基于氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)的尿動力學檢查在女性膀胱出口梗阻疾病診斷中的應(yīng)用

王 菲，張朝華，常 冉，周 飛，郭 偉，張建忠，張 鵬

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020)

尿動力學檢查關(guān)注尿液從腎輸送到膀胱及其膀胱內(nèi)儲存和排空的生理和病理變化過程[1]，被國際尿控學會(International Continence Society,ICS)推薦為下尿路功能障礙疾病的重要檢查方法[2-3]。目前液態(tài)傳導系統(tǒng)是尿動力學檢查中應(yīng)用最廣泛的測壓系統(tǒng)，但也存在諸多缺點：如管路中的氣泡、導管打折、堵塞以及外部傳感器位置與膀胱位置不同均會導致降低測壓結(jié)果準確性；液態(tài)傳導系統(tǒng)尿道測壓導管側(cè)孔不能充分與尿道黏膜接觸、尿道內(nèi)壓力測定方向的變化也會明顯影響尿道壓力測定結(jié)果[4]，這些原因?qū)е聡鴥?nèi)很多單位未全面開展液態(tài)系統(tǒng)尿道壓測定。國際上也一直沒有中斷對新型測壓導管的開發(fā)與探索[5-6]，為進一步研究應(yīng)用氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)的尿動力學檢查對女性膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)的診斷價值，我們回顧性分析北京朝陽醫(yī)院2020年9月-2021年5月收治的213例女性BOO患者的尿動力數(shù)據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料研究期間共有279例女性患者接受了尿動力學檢查，所有患者均存在下尿路癥狀(lower urinary tract symptom，LUTS)，檢查前已除外泌尿系感染、神經(jīng)源性膀胱以及盆腔臟器脫垂病史，均無下尿路功能疾病手術(shù)史及操作史，其中213例患者最終診斷為BOO，平均年齡(53.9±14.9)歲，213例患者的尿動力檢查結(jié)果被本研究納入分析。

1.2 檢查方法使用7FDR T-DOC@AC三腔膀胱測壓管(加拿大 萊博瑞公司)，ACC系統(tǒng)通過導管上充氣球囊感受尿道壓力，氣態(tài)壓力傳導通路連接ACC外部壓力傳感器。所有讀數(shù)均由Laborie TRITON多通道尿動力學系統(tǒng)記錄?；颊呓厥唬Ｒ?guī)消毒后，經(jīng)尿道置入T-DOC三腔空氣測壓導管，經(jīng)直腸置入T-DOC單腔空氣測壓導管并固定。連接傳感器前確保傳感器為開放狀態(tài)并進行調(diào)零(此時仍為體外置零，無需將傳感器同恥骨聯(lián)合水平齊平，也無需排出管內(nèi)氣泡等操作)，對應(yīng)導管與傳到器相同顏色連接好后，將傳感器撥至充氣狀態(tài)。患者變?yōu)樽?，開始檢查前按照國際尿控協(xié)會尿動力學檢查標椎對設(shè)備進行校準，囑患者咳嗽，確保信號傳導正常后開始檢查。以50 mL/min速度灌注，灌注50 mL后停止灌注，啟動尿道壓牽拉器，以1 mm/s速度牽拉導管，進行靜態(tài)尿道壓描記并確定尿道括約肌位置。再次將導管再次置入膀胱內(nèi)，再次啟動牽拉器牽拉測壓導管，牽拉尿道測壓球囊固定于尿道括約肌位置后再進行后續(xù)操作，繼續(xù)完成壓力-容積及壓力-流率測定。檢查過程中觀察患者膀胱感覺、膀胱順應(yīng)性、穩(wěn)定性、排尿時最大逼尿肌壓、最大尿流率、殘余尿、排尿期逼尿肌壓與括約肌的協(xié)調(diào)性，在影像監(jiān)視下觀察儲尿期及排尿期膀胱形態(tài)、反流情況以及全尿道影像表現(xiàn)等。完成壓力-容積以及壓力-流率測定后再次將導管復位至膀胱內(nèi)，調(diào)整操作界面為尿道壓描記界面，膀胱灌注至正常尿意感時停止灌注，以1 mm/s速度牽拉導管進行尿道壓曲線描記。并分析最大尿道壓、功能尿道長度、尿道壓曲線描記的異常位置等。膀胱灌注至正常尿意感時停止灌注，以1 mm/s速度牽拉導管進行尿道壓曲線描記。并分析最大尿道壓、功能尿道長度，尿道壓曲線描記的異常位置等。整個檢查過程遵循ICS尿動力學技術(shù)規(guī)范(Good Urodynamic Practice，GUP)進行質(zhì)量控制[3-4]，讀取膀胱壓(Pves)、腹壓(Pabd)、逼尿肌壓力(Pdet)、尿道壓(Pura)、最大尿流率(Qmax)、最大尿流率時的逼尿肌壓(Pdet.Qmax)等數(shù)據(jù)進行分析。

1.3 標準與定義BOO、膀胱感覺、膀胱順應(yīng)性、膀胱壓、腹壓、逼尿肌壓、尿道壓、尿道閉合壓等定義均參考ICS關(guān)于下尿路功能名詞的標準化報告[5]。女性BOO診斷標準[5-6]：Qmax<12 mL/s，Pdet.Qmax>20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

2 結(jié) 果

最終確診為BOO的患者共213例，其中膀胱頸梗阻93例，尿道遠端狹窄57例，尿道括約肌痙攣63例。排尿過程中帶測壓管未能排尿患者54例，通過尿道測壓靜態(tài)尿道壓曲線描記，明確BOO病因為膀胱頸梗阻6例，尿道遠端狹窄12例，尿道括約肌痙攣36例。全部患者均應(yīng)用T-DOC空氣測壓導管進行尿道壓描記，結(jié)果顯示：膀胱頸梗阻患者為尿道括約肌前出現(xiàn)異常高峰(圖1A)，尿道狹窄患者為尿道括約肌遠端出現(xiàn)異常高峰(圖1B)，尿道括約肌痙攣患者尿道壓異常升高(圖1C)，本研究獲得的3種疾病的最大尿道壓依次分別為(112.7±22.1)、(128±41.2)、(143.5±39.5)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。所有患者排尿期膀胱造影顯示梗阻位置均與尿道壓描記結(jié)果相符。

A：膀胱頸梗阻。尿動力顯示排尿期“高壓-低流”，Pdet.Qmax 30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，Qmax 3 mL/s，排尿期尿道壓自主下降。靜態(tài)尿道壓曲線圖表示：“雙峰圖(尿道括約肌近端異常峰值)”，峰值a1表示尿道括約肌位置，Pura為102 cmH2O；峰值b1膀胱頸狹窄位置，Pura為86 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。影像尿動力同步影像顯示膀胱頸口開放不良。

3 討 論

氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)是一種新興測壓系統(tǒng)。其壓力作用在導管頂端一個圍繞聚乙烯導管周向放置的微型充氣球囊上(充氣后體積約0.1 mL，可測得球囊周圍360°的壓力)，利用測壓管里被壓縮的氣體來傳導壓力至外部換能器[8]。傳導介質(zhì)和感壓結(jié)構(gòu)的差別是氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)和液態(tài)傳導測壓系統(tǒng)最大的不同之處。氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)的優(yōu)點在于：①得益于空氣測壓傳感器的特殊設(shè)計，空氣測壓導管與其在開放狀態(tài)下緊密相連后，整個測壓管路仍保持同大氣壓相通，此時的置零即為ICS規(guī)定的體外調(diào)零過程；②由于氣體無重力，調(diào)零過程中傳感器無需同恥骨聯(lián)合水平齊平；③壓力傳導介質(zhì)為空氣并且同膀胱內(nèi)液體相隔離，因此避免了傳統(tǒng)液態(tài)測壓系統(tǒng)的壓力測定過程中反復的調(diào)整測壓管路中氣泡的過程(這一過程往往是傳統(tǒng)檢查中最耗時的步驟)，這就極大精簡了調(diào)零過程并保證了更準確的測壓，顯著縮短了檢查時間。④ 空氣測壓導管尖端氣囊封閉，不與尿路相通，完成每例檢查后僅需更換測壓管，而不需更換其他連接管等部件，檢查后尿路感染發(fā)生率明顯較WFC降低[4]。⑤空氣測壓導管具有圓周測量能力，測壓接觸面積大，導管方向不會影響測量結(jié)果，因此可以更準確、穩(wěn)定的測定尿道壓力，從而明顯簡化了傳統(tǒng)液態(tài)導管的尿道壓測定程序，大幅度提高了尿道壓力測定方法的臨床實用價值[4,6,9]。

本研究中213例女性BOO患者中帶管無法完成排尿期的共54(25.35%)例，同張鵬等[7]另一項數(shù)據(jù)(27.7%)相近，證明女性患者尿動力檢查中帶管無法排尿的患者比例可能是比較固定的。也就意味著有超過1/4的患者采用常規(guī)壓力-流率測定是無法得到尿動力排尿期數(shù)據(jù)，從而無法明確是否存在BOO及梗阻位置，這種情況在尿道括約肌痙攣患者中更加突出(36/54)，占全部尿道括約肌痙攣患者的66.7%，而應(yīng)用氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)的尿道壓力測定聯(lián)合壓力-流率方法，就很好地解決了這個問題，明顯提高了女性下尿路功能障礙疾病患者的診斷正確率。本研究中帶管無法排尿的54例患者通過進行尿道壓曲線描記了異常位置分析并精準判斷，且描記出的異常位置與排尿期膀胱-尿道顯影結(jié)果一致。

很多單位不常規(guī)開展液態(tài)測壓系統(tǒng)化尿道壓力測定，以及國內(nèi)大多數(shù)單位沒有影像尿動力檢查儀，另外，如果單純采用液態(tài)管行壓力-流率測定進行檢查、而不進行尿道壓測定，可能既得不到有效診斷又導致經(jīng)濟損失和患者身體損傷(加大尿路感染風險及身體不適等)。本研究采用的空氣測壓導管具有可同步行尿道壓力測定的優(yōu)勢，能在排尿期觀察到尿道壓是否同步下降，可明確是否存在逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；通過觀察測量靜態(tài)尿道壓描記的尿道壓曲線特點(是否為雙峰圖或單峰高壓圖及功能尿道長度是否延長)可以判斷是否存在膀胱出口梗阻與存在梗阻位置(圖1)。特別是帶管無法排尿的患者可在不借助影像尿動力設(shè)備前提下，更精準診斷BOO——既定性和定位、又提供BOO的定量數(shù)據(jù)(實際尿道壓力)，這可以說是空氣測壓導管較傳統(tǒng)水測壓管的優(yōu)勢所在。

本研究局限性在于：目前缺乏氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)各種參數(shù)的正常參考值，目前仍依據(jù)液態(tài)測壓系統(tǒng)的正常參考值進行比對，需要后續(xù)收集多中心的大量數(shù)據(jù)，亟待盡快建立氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)的正常值參考范圍，特別是尿道壓定量標準及相關(guān)判斷各種部位梗阻的分界點值等。

綜上所述，以氣態(tài)傳導測壓系統(tǒng)為基礎(chǔ)的尿動力檢查結(jié)合靜態(tài)尿道壓曲線描記，能以尿道壓力曲線圖對不同位置的膀胱出口梗阻進行定性、定位、定量診斷，尤其對于排尿期帶管無法排尿患者更有意義，可以作為對傳統(tǒng)壓力-流率測定的補充。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。