糖尿病合并肩周炎的保守治療進(jìn)展

陳劍 張娟 周佳妮 胡弘毅

肩周炎主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)軟組織受累引起的疼痛和肩關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)受限。糖尿病患者中肩周炎發(fā)病率高達(dá)10.8%～30.0%，是非糖尿病患者發(fā)生肩周炎的5倍[1]。相比于原發(fā)性肩周炎，糖尿病合并肩周炎患者的年齡較小，癥狀更嚴(yán)重，治療時(shí)間延長，雙側(cè)受累更多見，對患者的日常工作、生活造成較大的影響。麻醉下手法松解治療在糖尿病患者中重復(fù)治療率高達(dá)38%[2]，多次松解治療會(huì)增加盂肱關(guān)節(jié)脫位、肩袖撕裂、肱骨骨折等風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)（arthroscopic capsular release，ACR）技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高，糖尿病合并肩周炎患者行ACR術(shù)后的臨床療效相較非糖尿病患者差，術(shù)后仍可能發(fā)生粘連。與普通非糖尿病肩周炎患者一樣，糖尿病合并肩周炎同樣具有自限性，6～9個(gè)月的保守治療是必要的。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)從臨床角度對糖尿病合并肩周炎患者的保守治療方法、療效及安全性等方面的研究進(jìn)展作一綜述，旨在為糖尿病合并肩周炎患者的保守治療提供循證依據(jù)。

1 肩周炎的病理生理

肩周炎患者的關(guān)節(jié)囊和滑膜活檢標(biāo)本提示細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長因子β、血小板衍生生長因子、IL-1β和TNF-α參與滑膜增生[3]。高糖基化血紅蛋白的糖尿病患者中，其血管內(nèi)皮生長因子及神經(jīng)生長因子受體表達(dá)增加，導(dǎo)致新生神經(jīng)支配和新血管生成，從而加重肩周炎患者的疼痛和僵硬程度[4-5]，肩周炎早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的炎癥反應(yīng)，伴有滑膜炎，進(jìn)展為關(guān)節(jié)囊的纖維化攣縮，進(jìn)而肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重。

2 肩周炎的治療

在臨床中，肩周炎治療方案包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、功能鍛煉、體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）、超聲治療、激光、電療等，中醫(yī)治療如針灸、推拿及中藥熱敷熏洗等，中西醫(yī)結(jié)合治療如針刀、銀質(zhì)針?biāo)山鈱?dǎo)熱治療等。手術(shù)治療包括麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)和ACR。

總體而言，保守治療在90%肩周炎患者中是有效的，糖尿病合并肩周炎患者往往病情較重，主張盡早開始至少6～9個(gè)月的保守治療且未能顯著緩解癥狀時(shí)，建議可以使用手術(shù)方法來改善肩關(guān)節(jié)功能[6]。

3 肩周炎的保守治療

3.1 非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs） NSAIDs可以緩解疼痛，幫助患者更輕松地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。Dehghan等[7]研究發(fā)現(xiàn)口服1個(gè)月NSAIDs與關(guān)節(jié)內(nèi)單次注射糖皮質(zhì)激素治療糖尿病合并肩周炎的療效相當(dāng)?？紤]到部分糖尿病患者還可能并發(fā)高血壓、腎病，并且NSAIDs類藥物有潛在的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，故臨床上建議使用關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素治療。

3.2 糖皮質(zhì)激素 給藥方式包括口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下注射。關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下給藥比口服方式效果更好，全身不良反應(yīng)更少，特別是對于糖尿病合并肩周炎患者，口服糖皮質(zhì)激素對血糖影響較大。在王澤錦等[8]分析70例肩周炎患者中發(fā)現(xiàn)，肩峰下注射組沿鎖骨方向注入7 mg倍他米松+10 ml 0.9%氯化鈉注射液與肩關(guān)節(jié)腔組注入7 mg倍他米松+20 ml 0.9%氯化鈉注射液比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分上較術(shù)前均有明顯改善，肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射比肩峰下注射在早期緩解肩關(guān)節(jié)疼痛及改善肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度上均有明顯優(yōu)勢，且平均4.3～7.0個(gè)月內(nèi)隨訪未見并發(fā)癥。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 mg或40 mg曲安奈德對于糖尿病合并肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)改善療效相當(dāng)[9]。同時(shí)，注射后血糖水平達(dá)到峰值發(fā)生在1～5 d內(nèi)，血糖水平一般在24 h～10 d內(nèi)恢復(fù)到基線[10]。糖尿病未控制的患者（血糖水平＞13.9 mmol/L），應(yīng)盡量避免注射糖皮質(zhì)激素，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。值得注意的是，在糖尿病合并肩周炎患者中，肩周局部軟組織注射糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，建議降低注射藥物濃度及減少注射次數(shù)；吳鵬飛等[11]研究提示，復(fù)方倍他米松的臨床安全性較曲安奈德高；李明超等[12]建議激素注射次數(shù)最好不超過3次，以避免激素對局部微血管等可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。Forsythe等[13]肩關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素與肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)研究中發(fā)現(xiàn)，注射間隔時(shí)間1個(gè)月內(nèi)會(huì)顯著增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，＞1個(gè)月行肩袖修復(fù)手術(shù)，手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。

3.3 物理治療 包括功能鍛煉、ESWT、超聲治療、激光、電療等。功能鍛煉在改善肩關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動(dòng)范圍中發(fā)揮重要作用[14]。糖尿病合并肩周炎患者應(yīng)盡早開始主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉，但在疼痛較嚴(yán)重時(shí)不建議進(jìn)行，以免加重組織水腫及炎癥。ESWT最早應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，在治療肌肉骨骼疾病方面仍屬于新興療法。療效取決于ESWT的頻率、電流能度以及持續(xù)治療時(shí)間[15]。另外，一項(xiàng)單盲的隨機(jī)對照研究指出，ESWT在緩解原發(fā)性肩周炎疼痛和功能方面顯著優(yōu)于超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)單次注射20 mg曲安奈德[16]。鑒于ESWT對原發(fā)性肩周炎的療效，Santoboni等[17]對55例糖尿病患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示1個(gè)月內(nèi)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度和功能均有明顯改善，隨后半年時(shí)間內(nèi)癥狀進(jìn)一步改善，表明ESWT對糖尿病合并肩周炎患者的急慢性期均有緩解。目前ESWT應(yīng)用于糖尿病合并肩周炎的研究仍然很少，其臨床療效和安全性有待進(jìn)一步闡明。另外，超聲治療、激光、電療對肩周炎的治療效果仍有爭議[14]。

3.4 中醫(yī)治療 包括針灸、推拿及中藥治療等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中老年人肝腎逐漸虧虛，精氣血化生減弱，筋脈失于濡養(yǎng)，加之外感邪氣入侵、外傷經(jīng)脈瘀阻不暢，發(fā)為“肩痹”。

3.4.1 針灸治療 針灸能疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、松解肌肉、緩解痙攣、解除粘連、改善血液循環(huán)，達(dá)到解痙、抗炎、止痛的效果。針灸可即刻緩解肩周炎疼痛[18]，同時(shí)改善肩部活動(dòng)，相對于藥物及手術(shù)治療，針灸的不良反應(yīng)更小，治療簡便，且對血糖幾乎沒有影響。臨床上肩三針常與不同針刺手法結(jié)合，楊靜等[19]在“肩三針”的基礎(chǔ)上加用條口透承山，補(bǔ)瀉手法采用提插瀉法，其療效優(yōu)于單用“肩三針”治療。王光輝[20]認(rèn)為肩三針針刺療法治療肩周炎的臨床效果與進(jìn)針深度呈正相關(guān)，認(rèn)為較深的進(jìn)針深度能取得更佳的療效。

3.4.2 推拿療法 推拿有行氣活血、調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、理筋整復(fù)的功效。常見的推拿手法包括：點(diǎn)按、滾揉、拿揉、彈撥等。孫宇辰[21]采用推拿聯(lián)合拉伸治療，采用肩關(guān)節(jié)的外展、外旋、內(nèi)收、前屈、后伸等拉伸療法聯(lián)合推拿治療，其緩解肩關(guān)節(jié)功能障礙的效果優(yōu)于單純推拿療法。結(jié)合近年文獻(xiàn)，單純采用推拿療法較少，推拿手法結(jié)合多種治療手段治療肩周炎相比單一使用推拿手法治療有著更好、更全面的療效，如推拿結(jié)合針灸、針刀、物理治療、中藥熏洗藥透、穴位注射、及關(guān)節(jié)注射等[22]。

3.4.3 中藥外敷治療 通過辨證分型用藥治療，以祛風(fēng)散寒、活血化淤、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。沈永勤[23]應(yīng)用六味祛風(fēng)活絡(luò)膏外敷治療106例肩周炎氣滯血瘀證，治療后2、4周肩部視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）、肩關(guān)節(jié)功能Melle評(píng)分、肩部壓痛評(píng)分、肩部肌肉萎縮評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明六味祛風(fēng)活絡(luò)膏外敷治療肩周炎氣滯血淤證，能明顯緩解肩部疼痛，改善肌肉萎縮癥狀，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，安全性較高。齊賀[24]改進(jìn)獨(dú)活寄生湯，創(chuàng)立的通絡(luò)肩痹散外敷聯(lián)合沖擊波治療應(yīng)用于風(fēng)寒濕痹型肩周炎，在緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面優(yōu)于單純沖擊波治療。通絡(luò)肩痹散中重用了細(xì)辛、威靈仙、伸筋草、乳香、沒藥等均對疼痛有明顯的抑制作用的藥物，能夠快速、有效緩解疼痛。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合治療 包括針刀及銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療。銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療將西醫(yī)軟組織外科學(xué)與中醫(yī)針灸相結(jié)合，其特點(diǎn)在于尖而不銳，具有解除局部肌肉痙攣、改善血液循環(huán)、消除無菌性炎癥的作用[25-26]。已有研究證明，銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療可以長期有效改善糖尿病合并肩周炎患者肩關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動(dòng)度，治療后創(chuàng)口愈合良好且血糖穩(wěn)定，患者滿意度及依從性較高[27-28]。針刀將西醫(yī)手術(shù)刀與中醫(yī)針灸結(jié)合，是介于手術(shù)方法與非手術(shù)方法的一種閉合性松解術(shù)，通過切割、剝離，重新構(gòu)建關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)再平衡，以達(dá)到治療的目的。已有研究證明，多組隨機(jī)對照試驗(yàn)中，針刀聯(lián)合中藥、藥物注射、針灸、推拿等治療，其治療效果優(yōu)于對照組[29]。劉小晨等[30]超聲引導(dǎo)針刀選擇性松解肩周炎的臨床研究中，術(shù)后12周超聲組主動(dòng)前屈、外旋、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）顯著優(yōu)于常規(guī)組，且兩組均順利完成治療，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下針刀松解相對于常規(guī)“盲視”下針刀松解，能準(zhǔn)確避開血管、韌帶，直接作用于病灶部位，極大地提高了治療的安全性和有效性[29]。

3.6 液壓擴(kuò)張 液壓擴(kuò)張通常用于肩周炎漸凍晚期或凍結(jié)早期，通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥產(chǎn)生液體壓力，從而打破早期關(guān)節(jié)囊纖維化使關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，改善肩關(guān)節(jié)功能。一般認(rèn)為液壓擴(kuò)張?jiān)谠l(fā)性肩周炎患者滿意率高，可替代手術(shù)治療[31-32]。一項(xiàng)前瞻性研究對163例肩周炎患者進(jìn)行液壓擴(kuò)張，其中包括26例糖尿病患者，研究結(jié)果顯示，液壓擴(kuò)張?jiān)谥委熖悄虿』颊吆头翘悄虿』颊咧g的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療期間未出現(xiàn)血糖相關(guān)并發(fā)癥，故液壓擴(kuò)張可推薦應(yīng)用于糖尿病合并肩周炎患者的治療[33]。

3.7 肩胛上神經(jīng)（suprascapular nerve，SSN）阻滯/脈沖射頻術(shù) 肩關(guān)節(jié)近70%的感覺纖維來自于SSN，所以SSN阻滯或脈沖射頻對于緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能具有臨床意義。Parashar等[34]研究表明，SSN阻滯聯(lián)合康復(fù)治療是一種安全有效的肩周炎治療方式。同時(shí)，與單用康復(fù)或聯(lián)合肩關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射相比，SSN阻滯在減輕肩周炎的疼痛和殘疾方面更好。另外，在Haque等[35]研究中，SSN阻滯組采用0.5%布比卡因10 ml行單次SSN阻滯，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組單次肩部注射曲安奈德40 mg和1 ml 2%利多卡因，隨訪第12周時(shí)發(fā)現(xiàn)，單次SSN阻滯組療效優(yōu)于肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組（P＜0.05）。SSN阻滯增加了患者對疼痛的耐受性以進(jìn)行有效的活動(dòng)，其療效持續(xù)時(shí)間甚至可達(dá)12周。與肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射相比，SSN阻滯沒有醫(yī)源性感染及軟骨萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，多次（9次）SSN阻滯的短期及長期療效均明顯優(yōu)于單次阻滯[36]。在Albana等[37]研究中，SSN阻滯用于肩周炎液壓擴(kuò)張治療，其主要作用是即刻疼痛緩解，以促進(jìn)早期康復(fù)鍛煉。SSN阻滯對盂肱關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張術(shù)后肩部疼痛和功能評(píng)分在隨訪1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在隨訪6個(gè)月時(shí)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SSN阻滯對盂肱關(guān)節(jié)水?dāng)U張術(shù)后肩部疼痛和功能的短期評(píng)估有積極作用，但長期沒有。

SSN脈沖射頻是一項(xiàng)新興技術(shù)，不同于傳統(tǒng)射頻治療，其原理是通過微創(chuàng)介入方式迅速改變神經(jīng)強(qiáng)電場，改變疼痛信號(hào)從而緩解疼痛，不會(huì)對目標(biāo)神經(jīng)及周圍軟組織造成不可逆的損傷，可以彌補(bǔ)單次神經(jīng)阻滯作用時(shí)間短的缺點(diǎn)。兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究指出，SSN脈沖射頻療效優(yōu)于單純物理治療，且兩者聯(lián)合對治療肩周炎具有協(xié)同作用[38-39]。目前SSN脈沖射頻在合并糖尿病患者中尚無高質(zhì)量證據(jù)，且單純SSN脈沖射頻并不具備解除粘連的作用。SSN脈沖射頻聯(lián)合其他治療方式對于糖尿病合并肩周炎的療效值得進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

糖尿病合并肩周炎的保守治療方式多樣，目前尚無統(tǒng)一治療方式。糖尿病合并肩周炎單一方式的保守治療療效有限，因此，應(yīng)以綜合治療為主。功能鍛煉應(yīng)該貫穿治療的始終，在血糖控制穩(wěn)定的情況下，可盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素，以打破或緩解炎癥進(jìn)展，根據(jù)血糖情況盡量減少注射次數(shù)及注射藥物的濃度，防止嚴(yán)重并發(fā)癥。再聯(lián)合體外沖擊波治療或針灸治療、中藥外敷、推拿拉伸，功能受限及疼痛明顯時(shí)可用銀質(zhì)針或針刀松解治療，上述治療后應(yīng)積極康復(fù)鍛煉，如有鍛煉時(shí)肩部疼痛明顯，可行多次SSN阻滯緩解疼痛再輔以上述治療?？筛鶕?jù)情況，在肩周炎漸凍晚期或凍結(jié)早期行液壓擴(kuò)張治療。糖尿病合并肩周炎病情發(fā)展快、癥狀重、恢復(fù)難，行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的預(yù)后較差[40]。因此，筆者認(rèn)為糖尿病合并肩周炎患者應(yīng)盡早進(jìn)行多種方式聯(lián)合的保守治療，中醫(yī)及中西醫(yī)治療對血糖影響較小，應(yīng)根據(jù)患者情況多方位的治療，同時(shí)，患者也要積極的控制血糖，目前施行的糖尿病管理方法多注重腎臟、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥，臨床醫(yī)師也應(yīng)重視糖尿病合并肩周炎的宣教工作[41]。