淚小管炎的診斷和治療進(jìn)展

曹亞娜，秦 偉

(重慶北部寬仁醫(yī)院眼科，重慶 401120)

淚小管炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性淚小管炎是由淚小管局部感染引起，而繼發(fā)性淚小管炎通常由淚道栓塞等治療引起[1]。淚小管炎的臨床表現(xiàn)主要是眼紅、流淚、分泌物增多、眼瞼局部紅腫疼痛，易與多種眼表疾病混淆[2]，常被誤診，進(jìn)而延誤治療，導(dǎo)致淚道阻塞、淚囊炎，甚至角膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[3]。近年來，超聲生物顯微鏡[4]、淚道內(nèi)鏡[5]等新設(shè)備的使用為淚小管炎的早期診斷和精準(zhǔn)治療提供了幫助。

目前，對(duì)于淚小管炎各種治療方法的適應(yīng)證、療效評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。本文就淚小管炎診治的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視。

1 臨床表現(xiàn)

淚小管炎大多單眼發(fā)病，上、下淚小管發(fā)病比例約為1∶2，合并淚道阻塞的發(fā)生率約為31.1%(41例/131例)[1,7-8]，其中中老年女性為高發(fā)人群，可能的原因包括：①女性化妝、做飯接觸油煙，導(dǎo)致局部微生物滋生；②隨著年齡增加，女性的雌激素水平降低，導(dǎo)致淚液分泌減少，眼表防御能力減弱；③女性罹患干眼的概率較高，接受淚道栓塞治療的比例相對(duì)較大[1,8]。

有基礎(chǔ)疾病的患者可能更易發(fā)生淚小管炎，Gogandy等[8]回顧性分析了131例(128例原發(fā)性淚小管炎，3例繼發(fā)性淚小管炎)合并全身基礎(chǔ)疾病的淚小管炎患者情況，其中45%患有糖尿病，26.7%患有高血壓。Alam等[7]對(duì)6例復(fù)發(fā)型淚小管炎患者進(jìn)行分析，其中有4例(66.7%)患有糖尿病。

原發(fā)性淚小管炎的臨床特征有淚點(diǎn)呈魚嘴狀隆起、鄰近淚小管的瞼緣或結(jié)膜面呈淡黃色囊性擴(kuò)張、淚小管區(qū)眼瞼局限性腫脹、擠壓病變淚小管區(qū)可見硫磺樣顆粒狀的分泌物自淚點(diǎn)排出，其他癥狀和體征還包括流淚、結(jié)膜充血、眼瞼局部紅腫疼痛、膿性分泌物溢出等[1-2,7-8]；此外，對(duì)于內(nèi)眥部難愈或復(fù)發(fā)性的瞼板腺囊腫或者膿腫需要提高警惕，應(yīng)考慮是否由隱匿性淚小管炎導(dǎo)致。繼發(fā)性淚小管炎可表現(xiàn)為淚點(diǎn)肉芽腫、血性分泌物等[1,9]。

2 輔助檢查

2.1 微生物培養(yǎng)

淚小管炎屬于感染性疾病，對(duì)淚小管分泌物應(yīng)常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陰性、臨床復(fù)發(fā)或癥狀不典型的患者，還需行真菌等微生物的培養(yǎng)。既往研究認(rèn)為，放線菌是原發(fā)性淚小管炎的主要致病菌，而近年來部分研究提示該病的致病菌譜發(fā)生了變化。Gogandy等[8]回顧性分析了131例原發(fā)性淚小管炎患者的臨床資料，其中105例接受了淚小管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，101例結(jié)果呈陽性(其中兩種及兩種以上致病菌導(dǎo)致的混合感染共73例，單一致病菌感染28例)，鏈球菌、葡萄球菌和放線菌的占比分別為48.2%、42.0%和25.2%；131例患者中45例有淚小管結(jié)石，對(duì)結(jié)石進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均呈陽性，鏈球菌、葡萄球菌和放線菌的占比分別為53.3%、51.1%和44.4%。Xiang等[10]對(duì)24例原發(fā)性淚小管炎患者的淚小管結(jié)石進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中13例結(jié)果呈陽性，鏈球菌、葡萄球菌和放線菌的占比分別為30.8%、23.1%和23.1%。以上研究結(jié)果提示經(jīng)驗(yàn)用藥或不可取，應(yīng)重視抗生素使用前的致病微生物檢測(cè)及藥敏分析，以幫助針對(duì)性用藥，提高淚小管炎的治愈率。

2.2 組織病理學(xué)檢查

在微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性的情況下，對(duì)淚小管結(jié)石等凝固性分泌物或壞死組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查有助于確定致病微生物的種類和病變組織的性質(zhì)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床用藥。

2.3 超聲生物顯微鏡檢查

超聲生物顯微鏡是一種超高頻超聲診斷設(shè)備，二十世紀(jì)九十年代首次應(yīng)用于淚道系統(tǒng)檢查，近年來隨著其成像技術(shù)的發(fā)展，逐漸成為淚小管疾病的主要檢查方法之一。臨床上使用的超聲生物顯微鏡探頭頻率包括50 MHz和80 MHz，其中50 MHz的超聲生物顯微鏡使用最廣泛，其橫向與軸向分辨率約為50 μm，組織穿透深度為4 mm，可較為清晰地顯示淚小管的細(xì)微結(jié)構(gòu)。Tao等[11]對(duì)32例淚小管炎患者行超聲生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，淚小管管腔均明顯擴(kuò)張，其中28例患者的管腔內(nèi)可見點(diǎn)狀中等回聲。Yan等[4]對(duì)2例淚小管炎患者行超聲生物顯微鏡檢查，認(rèn)為斑塊狀強(qiáng)回聲提示淚小管結(jié)石可能，黏膜上皮不均勻增厚和管腔內(nèi)稍高回聲提示炎性分泌物可能，其結(jié)果與淚道內(nèi)鏡直視下檢查一致，肯定了超聲生物顯微鏡檢查結(jié)果的可靠性。但該研究樣本量太小，需要更多研究加以證實(shí)。

2.4 淚道內(nèi)鏡檢查

淚道內(nèi)鏡又稱淚囊內(nèi)鏡，是用于淚道內(nèi)直視檢查或輔助治療的顯微內(nèi)鏡，其可在直視下檢查整個(gè)淚道系統(tǒng)，對(duì)疾病進(jìn)行精細(xì)地形態(tài)學(xué)評(píng)估，并可同時(shí)實(shí)施淚道原路再通等治療。Gao等[5]回顧性分析了241例淚小管炎合并鼻淚管阻塞患者的資料，其中165例進(jìn)行常規(guī)診治，76例進(jìn)行淚道內(nèi)鏡診治，淚道內(nèi)鏡組診斷準(zhǔn)確率為(93.65±3.37)%，顯著高于常規(guī)組的(87.26±2.33)%；治療有效率為92%，顯著高于常規(guī)組的70%；不良反應(yīng)發(fā)生率為12%，顯著低于常規(guī)組的44%。提示在淚道內(nèi)鏡輔助下可提高淚小管炎的診斷準(zhǔn)確率和治療有效率，并有助于避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

在淚小管炎的檢查中，應(yīng)用淚道內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)淚小管黏膜充血、黏膜呈鵝卵石樣改變、黏稠的膿性分泌物、大小形狀不一的黃白色結(jié)石和增生的纖維組織，在繼發(fā)性淚小管炎的檢查中，其還可以定位遷移的淚道栓[12]。但對(duì)于年齡小于1歲、淚道系統(tǒng)有急性化膿性感染、近端淚小管阻塞的患者，淚道內(nèi)鏡檢查并不適用。

3 鑒別診斷

因淚小管炎的臨床表現(xiàn)與多種眼科疾病相似，導(dǎo)致其誤診率較高，故對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷十分必要。當(dāng)患者結(jié)膜反復(fù)充血時(shí)，需注意與慢性結(jié)膜炎進(jìn)行鑒別診斷；當(dāng)患者淚小管區(qū)眼瞼局部紅腫疼痛時(shí)，需重點(diǎn)與瞼板腺囊腫進(jìn)行鑒別診斷；當(dāng)患者有流淚、擠壓淚小管可見膿性分泌物排出等特征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行淚道沖洗和/或淚道內(nèi)鏡檢查，以便與慢性淚囊炎進(jìn)行鑒別診斷[2]。

4 治療

淚小管炎的治療包括保守治療和手術(shù)治療。目前，在治療方法的選擇上尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

4.1 保守治療

原發(fā)性淚小管炎的保守治療主要包括：抗菌藥物的局部使用(滴眼液和淚小管內(nèi)注射)、淚小管沖洗、淚小管擠壓和局部按摩[10,13]。對(duì)于首次接受治療的原發(fā)性淚小管炎患者，應(yīng)首先考慮保守治療[13]。Mohan等[14]對(duì)12例原發(fā)性淚小管炎進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，其中單一細(xì)菌感染5例，包括諾卡菌感染2例、棒狀桿菌2例、放線菌感染1例，多菌感染7例，予以局部抗菌藥物點(diǎn)眼和沖洗淚道的強(qiáng)化治療后，所有患者的癥狀均緩解。該研究中局部抗菌藥物的強(qiáng)化治療效果可觀，避免了淚小管分泌物刮除和淚小管切開治療導(dǎo)致的創(chuàng)傷和瘢痕形成，但該治療方法的有效率尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

若淚小管內(nèi)存在結(jié)石和分泌物，則應(yīng)采用局部按摩或淚小管擠壓等方法將結(jié)石和分泌物從淚點(diǎn)排出，淚小管引流系統(tǒng)通暢后再進(jìn)行局部抗感染治療，以提高治愈率。Jin等[15]前瞻性納入了32例淚小管炎患者，局部麻醉后使用瞼板腺夾從病變淚小管遠(yuǎn)端向淚點(diǎn)方向反復(fù)擠壓，排出淚小管內(nèi)的結(jié)石和分泌物，術(shù)后局部點(diǎn)用0.5%左氧氟沙星眼液(每天4次)并口服左氧氟沙星片(0.5 g，每天1次)4 d，術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者均治愈。

保守治療是一種無創(chuàng)或者微創(chuàng)的治療方法，不破壞淚道泵的生理功能，無術(shù)源性的淚道瘢痕、狹窄、梗阻等形成，但易存在淚小管內(nèi)結(jié)石、分泌物殘留，導(dǎo)致病情遷延、復(fù)發(fā)率過高，從而降低其治療效果。

4.2 手術(shù)治療

對(duì)于病情反復(fù)發(fā)作或者遷延難愈的患者，需積極采取手術(shù)治療。淚小管炎的手術(shù)治療方法包括淚點(diǎn)成形聯(lián)合淚小管分泌物刮除、淚小管切開聯(lián)合淚小管分泌物刮除等[6-7,16]。手術(shù)治療可以采用淚道內(nèi)鏡輔助，通過淚道內(nèi)鏡在直視下評(píng)估淚道內(nèi)病變的位置和性質(zhì)，使手術(shù)操作更精準(zhǔn)徹底、簡(jiǎn)單有效；而淚道內(nèi)鏡輔助環(huán)鉆治療和淚道栓取出的臨床應(yīng)用價(jià)值更高[12]。

4.2.1 淚點(diǎn)成形聯(lián)合淚小管分泌物刮除 淚點(diǎn)成形聯(lián)合淚小管分泌物刮除并輔以局部使用抗菌藥物是原發(fā)性淚小管炎手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。Lee等[17]對(duì)30例淚小管炎患者實(shí)施上述治療方案，結(jié)果顯示，25例患者首次治療后即治愈，3例患者術(shù)后采用局部抗菌藥物治療1個(gè)月后治愈，2例患者行二次手術(shù)后治愈，單次治療治愈率達(dá)83%(25/30)。Kim等[18]的研究采用相同的治療方法，治愈率高達(dá)90%，溢淚率為8.7%。另有研究表明，淚點(diǎn)成形聯(lián)合淚小管分泌物刮除治療淚小管炎的治愈率高，但術(shù)后可能發(fā)生功能性溢淚，其發(fā)生率達(dá)10.3%[19]。近期有研究表明，采用創(chuàng)傷小的淚點(diǎn)擴(kuò)張也能達(dá)到淚小管分泌物刮除的目的。Bothra等[16]的研究中，47眼接受了淚點(diǎn)擴(kuò)張聯(lián)合淚小管分泌物刮除，其中32眼首次治療后溢淚癥狀消失，14眼治療了2次，1眼治療了3次；術(shù)后隨訪6.8個(gè)月，所有患者均未復(fù)發(fā)。

4.2.2 淚小管切開聯(lián)合淚小管分泌物刮除 淚小管切開術(shù)適用于復(fù)發(fā)性、難治性、存在淚小管結(jié)石的淚小管炎，通常采用經(jīng)眼瞼皮膚入路，盡可能保留淚點(diǎn)周圍輪匝肌的完整性，其可在直視下刮除管內(nèi)的全部結(jié)石和分泌物，并可根據(jù)刮除后管道內(nèi)出血、水腫的情況，決定是否行藥物沖洗、開放切口，治愈率較高。Stucki等[20]對(duì)10例淚小管炎患者(14眼)行淚小管切開聯(lián)合淚小管分泌物刮除，術(shù)后隨訪4～27個(gè)月，9例患者治愈，治愈率達(dá)90%；隨訪期間2例患者發(fā)生淚小管狹窄，但是淚河高度正常，未發(fā)生溢淚。Wang等[21]對(duì)47例淚小管炎患者行淚小管切開聯(lián)合淚小管分泌物刮除，術(shù)后隨訪1年，所有患者癥狀消失，無復(fù)發(fā)。Perumal等[22]對(duì)8例保守治療無效的淚小管炎患者行淚小管切開聯(lián)合淚小管分泌物刮除，所有患者癥狀顯著緩解，無淚道狹窄、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。上述研究均證實(shí)淚小管切開術(shù)治愈率高，并發(fā)癥輕，但樣本量均較小，有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。也有部分研究指出，淚小管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可能引起局部瘢痕及纖維化形成、淚泵功能障礙、術(shù)后持續(xù)溢淚等[10,13]。Alam等[7]對(duì)40例經(jīng)局部使用抗菌藥物治療無效的原發(fā)性淚小管炎患者行淚小管切開聯(lián)合淚小管分泌物刮除，術(shù)后隨訪17個(gè)月，治愈率為85%；6例持續(xù)溢淚的患者中出現(xiàn)了3例淚小管纖維化，1例淚小管狹窄，1例淚點(diǎn)狹窄和1例淚點(diǎn)外翻，提示淚小管切開術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床需謹(jǐn)慎選擇。

4.2.3 淚道內(nèi)鏡輔助環(huán)鉆治療 在淚點(diǎn)擴(kuò)張后置入淚道內(nèi)鏡，直視下觀察淚小管內(nèi)病變的位置和性質(zhì)，并針對(duì)性地清除，若病變(結(jié)石、異物)太大或者緊密黏附，可使用微鉆將其粉碎后完全排出，從而避免損傷正常組織，使治療更加精準(zhǔn)。Zheng等[12]對(duì)12例淚小管炎患者行淚道內(nèi)鏡輔助環(huán)鉆治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者癥狀均消失，無復(fù)發(fā)。

4.2.4 淚道栓取出 繼發(fā)性淚小管炎的治療關(guān)鍵是去除淚道栓[1,12]?？上仍跍I道內(nèi)鏡直視下行淚道栓沖洗排出術(shù)，若不成功再改為淚道切開聯(lián)合淚道栓取出術(shù)。對(duì)于懷疑淚小管炎的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問是否曾行淚道栓置入；若盲目對(duì)沒有取出淚道栓的患者進(jìn)行淚道沖洗，可能會(huì)導(dǎo)致栓子移動(dòng)，引起鼻淚管遠(yuǎn)端阻塞，甚至造成永久性淚道阻塞。

5 總結(jié)和展望

淚小管炎是一種少見的高誤診率疾病。近年來，超聲生物顯微鏡和淚道內(nèi)鏡的應(yīng)用為淚小管炎的診療提供了新的方向，淚道內(nèi)鏡輔助環(huán)鉆技術(shù)使得淚小管炎的精準(zhǔn)治療成為了可能。對(duì)于初次確診的原發(fā)性淚小管炎首選保守治療，復(fù)發(fā)性和難治性淚小管炎則可選擇淚道內(nèi)鏡輔助環(huán)鉆技術(shù)進(jìn)行治療。然而，淚小管炎治療方法的選擇尚未形成共識(shí)，還需要多中心、大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。