女性壓力性尿失禁行經(jīng)陰道前壁尿道懸吊手術(shù)后發(fā)生排尿困難的因素分析

關(guān) 星，王 菲，覃 艷，張 地，喬 鵬，王 飚

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

隨著人口老齡化及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SUI在我國(guó)女性中的發(fā)生率為18.9%，人群患病率隨年齡增加而增加，總體來(lái)說(shuō)城市患病率(16.4%)低于農(nóng)村(21.4%)[1]。應(yīng)用合成材料的尿道中段懸吊帶術(shù)(midurethral slings,MUS)以不同術(shù)式逐漸被應(yīng)用于治療女性SUI，包括ULMSTEN等[2]于1995年提出的經(jīng)恥骨后尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape，TVT)、DELORME等[3]于2001年提出的經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)(transobturator tape，TOT)以及2003 年 DE LEVAL[4]對(duì) TOT 術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)而產(chǎn)生的經(jīng)閉孔由內(nèi)向外穿刺尿道中段無(wú)張力懸吊帶術(shù)(inside-out transobturator tape,TVT-O)。MUS以其手術(shù)成功率高、長(zhǎng)期癥狀改善率較好成為SUI的主要手術(shù)方法之一。MUS術(shù)后的排尿困難是SUI吊帶手術(shù)治療后的并發(fā)癥之一，其發(fā)生常與吊帶放置位置及吊帶放置過(guò)緊相關(guān)，據(jù)報(bào)道恥骨后懸吊術(shù)后的排尿困難發(fā)生率在2.8%～38%[5-6]，經(jīng)閉孔入路術(shù)式的排尿功能障礙發(fā)生率在0%～15.6%[3,7]。盡管MUS的理念設(shè)計(jì)之初是無(wú)張力吊帶，但因漏尿癥狀嚴(yán)重程度、術(shù)式等其他因素的存在，術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)需要解決的重要問(wèn)題。不少研究針對(duì)尿失禁術(shù)后排尿困難的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，但結(jié)論不一。因此我們對(duì)影響患者M(jìn)US術(shù)后發(fā)生排尿困難的因素進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料回顧性分析2020年1月—2021年12月北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科完成MUS手術(shù)的患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：于我中心確診為壓力性尿失禁并首次行MUS手術(shù)患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：① MUS術(shù)后復(fù)發(fā)性尿失禁患者再次進(jìn)行手術(shù)；②既往有盆腔放療病史。在排除9例復(fù)發(fā)性尿失禁再次手術(shù)患者及4例既往因?qū)m頸癌放療的患者后，本研究共納入259例女性患者資料，年齡32～87歲，平均年齡(57.027±10.069)歲，術(shù)前病程1～40年，術(shù)前病程中位數(shù)6(3,10)年。詳細(xì)并記錄患者的現(xiàn)病史，記錄患者術(shù)前壓力性尿失禁病程總長(zhǎng)及順產(chǎn)孩子數(shù)量，其中剖宮產(chǎn)記為順產(chǎn)0人，患者最多順產(chǎn)5次，順產(chǎn)數(shù)量中位數(shù)為1(1,1)次。

本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):PX2020015)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 壓力性尿失禁患者的分級(jí)根據(jù)壓力性尿失禁癥狀學(xué)分級(jí)將癥狀分為III級(jí)：I級(jí)是僅在重度的壓力下(如咳嗽、打噴嚏、抬重物時(shí))才有小便失禁；II級(jí)是只要在走路、站立等輕度壓力下?tīng)顟B(tài)下便發(fā)生小便失禁；III級(jí)是不管在任何活動(dòng)或姿勢(shì)下都會(huì)有尿失禁的現(xiàn)象[8]。

1.3 術(shù)后排尿困難的判定若術(shù)后第一天患者存在排尿困難需根據(jù)患者情況由臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷是否手術(shù)刺激導(dǎo)致的一過(guò)性癥狀，并結(jié)合后續(xù)癥狀改變?cè)u(píng)估是否存在排尿困難。本研究判定為術(shù)后排尿困難的標(biāo)準(zhǔn)為患者主訴伴PVR>100 mL、尿流率<15 mL/s或檢查時(shí)觀察到尿潴留。

1.4 預(yù)測(cè)因素參數(shù)資料的收集分析納入患者的術(shù)前常規(guī)評(píng)估、術(shù)前尿流率+殘余尿檢查結(jié)果；尿動(dòng)力學(xué)檢查因其侵入性檢查性質(zhì)，在疫情期間規(guī)定需有核酸結(jié)果方可進(jìn)行檢查，故對(duì)于明顯癥狀提示存在逼尿肌功能障礙、膀胱出口梗阻或重度尿失禁需對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估的情況以外，我中心于此期間未對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查。因此，本組中有尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的患者比例低于50%，且其中發(fā)生終點(diǎn)事件術(shù)后排尿困難的例數(shù)有限，因此，為了避免較大誤差本次分析未納入腹部漏尿點(diǎn)壓力、最大尿流率時(shí)膀胱壓力及尿道閉合壓力等參數(shù)。

收集所有患者在術(shù)后第一天、2周及2個(gè)月時(shí)進(jìn)行的排尿癥狀評(píng)分及尿流率和殘余尿量(post-void residual，PVR)的測(cè)定結(jié)果。

2 結(jié) 果

納入的259例患者中壓力性尿失禁癥狀分級(jí)I級(jí)者230例(88.803%)，II級(jí)27例(10.425%)，III級(jí)2例(0.772%)。接受經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊(TVT-O)手術(shù)234例(90.348%)，接受經(jīng)恥骨后尿道中段無(wú)張力懸吊(TVT)手術(shù)18例(6.949%)，因壓力性尿失禁合并尿道狹窄引起漏尿伴排尿困難的患者7例(2.703%)，此組患者接受術(shù)前尿道擴(kuò)張或同期接受尿道擴(kuò)張合并TVT-O。術(shù)前尿流率27.25 (21.425,34.2)mL/s,因術(shù)中將吊帶盡量放置為無(wú)張力狀態(tài)，術(shù)后排尿困難的發(fā)生率較低，故中位殘余尿0(0,0)mL。

259例患者中，術(shù)后發(fā)生排尿困難17例(6.564%)，無(wú)排尿困難242例(93.436%)。以是否發(fā)生排尿困難為判斷終點(diǎn)，單因素logistic分析數(shù)據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿流率(P=0.000 57)和PVR(P=0.013 8)兩參數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 引起MUS術(shù)后排尿困難的單因素回歸分析

將表1中統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型，分級(jí)結(jié)果顯示，僅術(shù)前尿流率與術(shù)后發(fā)生排尿困難之間的關(guān)聯(lián)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 引起MUS術(shù)后排尿困難的多因素回歸分析

進(jìn)一步結(jié)合ROC曲線和臨床經(jīng)驗(yàn)，將術(shù)前尿流率的閾值設(shè)定在20.5 mL/s；患者術(shù)前尿流率小于20.5 mL/s分為術(shù)后發(fā)生排尿困難的高危組，大于等于20.5 mL/s設(shè)定為低危組。結(jié)果顯示，高危組共53例，低危組共205例；其中高危組術(shù)后排尿困難的發(fā)生率為18.87%，低危組術(shù)后排尿困難的發(fā)生率為3.54%；術(shù)前尿流率閾值分組預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為80.62%。

3 討 論

MUS給尿失禁治療帶來(lái)極大推動(dòng)，保守治療無(wú)效的患者若治療意愿強(qiáng)烈，MUS手術(shù)可以是首選方案[9]。KIM等[10]認(rèn)為，排尿困難在術(shù)后早期很常見(jiàn)，但可能是暫時(shí)的且與術(shù)后立即排尿有關(guān)，如液體負(fù)荷增加和膀胱過(guò)度充盈。即使在術(shù)后拔除尿管后初次排尿試驗(yàn)失敗的患者中，也有36.8%的患者在隨后的試驗(yàn)中能成功排尿。尿失禁術(shù)后早期(一般在術(shù)后2周內(nèi))，排尿困難癥狀就會(huì)有所體現(xiàn)，并且，接受吊帶術(shù)的患者中術(shù)后持續(xù)4周以上的癥狀很少會(huì)自動(dòng)消失[11]。術(shù)后的排尿困難會(huì)引發(fā)新的不適，若與患者溝通不及時(shí)，新發(fā)的充溢性尿失禁癥狀往往會(huì)被患者誤認(rèn)為壓力性尿失禁手術(shù)失敗從而對(duì)治療產(chǎn)生懷疑，從而延誤診療導(dǎo)致膀胱功能不可逆損傷。

在術(shù)前，排尿困難和壓力性尿失禁往往是一對(duì)相互矛盾的問(wèn)題，若出現(xiàn)排尿困難同時(shí)合并癥狀較為嚴(yán)重的壓力性尿失禁，患者對(duì)于尿失禁治療意愿往往極其強(qiáng)烈。明確術(shù)前排尿困難的原因尤其重要，影像尿動(dòng)力可以協(xié)助診斷膀胱出口梗阻的位置及是否同時(shí)存在膀胱收縮功能減弱，NATALE等[12]認(rèn)為逼尿肌功能減退對(duì)經(jīng)閉孔吊帶術(shù)后排尿有不利影響。在逼尿肌功能減退并進(jìn)行MUS手術(shù)的患者中，Pdet Qmax≤ 12 cmH2O可預(yù)測(cè)術(shù)后排尿困難。單純的尿道出口梗阻可根據(jù)其梗阻位置進(jìn)行膀胱頸內(nèi)切開(kāi)或尿道擴(kuò)張后，排尿癥狀改善后再考慮二期進(jìn)行壓力性尿失禁的MUS手術(shù)。對(duì)于膀胱收縮功能減弱的患者，CHO等[13]認(rèn)為除了已被報(bào)道的經(jīng)閉孔可調(diào)節(jié)吊帶(Remeex系統(tǒng))尚可達(dá)到效果外，單純的MUS手術(shù)均有可能引起術(shù)后的排尿困難甚至尿潴留。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出不少有關(guān)避免吊帶手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的觀點(diǎn)，LIN等[14]認(rèn)為，TVT-O因?yàn)槠浯┐探嵌鹊脑?，吊帶不像恥骨后尿道穿刺路徑那樣被垂直拉起，故可能在術(shù)后出現(xiàn)排尿困難的可能性更小。SCHMID等[15]提出肌源性干細(xì)胞或神經(jīng)源性干細(xì)胞的局部注射可以誘導(dǎo)周圍肌纖維的形成從而達(dá)到改善尿道周圍松弛的目的，可緩解壓力性尿失禁的癥狀。

術(shù)前對(duì)排尿情況的評(píng)估至關(guān)重要，KLEEMAN等[16]研究表明，術(shù)前高PVR是預(yù)測(cè)不同類型的抗尿失禁和脫垂術(shù)后尿潴留的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。MILLER等[17]認(rèn)為除逼尿肌壓力低于12 cmH2O外，術(shù)前并沒(méi)有其他尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)與恥骨后經(jīng)陰道吊帶術(shù)后尿潴留顯著相關(guān)。而ZIMMERN等[18]提出在接受尿動(dòng)力學(xué)檢查的壓力性尿失禁女性患者中，尿動(dòng)力學(xué)檢查增加了醫(yī)生對(duì)其臨床診斷的信心。在對(duì)女性固有括約肌障礙型壓力性尿失禁患者進(jìn)行吊帶術(shù)治療中，TVT和單切口可調(diào)節(jié)AjustTM吊帶，雖然有更好的效果，但術(shù)后短期排尿障礙的發(fā)生率更高，其中TVT術(shù)后遠(yuǎn)期排尿障礙也顯著增高[19]，這與為控制漏尿而選擇的吊帶松緊程度相關(guān)。

本研究比較年齡、病程總長(zhǎng)、BMI、順產(chǎn)數(shù)量、癥狀分級(jí)、手術(shù)方式、術(shù)前尿流率及PVR與術(shù)后排尿困難發(fā)生之間的預(yù)測(cè)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在單因素logistic回歸分析中，術(shù)前尿流率(P=0.000 57)和PVR(P=0.013 8)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在多因素logistic回歸分析中，僅術(shù)前尿流率(P=0.003 84)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在排除了尿流率減低引起的PVR上升的因素后，單純的PVR并不能完全預(yù)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，而術(shù)前的尿流率的降低與術(shù)后出現(xiàn)排尿困難呈顯著相關(guān)性。這樣，臨床上術(shù)前評(píng)估后，針對(duì)尿流率低的患者可進(jìn)一步進(jìn)行充分的術(shù)前溝通，并探討術(shù)后排尿困難相關(guān)處理的預(yù)案，讓患者對(duì)手術(shù)結(jié)果可以有更客觀的預(yù)期及更準(zhǔn)確的認(rèn)知，對(duì)于術(shù)后癥狀的處理將起到積極的作用。

因?yàn)槟蚴Ыg(shù)后排尿困難各中心處理的經(jīng)驗(yàn)不同，故很多臨床中心不建議術(shù)前尿流率低或表現(xiàn)排尿困難傾向的患者進(jìn)行MUS手術(shù)處理，而本中心處理MUS術(shù)后排尿困難經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，對(duì)于治療意愿強(qiáng)烈的術(shù)前尿流率較低患者也可進(jìn)行手術(shù)治療，從本文數(shù)據(jù)可見(jiàn)，尿流率<20.5 mL/s的53例患者占入組所有病例的20.4%。術(shù)后出現(xiàn)排尿困難相關(guān)癥狀時(shí)本中心的治療經(jīng)驗(yàn)為：術(shù)后2周內(nèi)吊帶與周圍組織未完全粘連，可通過(guò)尿道擴(kuò)張進(jìn)行局部吊帶松解，并在每次松解后對(duì)患者進(jìn)行尿流率及殘余尿的評(píng)估，可使部分患者無(wú)須再接受吊帶松解手術(shù)。

本研究有一定的局限性：可納入術(shù)后發(fā)生排尿困難的例數(shù)有限，且為單中心回顧性研究。

總之我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿流率降低時(shí)可預(yù)測(cè)患者術(shù)后排尿困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，從而對(duì)提高尿失禁手術(shù)治療的效果預(yù)期、醫(yī)患溝通和術(shù)后治療等都起到積極的作用。