朱迪暉,王 田,劉 茜,戎靖楓,楊 濤,周 華
心律失常是臨床常見的心血管疾病,常并發(fā)于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等,無器質(zhì)性疾病的正常人群中常見。心律失常臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病人常有明確的心悸、黑蒙,甚至出現(xiàn)心源性猝死,也可無癥狀。心律失常可能是某些心血管疾病病人最早或唯一的臨床表現(xiàn)[1]。在積極治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上,電生理及應(yīng)用抗心律失常藥物是常見的治療方式,但電生理治療有局限性,同時(shí)部分病人對(duì)微創(chuàng)手術(shù)存在恐懼心理,不能配合??剐穆墒СK幬锞兄滦穆墒С5淖饔肹2]。中藥治療心律失常的優(yōu)勢(shì)在于整體調(diào)節(jié),從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)阻斷心律失常發(fā)生,在心律失常的治療中發(fā)揮一定的作用。周華教授,上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,數(shù)十年潛心于心血管疾病臨床及基礎(chǔ)研究工作,尤擅心力衰竭、胸痹的遣方用藥,對(duì)心悸有獨(dú)到見解。周華教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中,辨病辨證治療心律失常頗有心得,療效確切,現(xiàn)介紹如下。
中醫(yī)學(xué)中無心律失常的病名,對(duì)臨床癥狀和治療的描述散見于“心悸”“怔忡”“眩暈” “厥證”“胸痹”等證中?!秲?nèi)經(jīng)》雖無心悸的病名,但已有類似記載?!端貑枴づe痛論》記載:“驚則心無所依,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣”。張仲景《傷寒雜病論》和《金匱要略》中正式提出了“悸”與“驚悸”的病名,并指出其與驚擾、水飲、虛勞等因素相關(guān),即體虛受邪。后世對(duì)心悸多有發(fā)揮,《丹溪心法》提出:“責(zé)之虛與痰”,又如《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為瘀血內(nèi)阻是心悸怔忡的病因。
周華教授指出,臨證務(wù)必先辨主病。心悸一癥,常兼見于其他疾病中,必當(dāng)細(xì)審主病,爾后各病治法聯(lián)系互參。對(duì)無癥狀的心律失常,令中醫(yī)無證可辨,故當(dāng)先辨病,再辨證?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無較好的治療方法,遣方用藥則以養(yǎng)心血、安心神為主。
當(dāng)辨病勢(shì),即驚、悸、怔忡,《紅爐點(diǎn)雪·驚悸怔忡健忘》記載:“驚者,心卒動(dòng)而不寧也;悸者,心跳動(dòng)而怕驚也;怔忡者,心中躁動(dòng)不安,惕惕然如人之將捕之也?!斌@悸、怔忡臨床上雖多并稱,但實(shí)質(zhì)不同,除起病原因外,病勢(shì)輕重即為三者區(qū)別。臨證病勢(shì)重者當(dāng)急則治標(biāo),必要時(shí)聯(lián)用抗心律失常西藥,病勢(shì)輕者緩則治本,悉心調(diào)治,無得參差。
三者辨證候,心悸形成常與心虛膽怯、心血不足、心陽(yáng)衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)??傊?,不外虛實(shí)兩端。李中梓《病機(jī)沙篆》記載:“人之所主者心也,心之所主者血也,心血消亡,神氣失守,則宅舍空虛,痰因以客,此怔忡之所由作也……所悸也,一屬虛,一屬飲”。實(shí)證者,有水飲、瘀血、痰濁,或兼見寒熱,而虛證者心之氣血陰陽(yáng)不足,或見虛寒、虛熱,或虛實(shí)夾雜,致病情紛繁。《靈樞·本神》記載:“心藏神,脈舍神”,基本病機(jī)是心神不寧,故在辨證論治基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心安神或金石重鎮(zhèn)之藥,多有事半功倍之效。
2.1 心氣不足者治以益氣安神定悸 病人,男,37歲,2019年9月23日因“心悸2年”就診,病人2年前因情志刺激出現(xiàn)心悸(自覺心動(dòng)過速),時(shí)輕時(shí)重,每因勞累誘發(fā),經(jīng)中西醫(yī)調(diào)治稍有好轉(zhuǎn)未能痊愈,排除陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等心律失常,常服酒石酸美托洛爾(倍他樂克)25 mg,每日2次口服。二便調(diào),納可寐尚安。舌淡,苔稍黃膩,脈虛數(shù)。甲狀腺功能及其他驗(yàn)室檢查均未見明顯異常,Holter示:竇性心律,平均92次/min,最慢62次/min,最快122次/min,為竇性心動(dòng)過速。診斷為心悸病,心虛膽怯證。治則益氣鎮(zhèn)驚、養(yǎng)心定悸。方用安神定志丸加減。組方:生黃芪45 g,黨參30 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,葛根10 g,炙甘草9 g,遠(yuǎn)志9 g,生龍骨、牡蠣各15 g,天冬、麥冬各9 g,五味子9 g,甘松6 g,補(bǔ)骨脂9 g,薏苡仁15 g。2019年10月7日二診:心悸較前大為減輕,守方,囑倍他樂克用量減半。后逐漸停用西藥,守方調(diào)治2個(gè)月而愈。
按:心位君位,所以主之者神也,驚則氣亂,心神不能自主,故發(fā)為心悸。心不藏神,心中惕惕,則善驚易恐,坐臥不安。脈虛數(shù)為心神不安,氣血逆亂之像,若以為苔稍黃膩,脈數(shù)為熱,應(yīng)用大劑量黃連等藥,則不妥。故擬方大劑量黨參、黃芪為君,配伍遠(yuǎn)志、生龍骨等,取安神定志丸之義。當(dāng)歸之甘,以補(bǔ)心血,丹參之寒,以生心血;五味之酸,以收心氣,二冬之寒,以清氣分之火,仿天王補(bǔ)心丹之配伍。甘松、補(bǔ)骨脂為周華教授習(xí)用藥對(duì),周華教授認(rèn)為其對(duì)正氣不足邪氣不盛的快速心律失常有較好的療效。
2.2 痰瘀互結(jié)者治以活血化瘀,豁痰定悸 病人,女,59歲,2020年8月26日因“晨起胸痛伴心悸2個(gè)月”就診,2個(gè)月來晨起胸中刺痛伴心悸,持續(xù)數(shù)10 min至數(shù)小時(shí)不等,平素時(shí)有頭暈頭痛,腰膝酸軟,大便時(shí)溏,夜寐一般。舌紅,苔白膩,脈緩而滑。既往曾行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,規(guī)范服用阿司匹林、阿托伐他汀、纈沙坦等藥物,曾服硝酸酯類藥物無效。心電圖示:竇性心律,頻發(fā)室性期前收縮,ST-T改變。診斷為胸痹心痛病,痰瘀互結(jié),心腎陰虛證。治則活血化痰、補(bǔ)益心腎、止痛定悸。方以瓜蔞薤白白酒湯合丹參飲加味。組方:瓜蔞皮9 g,薤白9 g,丹參15 g,川芎20 g,葛根15 g,佛手9 g,檀香3 g,炙甘草9 g,澤蘭9 g,天麻9 g,白芷12 g,潼蒺藜9 g,炒白術(shù)15 g,生地黃、熟地黃各15 g,生山楂9 g,車前子30 g,芡實(shí)6 g,棗仁18 g,夜交藤15 g,煅瓦楞30 g,7劑。2020年9月9日二診:胸痛稍減,仍心悸,未見頭暈頭痛,舌脈未變。原方減白芷、潼蒺藜、炒白術(shù),加生黃芪30 g、苦參9 g、茶樹根15 g、桑寄生9 g、干姜3 g、煅白螺殼15 g、蒼術(shù)9 g,改炙甘草18 g,14劑。2020年9月23日三診:諸癥緩解,舌紅,苔薄膩,脈小滑。復(fù)查心電圖示:竇性心律,ST-T改變。加減調(diào)治3個(gè)月而愈。
按:本案病人為胸痹一病,兼見心悸,經(jīng)規(guī)范西醫(yī)治療仍有不適。病人病久,為本虛標(biāo)實(shí)之證,何以得知?胸中刺痛是為瘀血阻絡(luò),痰濁阻滯氣機(jī)故見脈緩而滑。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“年四十而陰氣自半,起居衰矣”。病人素體陰虛,晨起陽(yáng)氣初升,引動(dòng)痰瘀之邪,故見不適。方以瓜蔞、薤白輩豁痰開結(jié),丹參飲化瘀通絡(luò),去半夏之燥,以佛手代之,葛根通心絡(luò),川芎行氣血又可上行頭目止頭痛,車前子、芡實(shí)給痰邪以出路,二地益腎,棗仁夜交藤安神,瓦楞護(hù)胃。當(dāng)藥證相應(yīng),緣何效微?故二診加用生黃芪助正氣,少予干姜通陽(yáng)豁痰,苦參、茶樹根、桑寄生為周華教授治療心悸所習(xí)用,用于心悸陰虛有熱者效果尤佳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),苦參主要成分治療各種類型心律失常均有一定的作用[3]。臨證時(shí),痰濁與血瘀常同時(shí)并見,胸痹合并心悸者尤甚。病程久者,當(dāng)辨虛實(shí),不可一味化痰祛瘀,免犯虛虛之戒。
2.3 心陽(yáng)不振者治擬溫補(bǔ)心陽(yáng),安神定悸 病人,女,72歲,2018年8月12日因“動(dòng)則心悸氣短5年”就診。病人年事已高,疾病浸加,心悸氣短致不任勞作,而所苦日甚一日,每感疲乏嗜睡,下肢時(shí)有水腫,納呆,寐欠安,大便艱。舌淡,苔薄黃,脈弦滑。既往冠心病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后,高血壓,服藥不甚規(guī)律。診斷為心力衰竭病,心腎兩虛,血瘀水停。治則補(bǔ)益心腎、活血利水,安神定悸,燮理陰陽(yáng),方用鹿芪方加減。組方:鹿角9 g,生黃芪30 g,黨參30 g,紅花9 g,桃仁9 g,葶藶子15 g,桂枝9 g,炙甘草18 g,天冬、麥冬各9 g,丹參20 g,苦參9 g,桑寄生9 g,茶樹根15 g,甘松3 g,珍珠母30 g,元胡9 g,佛手9 g,萊菔子9 g,蘆薈1 g,并督促規(guī)范規(guī)律服用抗血小板、降脂穩(wěn)斑、抑制心室重構(gòu)等西藥。2018年8月26日二診:心悸大減,大便暢,仍納差,余諸證稍緩,舌脈未變。上方減蘆薈,加炙雞內(nèi)金15 g、生白術(shù)15 g。微調(diào)處方調(diào)養(yǎng)3個(gè)月余,因病人腿腳不便改服膏劑,次年冬日膏方門診再見,病人一般情況已大為改觀。
按:《素問·天元紀(jì)大論》記載:“君火以明,相火以位?!毙牧λソ咭徊《嘁娪谥欣夏耆耍鄶?shù)處于腎氣虧虛之時(shí),腎氣之不足導(dǎo)致心之陰陽(yáng)氣血虧虛,心失腎陽(yáng)之鼓動(dòng),發(fā)為心力衰竭。《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》記載:“有停飲水氣乘心者,則胸中漉漉有聲,虛氣流動(dòng),水既上乘,心火惡之,故筑筑跳動(dòng),使人有怏怏之狀,其脈偏弦。”本案中病人即為心腎陽(yáng)虛,繼而產(chǎn)生瘀血、停飲等病理產(chǎn)物,水氣乘心,心絡(luò)瘀阻不通,則見心悸。周華教授治療心力衰竭病時(shí),提出“從腎治心”分期論治心力衰竭的理論體系[4],倡導(dǎo)未病先防,欲病救萌,已病早治,既病防變。采用鹿角系列方(鹿角方、鹿紅方、鹿芪方)分治心力衰竭的不同階段。鹿芪方方中鹿角溫補(bǔ)肝腎、益精血,使腎氣有根,上通于心,黃芪益氣扶正、固表行水,共為君藥;黨參補(bǔ)中健脾,紅花活血化瘀,葶藶子瀉肺平喘,共為臣藥;桂枝溫通心陽(yáng),為佐使藥。諸藥合用,共奏溫補(bǔ)心腎、活血通絡(luò)之效。病人以心悸為主癥,陰陽(yáng)互損,故加用炙甘草復(fù)脈定悸,天冬、麥冬、丹參取天王補(bǔ)心丹義以補(bǔ)心血。給予苦參、桑寄生、茶樹根、甘松自陰陽(yáng)兩道祛邪扶正以安神定悸,再加珍珠母鎮(zhèn)驚安神,療效確切。
周華教授以為臨證當(dāng)古為今用,師古而不泥古。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效明確的疾病,如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速應(yīng)積極應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療,以免貽誤病情。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)充分的疾病,如冠心病,應(yīng)完善相關(guān)檢查,明確診斷,在規(guī)范用藥基礎(chǔ)上辨證施治,使病人最大獲益。對(duì)應(yīng)用較大劑量抗心律失常藥物的病人,不應(yīng)自逞俊快,邀射名譽(yù),冒險(xiǎn)單用中藥,待病情穩(wěn)定再逐漸減停西藥。經(jīng)檢查排除器質(zhì)性心臟病,24 h動(dòng)態(tài)心電圖未見明顯異常,僅有自覺不適的心悸病人,有時(shí)以退為進(jìn),以靜制動(dòng)不失為一劑良藥,順其心意,施以藥性平和之湯、茶、丸、散,每獲良效,古語(yǔ)云:“自身有病自心知,身病還將心自醫(yī)。心境靜時(shí)身亦靜,心生還是病生時(shí)?!笨傊募乱徊』蛞话Y,獨(dú)見亦可與他病并見,病機(jī)紛繁,用藥亦然。唯知常達(dá)變,隨證變法,切忌墨守成規(guī),方能用藥切機(jī),速獲全功。