīng)的診斷檢查。本文回顧8例尿道憩室患者的病史特點(diǎn)、手術(shù)方法及治療效果，以期提高對(duì)女性尿道憩室的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的8例尿道憩室患者年齡25～56歲，無(wú)糖尿病、高血壓病史?；颊卟〕?個(gè)月～10年，均有反復(fù)就醫(yī)病史。4例患者有反復(fù)尿路感染病史，1例患者有排尿困難、尿痛病史，1例產(chǎn)后體檢發(fā)現(xiàn)，2例有尿失禁病史。其中2例患者曾于外院行尿道包塊切除手術(shù)，因術(shù)后復(fù)發(fā)、癥狀不能緩解而就診。?？企w格檢查：8例患者截石位可于尿道下方陰道前壁觸及囊性包塊，其中2例觸痛明顯，3例擠壓包塊可見(jiàn)膿性分泌物自尿道口溢出。7例患者行四維盆底超聲檢查(圖1A)，其中2例患者尿道憩室內(nèi)并發(fā)結(jié)石。8例患者臨床病歷資料見(jiàn)表1。

A：四維盆底超聲檢查：箭頭顯示為尿道憩室；B：術(shù)中尋找憩室口：箭頭所示亞甲藍(lán)流出處為憩室口。

表1 8例女性尿道憩室患者臨床資料

1.2 治療方法8例患者均術(shù)前診斷尿道憩室明確，憩室直徑2～4 cm，根據(jù)臨床分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷為單純性尿道憩室(陰道前壁單個(gè)囊性包塊)3例、復(fù)雜性尿道憩室(多個(gè)囊性包塊或環(huán)形憩室)5例。均行經(jīng)陰尿道憩室切除術(shù)。術(shù)前行陰道擦洗消毒，術(shù)中留置F16導(dǎo)尿管排空膀胱。陰道前壁采用倒∪形切口，仔細(xì)分離，術(shù)中見(jiàn)位于尿道近端4例，位于尿道遠(yuǎn)端4例；沿囊壁周邊游離，分離出大部分囊壁后打開(kāi)，放盡囊液，尋找到憩室口，憩室口尋找困難時(shí)自尿道口注入亞甲藍(lán)幫助尋找(圖1B)。縫合關(guān)閉憩室口，對(duì)于環(huán)形憩室及二次手術(shù)后尿道憩室，術(shù)中均未見(jiàn)到明顯憩室口，剝離囊壁后，應(yīng)分層封閉縫合。術(shù)中同時(shí)取盡憩室內(nèi)結(jié)石，術(shù)畢碘伏水沖洗憩室，防止切口感染不愈。單純性尿道憩室術(shù)后保留導(dǎo)尿2周，對(duì)于復(fù)雜性尿道憩室及術(shù)中剝離面較大的，可適當(dāng)延長(zhǎng)保留導(dǎo)尿時(shí)間至4周。

2 結(jié) 果

8例患者均手術(shù)順利，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間60～170 (平均107.0)min，2例并發(fā)結(jié)石者術(shù)中同時(shí)取盡憩室內(nèi)結(jié)石。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)切口滲血、疼痛等不適，拔除尿管后未出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)尿失禁，無(wú)排尿不盡感等。術(shù)后隨訪半年以上，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)尿道陰道瘺，無(wú)排尿不適等并發(fā)癥。術(shù)后病理均提示符合尿道憩室改變。所有患者對(duì)術(shù)后療效滿意。

3 討 論

尿道憩室可分為先天性和后天性兩類，前者是在胚胎發(fā)育期間中腎管未閉并且與尿道相通所致；后者一般由于尿道腺或尿道旁腺感染破潰后與尿道相通所致，也可由于分娩時(shí)損傷尿道所致[5-6]。本組8例患者均為后天性。

在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性慢性尿道炎經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療無(wú)效者，需要考慮本病的可能。該病的典型癥狀為排尿后滴瀝狀尿失禁，半數(shù)以上尿道憩室患者有尿頻、尿急、尿痛、尿失禁等臨床表現(xiàn)[7]，并伴有反復(fù)尿路感染，部分患者可伴有尿潴留。對(duì)患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，觸診可在陰道前壁觸及囊性包塊，擠壓包塊可出現(xiàn)液體自尿道口溢出或膿性分泌物流出。雖然尿道鏡檢和尿道造影有利于明確診斷，但有一定局限性，尿道鏡檢常難以尋及憩室口。經(jīng)陰道B超可以提供輔助診斷信息，可清楚地顯示與尿道相通、邊緣清晰的囊袋狀無(wú)回聲區(qū)，本組7例患者行四維盆底超聲檢查，但是在憩室非充盈狀態(tài)下，用此方法難以診斷。有經(jīng)驗(yàn)的專家根據(jù)患者的臨床癥狀和體格檢查結(jié)果可對(duì)此病作正確的診斷。

尿道憩室經(jīng)手術(shù)切除大多能得到滿意的治療效果[8]，手術(shù)治療方式有經(jīng)尿道或經(jīng)陰道憩室切除術(shù)，亦有采取電切鏡下電灼術(shù)等，經(jīng)陰道尿道憩室切除術(shù)是目前多采用的治療方法[9-10]。診斷為尿道憩室的患者，尤其是合并結(jié)石和/或腫瘤者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，本組患者中有2例患者合并有結(jié)石，行尿道憩室摘除的同時(shí)行結(jié)石取出，并充分沖洗憩室腔，防止結(jié)石殘留。單純性尿道憩室的手術(shù)難度較低，而包繞尿道超過(guò)50%環(huán)形結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性尿道憩室的手術(shù)難度較高。本組5例尿道環(huán)形憩室，術(shù)中完整剝離較為困難。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者在剝除囊壁的同時(shí)，應(yīng)給予較深部位電凝，可減少囊壁分泌及復(fù)發(fā)可能。同時(shí)術(shù)者應(yīng)注意保護(hù)尿道，若術(shù)中損傷尿道應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)縫合，周圍組織采用分層無(wú)張力縫合可避免死腔形成。術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間，可促進(jìn)切口愈合。

總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為：①術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿管，術(shù)中分離憩室時(shí)注意囊壁與尿道的毗鄰關(guān)系，可避免損傷尿道。如果術(shù)中有尿道損傷，用可吸收線來(lái)縫合修補(bǔ)尿道；②陰道前壁采用倒U形切口，有助于充分暴露較大或位置深的憩室，便于術(shù)中分離；③采用分片切除的方法處理較大且位置深的憩室，剝除囊壁后并進(jìn)行電凝處理，以破壞囊壁的分泌功能；④應(yīng)同時(shí)取盡囊內(nèi)并發(fā)的結(jié)石、新生物，同時(shí)可給予稀釋碘伏水沖洗囊腔，充分取盡結(jié)石，有利于防止感染；⑤為尋找憩室口，術(shù)者剝除囊壁后，可F8導(dǎo)尿管置入尿道口約1 cm，尾端接注射器注水來(lái)尋找，也可用亞甲藍(lán)來(lái)幫助確認(rèn)，找到后應(yīng)將其關(guān)閉；對(duì)于難以發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)分層縫合封閉，可避免復(fù)發(fā)及尿瘺的發(fā)生。⑥術(shù)者認(rèn)為對(duì)同時(shí)伴有明確壓力性尿失禁的尿道憩室患者應(yīng)謹(jǐn)慎地同期實(shí)施尿道中段懸吊術(shù)，對(duì)于尿道憩室引起的尿失禁癥狀，尿道憩室摘除手術(shù)后尿失禁癥狀可得到治愈，另因尿道憩室常伴感染，避免同期手術(shù)可能引起的植入物感染。

總之，女性尿道憩室是臨床上比較罕見(jiàn)的尿道周圍囊性腔隙性病變[11-12]，臨床表現(xiàn)多樣，容易被誤診或漏診，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。盆底四維超聲及盆腔磁共振可以輔助診斷。經(jīng)陰尿道憩室切除術(shù)是治療女性尿道憩室的主要方法，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡可能的切除囊壁，封閉憩室口，保護(hù)尿道；術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)保留導(dǎo)尿時(shí)間，可促進(jìn)切口愈合。