青年急性心肌梗死患者發(fā)生院內并發(fā)癥的危險因素研究

羅艷蘭，黃素蘭，郭寧，葛良清

常德市第一人民醫(yī)院心內科，湖南 常德 415000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死[1]。青年AMI是指年齡在44歲以下的患者，其發(fā)病率較之中老年心肌梗死發(fā)病率較低，但隨著現(xiàn)代青年人生活作息的變化以及生活方式的不規(guī)律，導致目前心肌梗死發(fā)病率在青年群體中呈現(xiàn)快速增長的趨勢，近年來中青年男性成為患者心肌梗死的高危人群[2]。青年AMI 患者發(fā)病突然，多數(shù)發(fā)病前無心絞痛癥狀，臨床癥狀不典型，若得不到及時救治，可能會導致惡性心律失常、猝死或引起嚴重的心功能衰竭，給家庭和社會帶來沉重負擔[3]。因此，AMI 的早期預防至關重要。目前已經(jīng)證實的危險因素包括吸煙、高血壓、脂質代謝異常、代謝綜合征、胰島素抵抗、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史、精神應激、抑郁癥、缺乏運動等隨著研究不斷進展。新的危險因素有高敏C反應蛋白、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、脂蛋白(a)[4]?，F(xiàn)階段關于青年AMI 的危險因素方面的研究越來越多，但有關青年AMI 院內并發(fā)癥發(fā)生的相關影響因素研究，目前國內外研究均較少。本研究旨在探討青年急性AMI 患者院內并發(fā)癥發(fā)生情況及其危險因素，希望對青年AMI 的防治和早期處理并發(fā)癥有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12 月在常德市第一人民心內科監(jiān)護病房住院且符合以下納入和排除標準的122例青年AMI患者的臨床資料。患者平均年齡(38.7±5.1)歲，其中男性120 例，女性2 例。所有患者均按照AMI 規(guī)范處理流程進行治療。其中30 例發(fā)生院內并發(fā)癥(并發(fā)癥組)，包括心力衰竭15 例，室壁瘤6 例，腦梗死2 例，左室血栓形成4 例，急性心包炎3 例。92 例院內未發(fā)生并發(fā)癥(無并發(fā)癥組)。

1.2 納排標準 (1)納入標準：①18 歲≤年齡＜45歲；②符合最新AMI指南診斷標準且行冠脈造影的患者；③相關資料齊全的患者。(2)排除標準：①重要資料缺失者；②先天性心臟病患者；③患有影響血流動力學的瓣膜性心臟??；④在納入研究之前3 個月之內發(fā)生過卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、接受過頸動脈手術或頸動脈血管成形術的患者；⑤已明確診斷的肺栓塞、主動脈夾層后出現(xiàn)的心肌梗死；⑥擴張性心肌病及其他原因所致的心功能不全患者。

1.3 研究方法

1.3.1 年齡判斷標準 根據(jù)2000 年世界衛(wèi)生組織對青年及中老年的定義，即年齡在18～44 歲的人群為青年；年齡在45～59 歲的人群為中年人，年齡在60～74歲的人群為早老年人[5]。

1.3.2 AMI診斷標準[6]急性心肌損傷標志物升高，并有急性心肌缺血的相關臨床證據(jù)，包括：(1)急性心肌缺血癥狀；(2)新的缺血性心電圖改變；(3)新發(fā)病理性Q波；(4)新的存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)；(5)冠狀動脈造影或腔內影像學檢查或尸檢證實冠狀動脈新發(fā)血栓。

1.3.3 冠狀動脈嚴重程度判讀 冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄為冠脈狹窄≥50%，根據(jù)4 支主要冠脈受累的情況，可分為單支病變、雙支病變、三支病變，其中左主干定義為2支病變。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料集中趨勢采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩兩比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2或Fisher 確切概率法檢驗。非正態(tài)分布或方差不齊的變量集中趨勢用中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。采用多因素Logistic回歸分析青年AMI患者發(fā)生院內并發(fā)癥的危險因素。繪制ROC 曲線評估回歸方程對青年急性AMI 患者發(fā)生院內并發(fā)癥的診斷效能和價值。研究統(tǒng)計檢驗均采用雙尾檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者除高血壓發(fā)病率和飲酒史比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)外，年齡、性別、BMI、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史和糖尿病史比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的紅細胞分布寬度、纖維蛋白原、B 型腦鈉肽前體、心臟射血分數(shù)、冠脈病變數(shù)目、冠脈病變范圍、AMI分型比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而血糖、血脂、肌鈣蛋白I、左室舒張末內徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別并發(fā)癥組無并發(fā)癥組t/χ2值P值例數(shù)30 92年齡(歲)37.6±6.69 39.04±4.42 1.355 0.178男/女30(100)/0(0)90(97.8)/2(2.2)0.663 0.415 BMI(kg/m2)25.45±4.01 25.64±3.02 0.243 0.808飲酒0(0)14(15.2)5.167 0.021吸煙24(80)68(73.9)0.452 0.501早發(fā)冠心病家族史0(0)0(0)--高血壓5(16.7)30(32.6)4.181 0.041糖尿病4(13.3)10(10.9)0.135 0.713

表2 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

注：RDW，紅細胞分布寬度；UA，尿酸；Glu,空腹血糖；TG，三酰甘油；TC，總膽固醇；LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；FIB，纖維蛋白原；cTnI，肌鈣蛋白I；NT-proBNP，B型腦鈉肽前體；EF，射血分數(shù)；LVDD，左室舒張末徑。

指標RDW(%)UA(μmol/L)Glu(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)FIB(g/L)cTnI(ng/mL)NT-proBNP(pg/mL)EF(%)LVDD(mm)冠脈病變數(shù)(根)冠脈病變范圍[(局限性/彌漫性(例)]AMI分型[(STIMI/NSTIMI)(例)]并發(fā)癥組(n=30)15.59±0.64 378.72±147.81 6.12±0.78 2.58±1.76 4.86±1.35 3.32±1.26 0.89±0.04 4.25±2.45 5.61(0.51,10.39)1 892(519，2813)52.3±10.6 48.4±4.5 2.0±0.9 11/19 30/0無并發(fā)癥組(n=92)12.35±0.88 384.11±82.96 5.98±0.79 2.26±1.62 4.74±1.21 3.23±1.12 0.89±0.04 2.70±0.10 4.11(0.32,8.39)238.05(62.45，783.48)57.4±9.2 48.0±5.1 1.5±0.8 61/31 80/12 t/χ2/Z值-2.633 0.250 0.782 0.899 0.448 0.337 0.334-4.961 0.987 3.821 2.554 0.432-3.124 6.135 4.340 P值0.01 0.803 0.210 0.370 0.655 0.737 0.739 0.001 0.07 0.001 0.012 0.667 0.002 0.013 0.037

2.3 青年AMI 患者發(fā)生院內并發(fā)癥的影響因素 以是否發(fā)生院內并發(fā)癥為因變量，將所有差異有統(tǒng)計學意義的自變量納入多因素Logistic回歸分析模型。結果顯示：紅細胞分布寬度(OR=1.01，95%CI：1.001～1.019，P=0.036)、冠脈病變數(shù)(OR=2.519，95%CI：1.185～5.357，P=0.016)和纖維蛋白原(OR=14.984，95%CI：3.863～58.113，P＜0.001)是青年AMI 患者發(fā)生院內并發(fā)癥的獨立危險因素?？偨Y回歸方程模型為：Logistic(P)=13.374+1.01×紅細胞分布寬度+2.519×冠脈病變數(shù)+14.984×纖維蛋白原，見表3～表4。

2.4 回歸方程評估青年AMI患者發(fā)生院內并發(fā)癥的ROC 曲線圖 ROC 曲線分析結果顯示，回歸方程評估青年AMI患者發(fā)生院內并發(fā)癥的Youden指數(shù)最大值為0.644，AUC 為0.873(95%CI：794～0.952，P＜0.001)，靈敏度為0.769，特異度為0.875，說明建立的方程預測效能較高，見圖1。

3 討論

本研究分析總結了122例青年AMI患者的特點和院內并發(fā)癥發(fā)生情況，其中30 例發(fā)生院內并發(fā)癥，占總人數(shù)的24.6%。根據(jù)是否發(fā)生院內并發(fā)癥將其分為兩組進行比較，結果顯示發(fā)生院內并發(fā)癥患者高血壓發(fā)病率、紅細胞分布寬度、纖維蛋白原、B 型腦鈉肽前體、冠脈病變數(shù)目、冠脈病變范圍均高于未發(fā)生并發(fā)癥患者。Logistic回歸分析提示紅細胞分布寬度、冠脈病變數(shù)和纖維蛋白原是青年AMI 患者發(fā)生院內并發(fā)癥的獨立危險因素；ROC曲線結果提示建立的回歸方程對青年AMI 患者是否發(fā)生院內并發(fā)癥有較高的預測價值。

冠狀動脈介入治療術是治療AMI首選治療方案，即迅速開通犯罪血管，重建冠脈血運，恢復梗死區(qū)域心肌灌注。隨著冠狀動脈介入治療術的發(fā)展及技術手段的成熟，AMI 患者的死亡率較前明顯降低，存活率較前有明顯提高。但目前AMI患者的并發(fā)癥發(fā)生率仍比較高，給患者帶來非常大的危害[7]。AMI并發(fā)癥包括：心力衰竭、心源性休克、心律失常(包括房室傳導阻滯、房顫、室早和室速等)、機械并發(fā)癥(包括游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂、心包并發(fā)癥)等[1]。AMI發(fā)病時間短，發(fā)病過程迅速，發(fā)病初期的診斷、治療及對并發(fā)癥的早期干預對AMI 的預后有非常積極的作用。通過早期進行預測因素風險評估，盡早采取干預措施，防治嚴重并發(fā)癥是降低AMI 病死率的關鍵環(huán)節(jié)，對改善AMI患者的短期和長期預后意義重大[8]。

紅細胞分布寬度可以反應紅細胞大小的差異，在紅細胞形態(tài)變化的測量中可以區(qū)分平均紅細胞體積的假陰性，還可以作為缺血的指標[9]。多項研究顯示，紅細胞分布寬度與冠心病的發(fā)生和發(fā)展密切相關，可以作為冠心病危險分層的敏感指標[10-11]。研究還顯示，紅細胞分布寬度變化率可用于AMI的治療效果和預后評估，主要表現(xiàn)為治療后RDW顯著降低[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，青年AMI有并發(fā)癥患者紅細胞分布寬度水平明顯高于無并發(fā)癥患者，其水平增高可獨立預測青年AMI患者住院期間發(fā)生并發(fā)癥的風險，這與既往國內外研究結論均一致，但本研究OR值并不高，考慮與納入人群不同、年齡差異等多個因素有關。關于紅細胞分布寬度作為不良預測因子的機制目前尚不明確，可能與慢性炎癥和血管神經(jīng)激素激活等有關。

纖維蛋白原為血漿糖蛋白的一種，在正常生理活動中參與止血和凝血的過程，機體產(chǎn)生炎癥反應時，纖維蛋白原濃度可明顯升高[13]。研究發(fā)現(xiàn)，纖溶-凝血系統(tǒng)異常導致的冠狀動脈血流異常及血栓形成與AMI的發(fā)生、發(fā)展密切相關[14-15]。纖維蛋白原是參與凝血過程的重要因子，它是一種急性時相蛋白，對急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病和預后具有重要預測價值[16-17]。研究顯示，當纖維蛋白原＞3 g/L 時，AMI 患者發(fā)生心力衰竭、慢血流/無復流及心源性休克的發(fā)生率更顯著[18-19]。在本文研究中，青年AMI發(fā)生院內并發(fā)癥患者纖維蛋白原水平明顯高于對照組；回歸分析顯示纖維蛋白原是其發(fā)生的獨立危險因素，OR值最高，說明纖維蛋白原對青年AMI 患者發(fā)生院內并發(fā)癥的貢獻程度最大。說明AMI 患者冠狀動脈病變嚴重、危險程度，與血漿纖維蛋白原水平呈顯著正相關。進一步提示：血漿纖維蛋白原水平低者，治療有效率更高，預后更佳。

此外，多個研究提示吸煙是青年AMI最常見的心血管疾病危險因素，也是冠心病的獨立危險因素。但本文中有合并癥的青年AMI吸煙率大于對照組，這也有提示吸煙在青年及老年組有不同的意義。大量飲酒也與青年人AMI關系密切，飲酒量與急性冠脈事件的發(fā)生呈U形曲線關系，雖然適度飲酒可以改善血管的反應性，抗血栓形成和減少氧自由基，而過量飲酒可誘發(fā)冠狀動脈痙攣、斑塊破裂及血栓形成，從而導致急性冠脈事件發(fā)生。本研究飲酒的患者不多，故比較差異無統(tǒng)計學意義。研究還顯示在青年AMI中，男性比例較高，這與男性危險因素較女性多有關；同時也提示45歲以下女性在雌激素的保護下，較少發(fā)生AMI[20]。

綜上所述，紅細胞分布寬度、纖維蛋白原和冠脈病變范圍是青年AMI 發(fā)生院內并發(fā)癥的危險因素，ROC曲線分析回歸模型的預測價值，靈敏度為0.769，特異度為0.875，說明預測價值比較高。在臨床工作中，對于處理青年AMI 患者，除了積極控制傳統(tǒng)的危險因素外，需重視對紅細胞分布寬度和纖維蛋白原的檢測，在病情允許的情況下盡早完善冠脈造影后行血運重建，以最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心研究，為回顧性研究，不能排除選擇偏倚，需進行前瞻性多中心研究探討青年AMI患者發(fā)生院內并發(fā)癥的危險因素，并對其進行驗證；(2)研究樣本量相對偏少，可擴大樣本量進一步行高質量的隨訪研究；(3)本研究未深入分析用藥情況及血運重建對并發(fā)癥發(fā)生的影響。