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    前列腺癌的補腎原則、禁忌與替代療法探討

    2022-11-25 20:36:57傅華洲
    關(guān)鍵詞:腎陰虛腎陰腎氣

    林 靜 傅華洲

    多數(shù)醫(yī)家認為,前列腺癌的發(fā)病以腎虛不御外邪為本質(zhì),運用補腎法治療前列腺癌,發(fā)揮了改善虛損、延長壽命及提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢[1]。然而,運用補腎法亦存在諸多問題,包括區(qū)分腎陰與腎陽、合理選擇補腎中藥等。前列腺癌對性激素水平十分敏感,雄激素可加速其生長,而雌激素則能延緩其進展[2]。中醫(yī)藥治療前列腺癌雖有優(yōu)勢,但藥理研究認為,部分補腎中藥有類雄激素樣作用,一味補腎可能會升高睪酮,加速腫瘤生長。因此,探討補腎法在前列腺癌治療中的應(yīng)用禁忌,并總結(jié)替代療法以拓展新方向尤為重要。

    1 前列腺癌的發(fā)病、轉(zhuǎn)移、術(shù)后均與腎氣盛衰相關(guān)

    對于前列腺癌的病因病機,不同醫(yī)家提出不同見解。崔學教認為,正氣和脾腎的虛衰是前列腺癌的發(fā)病之根[3];賈英杰認為,前列腺癌的發(fā)病與脾腎關(guān)系密切,尤以腎氣的強弱為發(fā)病與否的關(guān)鍵[4]。腎主生殖,前列腺作為生殖器官,其生理病理與腎氣相關(guān),故前列腺癌的發(fā)生與腎氣的強弱聯(lián)系緊密。而前列腺癌晚期,常伴骨轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)為劇烈骨痛,這一過程亦與腎聯(lián)系密切。王祥麟認為,癌癥骨轉(zhuǎn)移以腎虛為本,尤以腎陰虛為基礎(chǔ),腎陽虛為繼發(fā),最終致陰陽兩虛[5]。而手術(shù)或藥物去勢,因損耗機體正氣,表現(xiàn)為氣不固攝之尿失禁、尿頻等,陸斌認為此系腎氣虛而攝納無權(quán)、膀胱氣化失司,根本在于腎氣的不足和失調(diào)[6]。綜合上述,前列腺癌的發(fā)病、轉(zhuǎn)移、術(shù)后等各個階段均與腎氣的盛衰相關(guān),總以腎氣虛不御邪為根本。

    2 運用補腎法當區(qū)分腎陰與腎陽的不同

    腎陰與腎陽是兩個對立且統(tǒng)一的概念。如王祥麟所言,癌癥骨轉(zhuǎn)移以腎陰虛為前提,腎陽虛為繼發(fā),最終變?yōu)殛庩杻商摚虼嗽谘a腎時,不分陰陽,濫用補腎藥,可能會起到反作用,陷入補腎誤區(qū)。所以補腎當以區(qū)分腎陰、腎陽為先。

    2.1 腎陰虛 腎陰虛主導的證型以肺腎陰虛、肝腎陰虛以及合并的痰瘀、熱毒等病邪為主。腎陰是腎氣中具有涼潤、滋養(yǎng)特性的物質(zhì),可為機體組織的生長提供營養(yǎng)支持,同時易受熱邪耗傷。吳茂林[7]認為,瘀熱、侵蝕、滋長、消耗、流傳和毒是所有惡性腫瘤之共性,而其瘀熱特點在于瘀血久稽化熱,既致營衛(wèi)不通,又致陰分耗傷。彭培初[8]認為,前列腺癌的中期,癌邪留滯,首傷腎陰,陰不制陽,陽火受傷,又可灼傷肺陰,導致肺腎陰虛,自擬“南北方”,重在滋養(yǎng)肺腎之陰;水生木,腎陰可滋養(yǎng)肝陰,腎陰受癌邪消耗則肝陰亦傷,尤其骨受肝血腎精之養(yǎng),肝腎不足則骨之正氣不足,成為癌癥骨轉(zhuǎn)移的前提,曹建雄治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移即注重滋養(yǎng)肝腎,重用六味地黃丸[9]。且基于癌癥對患者造成的心理影響,容易出現(xiàn)焦慮、低迷、抑郁等肝郁癥狀,因此滋陰中又常兼疏肝;癌邪性熱,灼傷陰血則為瘀,煉化陰津則為痰,痰瘀阻遏則氣機不暢而為滯,在病邪的形成和衍變上存在復雜的機制,且不同患者個體化差異大,因此在明確腎陰虛為主導的基礎(chǔ)上,更要結(jié)合患者病邪辨識的結(jié)果,滋陰之中加以化痰散結(jié)、行氣消瘀、攻癌消積之品,以全其治。

    2.2 腎陽虛 腎陽虛為主導的證型包括脾腎陽虛、腎陰陽兩虛及合并的痰、濕、瘀等。陽生陰長,陽殺陰藏,陰陽互根互用,陰無陽則不生,陽無陰則不化。癌邪雖有瘀熱的特性,初、中期以耗傷腎陰為多見,但陰陽相互依存,陰分損耗嚴重必然波及陽分,且癌邪消耗精氣而機體難以代償,終致陰陽兩虛。彭培初治療腎陰陽兩虛證,采用自擬“泉安方”,包括鹿角、附子、肉桂等,重在溫補腎陽、散寒通滯[8];火生土,腎中寄居之相火是溫煦脾土,使其發(fā)揮運化水谷精微及水液的重要支撐,腎陽受損則脾陽亦虧,脾不榮腎終致脾腎兩虛。山廣志治療晚期前列腺癌患者重視調(diào)養(yǎng)脾胃,運用六君子湯化裁,生精益腎,運水化濕,調(diào)節(jié)氣機[10];如前述,腎陽虛則寒生,水液蒸騰失司,加之脾陽虛而水液不運,聚而生痰,久之化熱而成濕熱蘊結(jié)之證?;蚱⑽鸽y以樞運氣機,致氣機紊亂而滯,影響血之運行,形成氣滯、血瘀等,最終表現(xiàn)為虛實夾雜的綜合證候,治療上要補益之中兼施祛邪。

    3 運用補腎法當謹慎選擇類性激素樣作用的藥物

    3.1 補腎提高雄激素刺激前列腺癌進展 前列腺癌具有典型的雄激素敏感性。在激素敏感階段,通過合理的手術(shù)或藥物雄激素剝奪療法,可以抑制前列腺癌細胞的代謝速率,起到延緩癌癥進展的作用。然而幾乎所有的前列腺癌患者在雄激素剝奪療法治療18~24 個月后發(fā)展為激素不敏感的去勢抵抗階段,此時采用手術(shù)或藥物去勢已然無效。針對去勢抵抗階段,借助于雌激素與雄激素的拮抗作用,常采用口服乙烯雌酚、雌二醇等雌激素藥物來治療前列腺癌[11]。因此,前列腺癌的治療應(yīng)當以維持低水平雄激素為根本,而維持的方式包括不使用升高雄激素藥物、使用降低雄激素藥物、使用升高雌激素藥物等方面。由于現(xiàn)代醫(yī)學手段并不能完全適應(yīng)前列腺癌激素敏感的特點,更多的研究傾向于中醫(yī)辨證論治(如補腎分腎陰、腎陽)和中藥類性激素作用的挖掘。從藥理學角度來看,一些補腎的動物或植物藥具備類性激素樣作用。因此,前列腺癌作為激素敏感性疾病,除重視辨證論治外,更要考慮補腎中藥升高性激素水平的特點。

    3.2 具有類性激素樣作用的常見補腎中藥

    3.2.1 升高雄激素水平中藥 已知具有“激素樣”作用的中藥200 多種,主要是作用于下丘腦-垂體-靶腺軸(腎上腺、甲狀腺、性腺)來影響內(nèi)分泌系統(tǒng)。而大部分含有類雄激素樣作用的藥物與其補腎壯陽的傳統(tǒng)功效密切相關(guān)[12],通過文獻總結(jié)及查閱第三版《中藥學》[13],總結(jié)這類藥物有紫河車、杜仲、肉蓯蓉、冬蟲夏草、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、蛇床子、胎盤制劑、坎氣、陽起石、五味子等。起效機制在于其有效成分能夠作用于下丘腦-垂體-性腺軸,如巴戟天之巴戟天醇提物、蛇床子之蛇床子素、菟絲子之檞皮素、肉蓯蓉之苯乙醇苷類成分等。而升高雄激素的判定標準,主要為增加模型大鼠血清和陰莖組織中的睪酮水平,增加輸精管、附睪及睪丸的重量,促進生精過程,降低畸形精子率等[14]。也有一些非專補腎的藥物,如人參、三七等,往往用于補益氣血、調(diào)整整體狀態(tài),其含有的人參皂苷、三七總皂苷亦能夠發(fā)揮雄激素樣作用,如促進性腺發(fā)育、提升精子活力和數(shù)量。

    3.2.2 升高雌激素水平中藥 關(guān)于中藥類雌激素樣作用的研究較雄激素更為廣泛,部分研究將其稱為抗雄激素樣作用。依照化合物單體結(jié)構(gòu)的差異,將有效成分分為木脂素類、香豆素類、黃酮類和芪類,這些物質(zhì)通過影響細胞凋亡、細胞增殖及雌激素代謝酶等途徑發(fā)揮抗腫瘤效果[15]??偨Y(jié)升高雌激素水平的中藥,包括女貞子、墨旱蓮、枸杞子、桑寄生、覆盆子、補骨脂、骨碎補、牛膝、生地黃等,其升高雌激素的判定標準在于抑制模型雄鼠血清睪酮水平,提升雌二醇水平,增加雌鼠乳腺、子宮、輸卵管的重量。此外,甘草、茺蔚子、小茴香、川芎、紅花、薏苡仁、車前子、澤瀉、牡丹皮、芍藥、虎杖、仙鶴草等非補腎藥物亦能升高雌激素,其判定標準與補腎藥相似,如茺蔚子總堿和水蘇堿可以興奮大鼠離體子宮等。這些藥物雖不能補腎,但在調(diào)整陰陽及改善前列腺癌患者虛損狀態(tài)方面具備優(yōu)勢。

    3.2.3 總結(jié) (1)部分藥物具有雙向調(diào)節(jié)作用,既具有類雄激素作用,也具有類雌激素作用,包括人參、淫羊藿、山茱萸、女貞子、枸杞子、覆盆子、仙茅、冬蟲夏草等,如淫羊藿提取物既可提高雄鼠睪酮水平,又可提升雌鼠的雌二醇水平,部分實驗研究表明,當其單獨運用時能夠促進癌細胞增殖,但是當與雌二醇聯(lián)合使用時則能發(fā)揮抑制作用[16],因此這種雙向調(diào)節(jié)作用是否成立,以及不同用量和配伍情況下的效用機制等問題尚需進一步驗證;(2)雖然部分藥物具有類雄激素樣作用,如枸杞子、女貞子等,但包含枸杞子之左歸丸、包含女貞子之二至丸卻具備類雌激素樣作用[17],因此藥物之間的配伍是否能夠發(fā)揮“去性取用”的效果,亦需依靠后續(xù)研究;(3)盡管部分補腎中藥被證實有類雄激素樣作用,但仍然用于前列腺癌的治療,如女貞子、五味子等,且療效顯著,未見加快腫瘤生長的情況,并且部分中藥的激素含量極少,如胎盤制劑等[18],不足以影響腫瘤,但這部分中藥并不多見。

    4 運用補腎法治療前列腺癌的對策與替代療法

    4.1 “揚雌避雄”有度“揚雌避雄”是指避免類雄激素樣藥物的使用,而傾向性選擇類雌激素樣藥物。但是“揚雌”要有度,正如雌激素長期使用會引起心腦血管疾病,大量使用可引起男性乳腺增生、男性體征減少等;“避雄”亦要有度,部分醫(yī)家明言禁用淫羊藿、紫河車、冬蟲夏草、肉蓯蓉、人參、蛇床子、陽起石等。但女貞子、五味子即便帶有類雄激素樣作用,仍然可據(jù)證選用,且療效顯著。且淫羊藿雖有類雄激素樣作用,但其提取物配合雌二醇可以抑制癌細胞增殖,是中西藥物聯(lián)合運用值得研究的方向。

    4.2 補腎主用清補 清補的用藥以補而不膩、不礙脾胃、性平或偏寒涼為主。前列腺癌初中期以陰虛內(nèi)熱為多見,以清補為主法補其虛損,更可兼清虛熱及癌邪瘀熱。多數(shù)醫(yī)家在前列腺癌的治療上均主張清補,不僅符合前列腺癌常見的腎陰虛特點,同時有效避免了類雄激素樣補腎中藥的使用。當然,補腎壯陽并非禁忌,彭培初治療陰陽兩虛型前列腺癌,所創(chuàng)制的“泉安方”,用附子15 g、肉桂9 g、炮姜5 g 等,皆溫熱之屬[8]。

    4.3 補腎兼以祛毒 癌邪是引發(fā)腫瘤的關(guān)鍵,因此腫瘤患者體內(nèi)必兼癌邪之毒,若一味補腎而不兼祛毒,不予適時排濁,則失其治。癌癥患者體內(nèi)之毒,往往不單純指癌毒,更有化療藥毒及痰濕瘀蘊結(jié)等,在扶正基礎(chǔ)上使用消腫解毒、軟堅散瘀的中藥抗癌,更能發(fā)揮扶正祛邪之效。而較為有效的抗癌藥,有白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、斑蝥、貓爪草、蜈蚣、全蝎、輕粉、白砒、天葵子、紫草根、藤梨根、蟾酥、守宮、預知子、黃藥子、三葉青、蜀羊泉等[19],在辨證論治的基礎(chǔ)上加用這些藥物,則更能起到針對性的治療效果。

    4.4 補腎不如補脾 基于補腎禁忌,臨床醫(yī)家多轉(zhuǎn)變方向,探究補腎的替代療法。賈英杰提出“補腎不如補脾,健脾即是補腎”的觀點,重視圣愈散以補養(yǎng)氣血之虧耗,善用白術(shù)、黃芪、太子參、茯苓、山藥、刺五加等益氣健脾藥化裁[4];高榮林治療前列腺癌重用六君子湯,認為“補脾可以代替補腎”,“扶正即是祛邪”[20]。補脾代替補腎的目的,在于借助后天運化的精微來補益氣血,同時助養(yǎng)先天腎氣,避免了補腎藥的過多使用。

    4.5 補肺以助腎陰 癌邪瘀熱煎灼腎陰的同時,虛火竄動向上能灼傷肺陰,形成肺腎陰虛之候。肺可通調(diào)水道、布散津液,肺金是腎水之母,補肺能滋養(yǎng)腎陰。部分醫(yī)家立足金水相生的思維,主張通過補肺的方式來代替補腎。彭培初所創(chuàng)“南北方”,藥用南北沙參為君,并重用麥冬、天冬等藥物,即以滋養(yǎng)肺腎之陰為根本,尤重肺陰[8]。彭氏此方少用補腎藥,但金水相生,又不乏補腎之意,避免了補腎禁忌,思維甚妙。

    5 總結(jié)

    腎氣主導前列腺癌的發(fā)生與發(fā)展,但是由于部分補腎藥物的類雄激素樣作用,使得補腎法治療前列腺癌存在禁忌。深入總結(jié)類雌激素與類雄激素樣藥物,并結(jié)合臨床醫(yī)家思維的轉(zhuǎn)變,總結(jié)補腎的對策與替代療法數(shù)條,為臨床論治提供參考。但同時要注意,癌癥初期,邪實正虛不甚,當以清除實邪為要,不可一味用補,致閉門留寇。另外,癌癥在患者心理層面形成的影響不容忽視,針對于患者實際情況,又當結(jié)合疏肝、寧心之法,且肝腎同源、心腎相交、脾腎互資、肺腎相生,在補腎存在禁忌的前提下,通過補益其他臟腑,間接達到補腎的目的,進而契合前列腺癌首傷及腎的病機特點,亦不失為補腎之法。

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