特納綜合征1例報告并文獻復(fù)習

王云瑞，趙小萱，吳 怡，馮曉玲

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040)

特納綜合征(Turner syndrome,TS)又稱先天性卵巢發(fā)育不全，其主要表現(xiàn)是患者染色體核型有一條完整的X染色體，而另外一條染色體完全或部分缺失，或者出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的異常[1-2]。TS主要臨床特征表現(xiàn)為身材矮小、卵巢功能衰竭、心血管系統(tǒng)異常、代謝功能異常和自身免疫功能異常等[3-5]。已知國內(nèi)外對TS的心血管問題、代謝功能問題、自身免疫功能問題、骨質(zhì)疏松問題等及TS患者不同生長時期診治問題均有報道。近幾年關(guān)于TS患者不孕與生殖評估等問題國內(nèi)外相關(guān)報道更是在不斷增加?，F(xiàn)回顧分析本院收治的1例TS患者的診治過程并總結(jié)相應(yīng)的文獻復(fù)習，以期提高對TS疾病的認識。

1 臨床資料

吳某，女性，21歲，因“月經(jīng)初潮未至”于2020年08月07日于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診就診，患者育齡期女性，月經(jīng)初潮未至，患者自述未曾就診與治療，否認性生活史，否認藥物過敏史，否認食物過敏史。身高：141 cm，體重：55 kg，臉型方圓，眼瞼下垂，視力低下，額頭高凸，發(fā)髻線較低，耳廓向前內(nèi)扣，頸部寬短伴頸蹼，雙側(cè)乳房發(fā)育不良，乳距寬，左側(cè)乳頭內(nèi)陷，腋毛稀疏，肘部略有外翻，手四指較短，語言表達清晰，智力未見明顯異常。婦科檢查：外陰發(fā)育不良，外陰呈幼兒型，陰毛稀疏，小陰唇發(fā)育不良，雙側(cè)附件未觸及。輔助檢查：性腺激素六項檢查：促卵泡生成素(FSH)：77.59 mIU/ml，促黃體生成素(LH)：20.84 mIU/ml，泌乳素(PRL)：16.81 ng/ml，雌二醇(E2):13.49 pg/ml，孕酮(P)：1.00 ng/ml，睪酮(T)：0.59 ng/ml。甲狀腺功能測定：游離三碘甲狀原氨酸(FT3)：4.76 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)：14.28 pmol/L，超敏促甲狀腺激素(TSH)：1.37 μIU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-AB)：196.30 IU/ml，甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)：132.90 IU/ml。肝功測定：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：36.00 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：17.00 U/L，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)：75.00 U/L。血脂測定：總膽固醇(TC)：7.13 mmol/L，甘油三酯(TG)：5.91 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)：2.55 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)：2.41 mmol/L。甲狀腺超聲：甲狀腺左葉上下徑：4.82 cm，左葉前后徑：1.20 cm，左右徑：1.36 cm，右葉上下徑：4.72 cm，右葉前后徑：1.06 cm，左右徑：1.43 cm，峽部厚：0.23 cm，雙側(cè)甲狀腺切面形態(tài)正常，體積大小正常，包膜光滑，內(nèi)部回聲均勻，未見明顯異常。雙腎超聲：左腎大?。?4 mm×46 mm×44 mm，輪廓不規(guī)則，腎盂腎盞擴張，右腎大小53 mm×22 mm×20 mm，輪廓規(guī)則，集合系統(tǒng)清晰，實質(zhì)回聲均勻，左腎積水(輕度)。心臟超聲：左房、右房內(nèi)徑正常高值，心室內(nèi)徑正常，主動脈竇部內(nèi)徑正常，各瓣膜形態(tài)、回聲及開放活動未見異常。房間隔及室間隔連續(xù)未見中斷，左室壁厚度正常，靜息狀態(tài)下未見明顯節(jié)段性室壁運動異常，心包及心包腔未見明顯異常，CDFI：二、三尖瓣房側(cè)及主動脈瓣下可見反流束，測TV反流速度2.5 m/s，二尖瓣口舒張期血流頻譜E峰

2 討論

2.1 診斷據(jù)統(tǒng)計，每10萬名女性中約有25-50人患有TS，且TS涉及女性生命各個階段及多個器官，故盡早的明確診斷對TS患者至關(guān)重要。TS的診斷主要參考其特征性臨床表現(xiàn)與輔助檢查，其中身材矮小、性腺發(fā)育不全表現(xiàn)及染色體核型分析異?？勺鳛榕R床診斷的重要參考。TS臨床指南中提出，有一條完整的X染色體，而另外一條染色體完全或部分缺失或結(jié)構(gòu)異?？稍\斷為TS[6]，當高度懷疑為TS而外周血染色體核型為正常時，應(yīng)對其他組織進行基因型分析[7]。TS異常的染色體核型主要包括：45，X(約50%)、嵌合型(約20%-30%)、X染色體結(jié)構(gòu)異常[8]，嵌合型與染色體結(jié)構(gòu)異常情況發(fā)病率相對較低，常存在隱匿性，患者早期癥狀多不明顯，使早期臨床診斷增加難度。目前，焦磷酸測序?qū)S有較高監(jiān)測靈敏度，日后或可用于新生兒篩查甚至其他群體篩選[9]。本文患者身材矮小，存在TS的特征性外觀，20歲月經(jīng)初潮未至，染色體核型分析為45，X，胸部與子宮及外陰均發(fā)育不良，F(xiàn)SH分泌較高，脂代謝異常，心臟、甲狀腺及腎臟未見明顯畸形，輕度骨量減少，與TS診斷條件吻合度較高可明確診斷為TS患者，但本文患者已經(jīng)是育齡期女性明確診斷時期相對較晚，其身材矮小明顯，性腺發(fā)育較差，再次體現(xiàn)了TS患者診斷強調(diào)早期的重要性。

2.2 治療關(guān)于TS患者的治療重點強調(diào)早期與針對性治療。有研究發(fā)現(xiàn)，所有的 X單體型TS患者均存在身材矮小問題，但在非X單體型的TS患者中，身材矮小程度存在較大的個體差異，有少部分患者甚至身高接近正常人范圍[10]。補充生長激素是目前公認改善TS身材矮小的主要治療方式。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，從7歲左右起，生長激素治療的起始時間越早，TS患者終身高越趨近正常[11]。補充雌激素是治療TS患者性腺發(fā)育不全與卵巢功能衰竭的有效方式。對于沒有第二性征發(fā)育的患者，可以早期一般不低于12歲，給予低劑量的雌激素補充治療，促進女性第二性征的發(fā)育，改善患者肝臟、脂代謝、骨質(zhì)疏松、認知、社會及心理問題。TS患者成年后也需根據(jù)情況進行雌激素替代治療約至50歲[12]。此外，對于TS患者還應(yīng)高度警惕防治心血管畸形、腎臟畸形、甲狀腺發(fā)育不良及聽力欠佳等問題，必要時就診于相應(yīng)科室甚至行外科手術(shù)糾正治療。本文患者在給予雌激素補充治療一段時間后，月經(jīng)來潮，F(xiàn)SH分泌降低，子宮略有增大，患者自身對治療效果較為滿意，但對于TS患者無論是雌激素補充治療還是其他器官系統(tǒng)并發(fā)癥的監(jiān)測都應(yīng)是長期與穩(wěn)定的，患者需保持長期規(guī)律的就診。

2.3 生殖問題生殖問題是困擾TS患者的常見問題，輔助生殖、自然妊娠及領(lǐng)養(yǎng)是目前TS患者解決生殖問題的主要方式。在輔助生殖方面，TS患者可通過保留自身卵子及捐卵等形式通過胚胎移植完成妊娠。TS患者的生殖力評估對其輔助生殖成功至關(guān)重要，早期診斷TS并在TS患者評估尚存在適當生殖能力時保存其生殖能力可加大TS患者輔助生殖的成功率。目前AMH檢測、血清FSH檢測、患者染色體核型分析、有無自發(fā)青春期發(fā)育、超聲檢查卵巢體積及卵泡計數(shù)等指標是評估TS患者生殖能力的重要參考[13]。卵母細胞冷凍保存等輔助生殖技術(shù)是TS患者實施生殖力保存的主要途徑。據(jù)報道，73例TS胚胎移植患者中，妊娠39例，其中健康分娩24例，自然流產(chǎn)11例，人工流產(chǎn)3例，異位妊娠1例，非心血管源性死亡1例，妊娠期高血壓占28.2%，先兆子癇占10.3%，妊娠期糖尿病占7.7%[14]。以上及既往研究均表明，TS患者生殖風險較高且常伴隨不良妊娠并發(fā)癥，其中嚴重者甚至危及TS患者生命。此外，近年美國生殖醫(yī)學學會研究還發(fā)現(xiàn)，TS患者不同的染色體異常情況對其受孕情況、妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠結(jié)局都有迥然不同的影響，多學科妊娠管理對于TS患者妊娠前、妊娠期間及產(chǎn)后期間至關(guān)重要[15]。由于部分TS患者生殖能力完全喪失或未能早期診斷TS錯過保存生殖能力的時期，TS患者妊娠風險及妊娠并發(fā)癥發(fā)生率較高，TS自然受孕妊娠成功案例雖有但目前仍不多見，所以領(lǐng)養(yǎng)也是TS患者較好的選擇。本文患者經(jīng)治療后雖月經(jīng)來潮，但目前經(jīng)評估后生殖能力較差，患者診斷時間相對較晚，未能保存生殖能力，患者自身表示未來傾向于選擇領(lǐng)養(yǎng)的方式解決其生殖障礙問題，以滿足其自身的社會及心理需求。

2.4 預(yù)后TS患者經(jīng)過早期診斷與治療后大部分患者預(yù)后良好，但也有部分TS患者由于心臟畸形、腎臟畸形、甲狀腺發(fā)育不良、聽力障礙、骨質(zhì)疏松甚至骨折、脂代謝異常、肝臟功能異常及長期口服藥物等原因造成其他器官系統(tǒng)的疾病問題，而導(dǎo)致預(yù)后不良甚至危及生命的情況發(fā)生。可見TS的預(yù)后情況與其診斷及治療是否及時與盡早有很大關(guān)系。此外，在TS相關(guān)指南中也提出，TS患者需終身對心血管系統(tǒng)、甲狀腺、腎臟、肝臟、聽力、骨質(zhì)及脂代謝等TS涉及的風險問題進行監(jiān)測。早期、長期、穩(wěn)定的診治是TS患者預(yù)后及未來健康管理的重要元素。